Um novo fortificante lquido do leite humano e

Um novo fortificante líquido do leite humano e o crescimento linear nos recém-nascidos pré-termos A New Liquid Human Milk Fortifier and Linear Growth in Preterm Infants Fernando Moya, Paula M. Sisk, Kelly R. Walsh and Carol Lynn Berseth Pediatrics 2012 oct; 130; e 928; Leonardo Ferreira, Mônica Fontes Vieira, Leonardo Santos Diener Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br Brasília, 18 de outubro de 2012

O que nós conhecemos sobre este tema: os fortificantes do leite humano disponíveis não provêem uma alta ingesta protéica que é agora recomendada para os recém-nascidos que usam leite humano. Há um desejo de evitar o uso de produtos em pó na nutrição destes bebês

Alimentação com leite humano para recém-nascidos prematuros proporciona benefícios imunológicos e reduz o risco de complicações tais como enterocolite necrotizante e sepse quando comparado com fórmula. No entanto, o leite humano não satisfaz plenamente todo o aporte nutricional necessário para bebês prematuros. Os prematuros alimentados exclusivamente com o leite humano apresentam deficiente crescimento comparado com os que recebem leite humano fortificado ou fórmula para pré-termo, desde que os fortificantes foram introduzidos há mais de 20 anos. A frequente falta de tolerância à nutrição enteral combinado com alto turnover de proteína, resulta em um déficit acumulativo de proteina e energia em muitos pré-termos

Os fortificantes disponíveis podem não atender ao alto requerimento de proteína para estes pré-termos Mais ainda: os fortificantes em pó também não atendem as normas de segurança da Academy of Nutrition and Dietetics e do Centers for Disease Control and Prevention para exclusão de fórmulas em pós da UTI Neonatal e assim, diminuir o risco de Cronobacter spp e outras complicações infecciosas

No entanto, os fortificantes do leite humano em forma de líquido pode diluir e assim diminuir da concentração dos fatores de defesa e os componentes bioativos contidos no leite humano Assim há necessidade de fortificantes líquidos ultraconcentrados para balancear estas duas necessidades

OBJETIVOS DO ESTUDO O objetivo deste estudo foi avaliar o crescimento, a tolerância e a segurança com o uso do fortificante do leite humano com novo fortificante líquido ultraconcentrado para fornecer maior quantidade de proteína do que os fortificantes em pó, atendendo assim, as recomendações, evitando o uso de fórmula em pó na UTI Neonatal e minimizar o impacto potencial de diluir componentes benéficos do leite humano

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Prematuros com peso de nascimento ≤ 1250 g Idade gestacional ≤ 30 seman 3 dias Nutrição enteral ≥ 80 ml/kg (leite materno ou leite de banco não fortificado)

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO -Doença subjacente ou congênita -Malformação que interfira no crescimento ou tolerância ao leite fortificado -Apgar menor que 4 no 5º minuto - Cirurgia de grande porte/ anestesia -Diagnóstico de hemorragia intraventricular graus 3 0 u 4º

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO - Receberam corticóides por 03 dias consecutivos ate 01 dia antes do estudo - Por ventura receberam leite humano fortificado antes do estudo - Intolerantes ao leite humano - Restrição hídrica <120 ml/kg/dia - creatinina sérica >2 mg% 7 dias antes ou durante o período de estudo -Aqueles que receberam probióticos -Necessidade de Fi. O 2>40% via ventilação mecânica ou CPAP no primeiro dia do estudo

-Estudo multicêntrico, triplo cego, randomizado, prospectivo -Os pré-termos com peso ≤ 1250 g recebendo leite humano (LH) cru e/ou de banco de leite foram randomizados para receber (grupo controle) ou leite humano fortificado em pó (LHFP) ou um novo leite humano fortificado líquido (LHFL) por 28 dias -Na tabela 1, o conteúdo nutricional dos dois fortificantes usados, -A cada 100 ml de leite materno foram acrescentados 4 saches de LHFP (grupo controle)e 5 frascos de LHML -Quando o LHFL foi adicionado ao LH, houve provisão de ~20% a mais de proteína em relação ao grupo controle (LHFP). -Digno de nota: o LHFL está na forma de proteína hidrolizada, que é de natureza ácida -Ambos fortificantes foram introduzidos a metade no dia 1 e e total no dia 2 e conforme necessidade, determinada pelo neonatologista (crescimento inadequado), a partir do dia 14, houve aumento de calorias e/ou suplemento adicional.

