HERPES ZOSTER Patogeneza Varicelazoster virus kao rezultat primoinfekcije

HERPES ZOSTER Patogeneza • Varicelazoster virus kao rezultat primoinfekcije izaziva varičelu • Djelovanjem imunoloških mehanizama domaćina, virus s okončanjem ovog oboljenja ne biva eliminisan iz organizma • U neuronima senzornih ganglija virus ostaje (često i decenijama) u latentnom stanju • Predispozicija za reaktivaciju stvara slabljenje imunološkog odgovora – starije osobe, oboljeli od malignih i hroničnih oboljenja, teškog fizičkog napora, stresa, HIV infekcije, citostatske ili terapije zračenjem • Duž senzornih nerava virus se prenosi do područja kože ili sluznica i izaziva promjene slične onim u variceli

Klinička slika • U zavisnosti koji su senzorni ganglioni i nervni završeci zahvaćeni raektivacijom VZV, razlikuju se: torakalni, lumbalni, cervikalni, sakralni, oftalmički, mandibularni, maksilarni zoster • Bolest može, posebno kod starijih osoba, da počne prodromalnom fazom • Bolesnik se žali na parestezije ili bolove koji mogu biti u vidu pečenja, stezanja, probada ili čupanja • Rijetko je ispoljen opšti infektivni sindrom

• Najčešće nema prodromalne faze i bolest počinje ospom po koži ili sluznicama koja je praćena bolom tipa probada, pulsiraćeg bola, pečenja ili svraba • Ospa je, slično variceli, u početku makulopapuloznog karaktera, potom promjene u toku 12 do 24 sata dobivaju izgled vezikula • Vezikule se sušenjem upupčavaju, a zatim prelaze u kruste koje se održavaju 7 -10 dana, potom otpadaju ostavljajući na koži privremenu depigmentaciju ili hiperpigmentaciju • Ospa na sluznicama ima kraću evoluciju, jer vezikule u vlažnoj sredini brzo prskaju – na tim mjestima nastaju erozije koje brzo epitelizuju i nestaju

• U nekim slučajevima reaktivacija VZV protiče samo sa bolovima, bez ospe po koži ili sluznicama – bolovi tada predstavljaju veliki diferencijalno - dijagnostički problem i njihovo povezivanje s herpes zosterom zahtjeva da se prethodno isključe druga ozbiljna oboljenja praćena bolom (apendicitis, infarkt miokarda, pleuritis, holelitijaza, plućna tromboembolija, perforacija gastrodudenalnog ulkusa)

• Herpes zoster kod imunodeficijentnih osoba ima posebne karakteristike • Osobe sa poremećajem celularnog imuniteta kao što su one sa malignim oboljenjima, HIV infekcijom ili kortikosteroidnom terapijom razvijaju teže oboljenje • Promjene na koži ili sluznicama su veće, duže traju, a svježe promjene izbijaju u više navrata

• Hronični herpes zoster je naziv za posebnu formu herpes zostera koja se viđa kod imunokompromitovanih bolesnika, najčešće HIV inficiranih • Kožne promjene u ovom obliku zostera podsjećaju na one u sklopu variole ili su hiperkeratotične; odlika ovih promjena je da kontinuirano, tokom više mjeseci, izbijaju nove promjene, a da se one prethodno nastale još nisu povukle

• Herpes zoster trudnica • Ne razlikuje se po težini od zostera nastalog van trudnoće • Nema ni povećanog rizika za plod od kongenitalnih anomalija • Neonatalni herpes zoster ostavlja utisak lakog oboljenja i nije praćen sekvelama

Dijagnoza • Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i toka bolesti, a važan je i podatak o preležanoj variceli • U klinički nejasnim slučajevima pribjegava se dopunskoj dijagnostici: elektronska mikroskopija, izolacija virusa, serološke metode

Terapija • Kod imunokompetentnih mladih osoba koje nemaju jake bolove mirovanje i lokalna njega oboljelog dermatoma prebrisavanjem rastvora hipermangana ili 3% acidi borici i talkiranjem – smanjenje svraba i sprečavanje sekundarne infekcije • Imunodeficijentna stanja, preherpetična i jaka herpetična neuralgija i virusne komplikacije – antivirusni lijekovi, najbolje tokom prva 72 sata od izbijanja ospe • U liječenju jake akutne herpetične neuralgije primjenjuju se neopijatni i opijatni analgetici, eventualno kortikosteroidi