Tabela 1 -Composição nutricional estimada dos fortificantes usados Nutriente FLHP+ LHPT/100 ml FLHL+ LHPT/100 ml ARA: ácido aracdônico; DHA: ácido ducosahexanóico; LHPT: leite humano para o pré-termo; FLHP: fortificante do leite humano em pó; FLHL: fortificante do leite Humano líquido

OBJETIVOS Objetivo primário do estudo: comparar a taxa de ganho de peso (g/kg/dia) dos pré-termos alimentados com ambos os tipo de fortificantes (em pó e em líquido) no período de 28 dias de intervenção Medidas secundárias: crescimento linear, crescimento da cabeça, índice ponderal, nutrição enteral/parenteral, tolerância alimentar, estado respiratório, oligúria, gases sanguíneos, bioquímica (pré-albumina, uréia, eletrólitos), ocorrência de sepse, enterocolite necrosante e eventos adversos sérios

Tamanho da amostra e Métodos estatísticos Foi determinado que 50 participantes em cada grupo permitiria a detecção de uma diferença de 1, 6 g/kg/dia no peso corporal, assumindo um desvio padrão de 2, 8 g/kg/dia com p=0, 05 usando teste bicaudal e um poder de 80% Análise de covariância foi usada para analisar as taxas de crescimento ponderal, incluindo o peso no dia 1 como uma covariável Análise de variância foi usada para a análise o crescimento do comprimento e perímetro cefálico O teste de Wilcoxon foi usado para comparar as curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier (tempo para alcançar a nutrição enteral plena) dos grupos estudados Análise de variância, Kruskal-Wallis e teste exato de Fisher foram usados quando apropriados para a análise de resultados secundários

RESULTADOS População estudada Um total de 150 recém-nascidos prematuros foram inscritos e randomizado em 14 localidades diferentes entre outubro de 2008 e julho de 2010 (Figura 1) 106 lactentes completaram o estudo de 28 dias (72 dos 146 participantes que receberam fortificante do LH pesavam <1 ooog. A variação de peso do grupo controle e LHFL foi 530 g a 1240 g e 700 a 1250 g, respectivamente. Não houve diferenças estatisticamente significativas quanto às características de peso entre os dois grupos O uso de leite de banco foi semelhante entre os dois grupos (25% no controle e 19% no LHFL-p=0, 42) (Tabela 2)

Figura 1 -Fluxo dos participantes Controles: 55 RN Estudo: 51 RN

Tabela 2 -Características dos pré-termos estudados Sem diferenças entre os grupos

Crescimento Não foram detectadas diferenças nas taxas de ganho de peso entre os grupos No entanto, a média de crescimento da estatura, isto é, crescimento linear foi maior no grupo do LHFL em comparação ao grupo controle (LHFP) Não houve diferença na taxa de crescimento da cabeça entre os dois grupos No entanto, aos 28 dias, houve maior crescimento em peso, perímetro cefálico e estatura no grupo com LHFL O índice ponderal, aos 28 dias, foi semelhante entre os dois grupos (Tabela 3) Sem diferença entre os dois grupos no tempo para se atingir a nutrição enteral plena (≥ 140 ml/kg)-Figura 2 Residuo gástrico, distensão abdominal, regurgitação, emese, suspensão da dietas ≥ 4 h, incidência de sangue nas fezes e oligúria foram semelhante entre os grupos

Tabela 3. Peso corporal, comprimento e perímetro cefálico alcançados para toda a população estudada nos dia 1, 14 e 28

Figura 2. Curvas de Kaplan-Meyer mostrando a percentagem de crianças em cada grupo que alcançou a nutrição enteral plena

Medidas laboratoriais (Tabela 4) Pré-albumina e albumina: maiores níveis no grupo LHFL em relação ao controle (LHFP) no dia 14 (p=0, 007 e 0, 004, respectivamente, assim como a pré-albumina no dia 28 (p=0, 029) -BUN (nitrogen urea blood; uréia= BUN x 2, 14): foi mais alto no grupo do LMFL (p<0, 05) Houve pequenas diferenças no Cloreto, CO 2 e fósforo Sem diferenças no cálcio e fosfatase alcalina Sem diferenças na proporção de RN com resultados laboratoriais significantes nos dia 14 e 28 quanto ao BUN (<5 ou >30 mg%), CO 2 (18 ou >30 m. Eq/l), fósforo (<5 ou >8 mg%) ou fosfatase alcalina (>500 U/l).

Tabela 4. Marcadores do metabolismo protéico, eletrólitos e saúde óssea nos dias 6 (somente BUN), 14 e 28 para toda a população

Gases sanguíneos O p. H foi levemente maior no grupo controle no dia 6, mas não no dia 14 Sem diferenças entre os grupos quanto ao CO 2 no dia 6, com média maior no grupo controle no dia 14 O bicarbonato foi maior no grupo controle no dia 6 e 14 Estas diferenças não refletiram no resultado clínico

Eventos adversos A incidência de sepse confirmada e enterocolite necrosante foi de 12% e 3%, não havendo diferença entre os grupos, incluindo os RN ≤ 1000 g (p=0, 367) Os grupos foram também semelhantes quanto ao número de crianças que apresentaram no mínimo 1 evento adverso (p=1, 000)

DISCUSSÃO O uso do LHFL (leite humano fortificado líquido) mostrou melhor crescimento em relação ao LHFP (leite humano fortificado em pó) A recomendação atual de proteínas para os RN<1000 g é de 4, 0 a 4, 5 g/kg/dia (3, 66 -4, 1 g/100 kcal) (referência 16) Senterre e Rigo recentemente tem mostrado a eficácia em prover maior oferta protéica via nutrição parenteral nas primeiras semanas de vida para estes recém-nascidos (referência 21)

Não há estudos prévios demonstrando a eficácia e a segurança em prover dieta com alta oferta de proteína (~4 g/kg/dia) -o aumento do BUN com maior oferta protéica não teve consequências clínicas adversas (é reconhecido que menores níveis de BUN reflete deificência na ingesta protéica) Não foi demonstrado neste estudo alterações dos marcadores do metabolismo protéico, sugerindo que a aferta adicional de proteina no FLML está sendo eficientemente usado para o crescimento e metabolicamente tolerado De fato, a oferta protéica do FLMP não propicia crescimento tão bem quanto a uma oferta apropriada de proteína (referência 21), como conseguida com o FLHL.

O uso do FLHL, embora é de natureza ácida, não causou alterações no p. H e HCO-3 de forma clinicamente significante Limitação do estudo: desconhecimento do conteúdo real de proteína do leite humano usado no estudo Os autores estimaram a proporção de proteína; energia do LHFL variou de ~3, 2 a 4, 0 g/100 kcal (2, 1 -2, 7 g/100 ml) Os fortificantes em pó disponíveis diluem somente marginalmente fatores de defesa do LH. No entanto, eles não são comercializados de forma estéril

Os produtos líquidos usados para fortificar o LH, incluindo aqueles feitos do LH pasteurizado, podem diluir fatores de defesa do LH em aproximadamente 50% (isto é diluição 1; 1). No entanto, alguns fatores de defesa são desativados no leite humano de banco (referência 31) Embora não tenha sido um resultado primário do presente estudo, o uso de LHFL ultraconcentrado não resultou diferenças significativas nas propriedades de defesa do leite humano, sugerindo que a diluição dos fatores de defesa foi mínima Não obstante, este estudo não teve poder suficiente para detectar diferenças em sérias morbidades, como sepse e enterocolite necrosante