Prevencija • Liofilizirana živa atenuisana vakcina protiv VZV, daje se u jednoj dozi kod osoba starijih od 60 godina radi prevencije herpes zostera • Efeiksanost vakcine u sprečavanju zostera iznosi 51%, s tim da se još ne zna dovoljno o dužini trajanja zaštite • Vakcina je kontraindikovana kod trudnica, osoba mlađih od 60 godina i imunodeficitarnih stanja i oboljenja i nije praćena značajnijim nuspojavama

UJED ZMIJE OTROVNICE • Od oko 3500 vrsta zmija, otrovnica je oko 10% • U našim krajevima sreću se dvije otrovnice iz familije Viperida: poskok (Vipera ammodytes), poznata u narodu kao kamenjarka i riđovka (Vipera berus), poznatija pod imenom šarka

Poskok je naša najotrovnija zmija • Dostiže dužinu do 1 m, mužjak može biti i duži • Prepoznaje se po srcolikoj (trouglastoj) glavi, roščiću na nosu i zdepastom repu • Boja varira od sivkastozelenkaste do smeđkastocrvenkaste • Duž čitavog tijela proteže se crna cik-cak šara • Otrovni zubi dugi su 5 -7 mm, šuplji • Kada poskok ujeda, sklupča se, diže glavu i baca prema žrtvi

• Riđovka, najrasprostranjenija otrovnica u Evropi • Više voli ravnije terene, podnosi vlažnu i hladnu klimu • Duga je oko 75 cm a ženka može biti i duža • Glava je šira i nije tako trouglasta kao kod poskoka • Uz rub gornje čeljusti ima karakterističnu bjeličastu šaru, a na leđima tamnu cika-cak prugu • Boja tijela varira od sive, preko riđe do maslinastozelene i sasvim crne • Manje je otrovna od poskoka

• Klinička slika ozlijeđenog otrovnom zmijom zavisi od: - vrste zmije – poskok je najotrovnija zmija prisutna na ovim područjima - veličine i starosti zmije – veće i starije zmije mogu ubrizgati veće količine otrova - uzrasta i zdravstvenog stanja ujedene osobe – djeca su u većoj opasnosti jer im je u odnosu na tjelesnu težinu ubrizgana srazmjerno veća količina otrova

- mjesta ujeda – najopasniji ujed na mjestima bogatim krvnim sudovima: vrat, glava, trup i vrhovi prstiju; najopasniji je ujed u krvni sud, kada može nastupiti trenutna smrt - broja, trajanja i načina ujeda – prvim ujedom se ubrizga najveća količina otrova; što duže traje ujed, ubrizgava se veća količina otrova; manja količina ubrizga se kosim ujedom jer žrtva zmiju zahvata nedovoljno otvorenim ustima

KLINIČKA SLIKA KOD UJEDA POSKOKA • Lokalni simptomi i znaci • Intenzivan bol • Na mjestu ujeda vide se tragovi uboda dva zuba, u razmaku 6 do 15 mm iz kojih curi krv • Vrlo brzo, oko ubodne rane, javlja se otok, utrnutost i crvenilo

• Nakon nekoliko sati, crvenilo prelazi u lividnu boju sa modrikastim mrljama, bulama i obilnim potkožnim krvarenjima • Ujedeni ekstremitet poprima, zbog otoka, dvostruko ili trostruko uvećanje • U težim slučajevima uvećaju se regionalni limfni čvorovi, a može doći do nekroze i otpadanja dijelova ozlijeđenog ekstremiteta

• Opšti znaci trovanja, domiraju znaci šoka: pad krvnog pritiska, ubrzani rad srca, ubrzano površno disanje • Bolesnik je obliven hladnim znojem, u hipotermiji, uznemiren, blijed i žali se na žeđ, glavobolju, vrtoglavicu, nesvjesticu i često povraća • Kod težih slučajeva mogu se javiti znaci krvarenja – ako se krvarenje desi u CNS-u, posljedice su obično fatalne • Klinički tok je u najvećem broju povoljan u toku nekoliko nedjelja, letalitet je 1 -5%