CONCLUSÕES O uso de FLHP ou o novo FLHL ultraconcentrado demonstrou ser seguro e bem tolerado. No entanto, o novo fortificante líquido ultraconcentrado (maior teor protéico) promoveu maior crescimento tanto em comprimento como em peso nos RN pré-termos ≤ 1250 g, com mínimo impacto metabólico e na defesa do hospedeiro, em relação aos fortificantes em pó disponíveis Finalmente: permite evitar o risco do uso de fórmulas em pó na UTI Neonatal

O que estudo adiciona: o novo fortificante do leite humano líquido ultraconcentrado que provê mais proteína do que os fortificantes em pó disponíveis é seguro e promove melhor crescimento nos recém-nascidos alimentados com leite humano em relação ao fortificante em pó.

Referências

Nota: Dr. Paulo R. Margotto A Academia Americana de Pediatria (1985) recomenda que os recémnascidos (RN) pré-termos extremos tenham um crescimento semelhante ao intrauterino( “devem ser tratados como fetos!”). Para evitar o choque metabólico devido ao abrupto corte da alta transferência de aminoácidos (AA) ao feto (nascimento), recomenda-se iniciar já ao nascimento uma oferta agressiva de AA (alguns recomendam 4 g/kg/dia). Devido à intensa proteólise que estes RN apresentam (isto é, intenso catabolismo protéico) e a constatação de que a nutrição parenteral não suprime a proteólise (o que não ocorre com a nutrição enteral|), a possibilidade de ofertar maior teor protéico por via oral, constitui interessante abordagem. O presente estudo de Moya e cl contempla esta possibilidade, com o uso de um fortificante líquido ultraconcentrado, além der não termos que correr o risco de usar fórmulas em pó para pré-termos extremos na UTI Neonatal. No entanto, o estudo não esclarece qual seria o aumento do volume de leite materno fortificado e sua osmolaridade com este novo fortificante líquido (pergunta enviada aos autores). No entanto, não relataram aumento de enterocolite necrosante e sepse com este fortificante líquido, apesar do estudo não ter poder para melhor avaliação deste desfecho. Esta é mais uma evidência de que devemos usar o leite materno para os pré-termos extremos pelas suas inquestionáveis qualidades, mas em algum momento (e por um período), DEVEMOS SIM fortificá-lo e assim, banir de vez fórmulas em pó para os nossos pré-termos.

Consultem também Avaliação da fortificação do leite humano a partir da primeira alimentação: efeitos em lactentes com menos de 31 semanas de idade gestacional Autor(es): Tillman S et al. Apresentação: Alessandra Gelande de Souza, José Noleto Salles Neto , Wendel Antônio, Paulo R. Margotto. Lactentes pré-termos nascidos entre 24 e 29 semanas de gestação não conseguem atingir o peso médio de um feto com a mesma idade pós-concepção (IGpc) e 99% dos lactentes estão abaixo do percentil 10 com 36 semanas de IGpc. A oferta de nutrição precoce adequada para lactentes prétermos pode minimizar o déficit nutricional e aumentar o crescimento e neurodesenvolvimento dessas crianças. A fortificação do leite humano para prematuro é uma prática necessária (Bauer J et al, 2010), uma vez que o leite humano não é adequando para o pré-termo sem a adição de nutrientes. Assim, a fortificação é uma PRÁTICA COMUM!