Liječenje • Prvo treba utvrditi da li je osobu zaista ujela otrovna zmija • Prva pomoć: ujedenu osobu treba odmah postaviti u ležeći položaj, zabranjeno hodanje a naročito trčanje jer se ubrzava širenje toksina sa mjesta ujeda • Ujedeni ekstremitet imobilisati i ako je moguće staviti labavo široku povesku iznad mjesta ujeda – povesku treba popuštati svakih 15 minuta dok se bolesnik ne zbrine u bolnicu • Ukoliko je zmija ubijena, pažljivo, ne dirajući glavu, spakovati je u kesu i ponijeti u zdravstvenu ustanovu radi identifikacije

• Liječenje ozlijeđenog sprovodi se primjenom: - Antiviperinog seruma Antitetanusne zaštite Antibiotika Simptomatske terapije

• U borbi protiv šoka primjenjuju se infuzioni rastvori, svježe smrznuta plazma, transfuzija uz ostalu simptomatsku terapiju • Korisno je sedirati bolesnika (diazepam) • Nakon prijema u bolnicu ozlijeđeni od otrovne zmije mora da bude posmatran i praćen od nadležnog ljekara i sestre radi otkrivanja pogoršanja već postojećih simptoma i znakova

• Važno je: - Na vrijeme prepoznati pojavu nekroze kože; intenzivne bule, koža tamni, počinje da zaudara - Pratiti pojavu krvarenja - Uočiti neurološke ispade: ptozu kapka, otežano gutanje, poremećaje govora i disanja • Ovakve promjene ukazuju na tešku intoksikaciju čiji tok može da bude nepovoljan, pa čak i letalno da se završi

• Ujed šarke daje obično blažu kliničku sliku nego ujed poskoka • U najvećem broju slučajeva nije potrebna primjena seruma • Ujed je bolan, a otok se širi za nekoliko sati • Bolovi postepeno prelaze u svrab koji prestaje za deset dana

• U težim slučajevima mogu da se jave znaci opšte intoksikacije sa povraćanjem i kardiovaskularnim kolapsom • Smrtni ishod je rijedak, a može da nastane ako je pri ugrizu zahvaćen krvni sud pa je otrov ubrizgan direktno u cirkulaciju

VAŽNO JE ZNATI DA ZMIJA NAPADA ČOVJEKA IZ SLIJEDEĆIH RAZLOGA: 1. 2. 3. 4. Iz straha ukoliko se osjeti ugrožena Ukoliko je čovjek nagazi U sezoni parenja Kada imaju mlade

LAJMSKA BOLEST • Lajmska borelioza (LB) je multisistemsko infektivno oboljenje iz prirodnožarišnih zoonoza • Izaziva je Borelia burgdorferi • Iako zapaljenskim procesom mogu biti zahvaćeni svi organi i sistemi, najčešće su zahvaćeni: koža, nervni sistem, zglobovi i srce

Etiologija i epidemiologija • Borelia burgoderferi je Gram negativna bakterija, spiroheta, helikalnog oblika • Može se podijeliti u najmanje 8 vrsta • Sve vrste roda Borelia na kičmenjake se prenose hematofagnim artropodama • Glavni rezervoar su srednji i mali sisari, uključujući i glodare • Na čovjeka spirohete prenose krpelji iz roda Ixodiade • Pored uboda krpelja, teoretski se uzročnik može prenijeti i transfuzijom krvi i krvnih derivata • Infekcija se može prenijeti i transplacentarno

Patogeneza • Ona je posljedica interakcije uzročnika i njegovih antigena sa komponentama imunološkog sistema organizma • Infekcija najčešće nastaje ako je zaraženi krpelj ostao u koži više od 24 sata • Ukoliko je krpelj nestručno odstranjen, unos Borelije u organizam realizuje se i za kraće vrijeme • Vrlo važnu ulogu u infekciji ima saliva krpelja koja sadrži koktel aktivnih farmakoloških supstanci (imunskosupresorne, analgetske, antikoagulantne i jedinjenja koja sprečavaju agregaciju trombocita) • Imunski odgovor varira i zavisi od mjesta i puta infekcije, odnosno inokulacije Borelije