Dilemas em nutrição enteral (XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Rio de Janeiro, 21 -24/11/2010) Autor(es): Maria Elisabeth Lopes Moreira (RJ), Joseph Neu (EUA), Francisco Eulógio Martinez (SP). Realizado por Paulo R. Margotto Não é ético usar leite humano sem ser fortificado? Elisabeth - Esta é uma fala do Alan Lucas. Hoje, a fortificação do leite humano de banco é quase mandatória. Os RN que recebem leite humano de Banco precisam do fortificante, uma vez que o leite humano do Banco é originário de mães de RN a termo, com proteína, cálcio e fósforo insuficientes. Neu: não chegamos totalmente a este ponto ainda; o leite humano tem muitos benefícios; excelentes neonatologista sugerem que a fortificação do leite humano e deveria ser feito pelos pais para envolvê-los melhor.

Por que os bancos de leite preconizam leites hipercalóricos sem fortificante? Elisabeth: Na verdade os Bancos de Leite não preconizam isto. São algumas pessoas que falam disto. O crematócrito avalia a quantidade de lipídeos e não de proteínas ou quantidade de lactose O que se perde muito nos processamentos e principalmente quando comparamos o leite humano dado por sonda e por infusão contínua é o lipídeo. A principal perda de gordura ocorre na infusão contínua. O que temos que fazer? Não usar a infusão contínua. Sempre usar a gavagem. Agora, proteína, só aumentamos se usarmos o fortificante. Não há outro jeito de aumentar a proteína se não usar o fortificante.

Onde adicionar o fortificante, no lactário ou na UTI? Elisabeth: Vocês estão notando que eu estou usando a palavra fortificante, porque aqui no Brasil algumas pessoas dizem para não usar a palavra fortificante, pois não é politicamente correto. Vou dizer. Para mim, politicamente correto é nutrir adequadamente estes RN. Então, vou continuar usando fortificante mesmo. Sou muito intolerante quanto a esta questão, pois os prematuros extremos tem que receber calorias, proteínas para que eles tenham o melhor ganho de peso, perímetro cefálico e de preferência um crescimento semelhante ao intrauterino. O fortificante deve ser feito no mínimo 6 horas antes, devido ao risco de aumentar a osmolaridade. O ideal é fazer no momento de administrar o leite.

Comparação entre suplementos homólogos do leite humano e um suplemento comercial para recémnascidos de muito baixo peso Autor(es): Débora M. C. Thomaz, Paula O. Serafim, Durval B. Palhares et al. Apresentação: Marcos Filipe L. M. de Castro, Maria Clara de Melo Canedo, Victor Leonardo A. Queiroz, Paulo R. Margotto A adequação da quantidade de nutrientes oferecidos pelo leite de banco de leite e da própria mãe é necessária para proporcionar a quantidade de nutrientes suficientes para o crescimento e desenvolvimento adequados Os fortificantes homólogos (proteína do leite humano) mostraram: Melhores em qualidade do que o aditivo comercial. Bem indicados como aditivos do leite humano dentro do contexto socio-econômico nacional e custo-benefício Melhor qualidade dos aminoácidos ofertados pelo suplemento homólogo Benefícios para o crescimento do perímetro cefálico

Nutrição enteral precoce: fato ou ficção? (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto, SP, 28/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB) Autor(es): Paulo R. Margotto Característica metabólica do pré-termo extremo: intensa proteólise (catabolismo intenso): o dobro comparado em adultos saudáveis. NUTRIÇÃO ENTERAL(NE) E PROTEÓLISE A Nutrição Enteral (NE) é muito mais efetiva que a Nutrição Parenteral (NP) na diminuição do efeito da proteólise e aumenta a incorporação protéica. proteólise foi 40% menor durante a NE plena e o balanço protéico total significante maior Prematuros extremos não alcançam NE plena por um período de semanas sendo proveitoso combinar NP e NE, podendo assim diminuir proteólise e aumentar incorporação protéica

Efeitos do uso de aditivo no leite humano cru da própria mãe em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso Autor(es): Evelyn C. Martins, Vera L. J. Krebs. Apresentação: Eveline de Farias Rodrigues Leite humano exclusivo para o recém-nascido pré-termo: evidências para o seu enriquecimento Autor(es): Paulo R. Margotto O enriquecimento do LH deve ser prescrito pelo médico, seguindo as recomendações específicas.

AINDA na Rede Pública, em Brasília, não se fortifica o leite humano (Complemento Nutricional) para grupos selecionados de Recémnascidos, uma VEZ QUE AS EVIDÊNCIAS SÃO ÓBVIAS!!!!! O leite humano (LH) está indicado para os recém-nascidos (RN) tanto a termo como pré-termo (importância do DHA para a visão e neurodesenvolvimento), sendo que nos pré-termos <1500 g é indiscutível a necessidade de sua fortificação à luz das evidências atuais. Quase 100% dos pré-termos extremos que saem da UTI Neonatal estão com o peso abaixo do percentil 10 (restrição do crescimento). O enriquecimento do leite humano do RN pré-termo com proteína resulta melhor crescimento, principalmente do perímetro cefálico (forte preditor de neurodesenvolvimento) e do comprimento, além de melhor mineralização óssea. O seu uso tem sido demonstrado ser seguro, inclusive usando precocemente na UTI Neonatal, como demonstrado por Tillman e cl. A fortificação com a proteína do próprio leite materno é o ideal. Palhares a Universidade do Mato Grosso do Sul tem patenteado dispositivo que permite a liofilização do leite materno, tornando realidade esta prática no seu Serviço. Forticando o leite humano, vamos permitir que o RN de muito baixo peso continue usufruindo todas as indescritíveis qualidades do LH, principalmente a proteção que confere contra as infecções hospitalares e a qualidade nutricional tão importante na edificação das estruturas funcionais cerebrais (visão, memória, aprendizado, inteligência). Nesta programação biológica, o LH desempenha transcendental papel de tal forma que frisamos as palavras de Forestes Cockburn “apenas uma pequena percentagem de RN humanos deve correr o risco de ingerir fórmulas artificiais". COM A FORTIFICAÇÃO DO LEITE HUMANO vamos evitar o uso de fórmulas para prétermos! O que se observa: na ausência do fortificante, os profissionais estão mesclando leite materno com fórmula especial para pré-termo! E NÃO ACONTECE NADA!!!!! Assim, sugerimos que o fortificante do leite humano (que chamamos de Complemento Nutricional) fique na Farmácia do Hospital e seja liberado mediante preenchimento de formulário específico com justificativa para o seu uso, como é feito para certas medicações (imunoglobulina, antibióticos, etc). A atual Coordenação de Neonatologia da SES/DF (Dra. Martha Vieira) está trabalhando intensamente nesta linha. Não tem absolutamente NADA a ver com os Bancos de Leites! É UMA PRECRIÇÃO MÉDICA! Paulo R. Margotto

MENSAGEM! O USO DO FORTIFICANTE PEMITE-NOS EVITAR O RISCO DO USO DE FÓRMULAS EM PÓ NA UTI NEONATAL! NENHUM RN DEVERIA CORRER ESTE RISCO!

Hoje, dia do Médico: Não há presente melhor! 600 mil visitantes na nossa página! 1 a. Edição 3 a. Edição (correção) 1982 2 a Edição O site www. paulomargotto. com. br (fonte permanente de atualização!) divulga o que os Médicos Residentes, os Residentes de Enfermagem do Hospital Regional da Asa Sul e os Estudantes da 6ª Série da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF tem realizado (Apresentações de casos, Discussões Clínicas, Artigos de Revistas, Monografias e incluindo Artigos e Teses). O foco tem sido fundamentalmente na Área Perinatal. Agradeço a todos os 600 mil visitantes, do Brasil e Exterior pela confiança neste trabalho que visa a divulgação do conhecimento sem nenhum conflito de interesse. Você também pode participar. Venha para cá também! Abração a todos! Paulo R. Margotto, de Brasília, 18/10/2012

OBRIGADO! Ddos Leonardo S. Dierner, Leonardo Ferreira, Mônica F. Vieira e Dr. Paulo R. Margotto ESCS/SES/DF