Klinička slika • Simptomi bolesti obično počinju između trećeg i trideset trećeg dana poslije infekcije • Prosječno vrijeme inkubacije je 7 dana • Tok lajmske bolesti može se podijeliti u dvije faze ili tri klinička stadijuma – iz didaktičkih razloga, bolest se opisuje po stadijumima • Stadijumi bolesti se mogu preklapati, većina bolesnika ne prolazi kroz sve stadijume, a serokonverzija može da nastane i kod asimptomatske infekcije

• Početni simptom i znak bolesti najčešće je ospa u vidu eritem migrans (EM) koji se najčešće javlja od trećeg dana do četvrte nedjelje poslije infekcije • Ova faza bolesti se registruje kod 50 -60% bolesnika • Kožne promjene počinju kao makule ili papule, poslije čega se promjena širi centrifugalno i formira okrugla ili elipsoidna eritematozna površina sa povlačenjem eritema u njenom centru ili bez njega • Migrirajući eritem je obično udružen sa opštim infektivnim sindromom različitog intenziteta: zamor, mijalgija, artralgija, glavobolja, zima i groznica sa povišenom temperaturom do 39 ⁰C i ukočen vrat

• Nekoliko nedjelja do nekoliko mjeseci poslije infekcije mogu se ispoljiti simptomi i znaci drugog stadijuma – diseminovane infekcije • U ovoj fazi se javljaju i znaci bolesti karakteristični za različite organe, posebno nervni sistem, srce i zglobove • Neurološki znaci i simptomi: meningoradikuloneuritis, meningitis, kranijalni neuritis, pleksus neuritis, a rijetko encefalitis ili cerebralni vaskulitis • Promjene na srcu najčešće se javljaju u vidu prolaznog AV bloka sa pormećajima ritma, znacima miokarditisa ili perikarditisa • Artralgije i mijalgije su znak zahvaćenosti mišića i zglobova • Najčešće su zahvaćena koljena

• Treći stadijum ili kasna faza LB ispoljava se godinu ili više godina poslije nastanka infekcije • U ovom stadijumu najčešće se javljaju neurološki, zatim, reumatološki i dermatološki simptomi i znaci bolesti • Oko 60% neliječenih bolesnika ima kratkotrajne napade mono ili oligoartritisa – pogođeni su veliki zglobovi, naročito koljeno • Oko 10% svih bolesnika razvija hronični artritis • U ovom stadijumu mogu se ispoljiti plavkastocrevene promjene na koži, najčešće na ekstremitetima • Kasne neurološke manifestacije uključuju hronični progresivni leukoencefalitis ili hronični perzistentni encefalomijelitis ispoljen ataksijom i spastičkim parezama, zatim periferni neuritis i encefalopatija

Dijagnoza • Postavlja se na osnovu kliničke slike, ekspozicije i uboda krpelja u endemskom području kao i serološkoj potvrdi sa pozitivnim Western Blot testom

Terapija • Antibiotsku terapiju ne treba sprovoditi nakon svakog uboda krpelja – pristup treba da je selektivan • Treba učiniti napor da se bolest prepozna u njenom najranijem stadijumu kada je uspjeh liječenja najveći • Terapija ranih oblika sprovodi se oralno, u trajanju 21 -28 dana, najčešće primjenom doksiciklina ili amoksicilina • Terapija poznih oblika ili neuroloških manifestacija je najčešće parenteralna

Uloga medicinske sestre • Najvažniji zadatak medicinskih sestara kod ubodenih od krpelja, kao i oboljelih od lajmske bolesti jeste edukacija pacijenata • Izuzetno je važno objasniti da se krpelj ne smije nestručno da vadi • Na krpelja se ne smije stavljati bilo kakva tečnost, a vađenje krpelja mora biti izvršeno posebnom pincetom sa zakrivljenim vrhom • Važna edukativna funkcija jeste i u upoznavanju stanovništva sa značenjem detaljnog pregleda poslije boravka u prirodi, na mjestima gdje se krpelji mogu naći

TOKSOPLAZMOZA Etiologija • Uzročnik je Toxoplasma gondii, intracelularna protozoa koja pripada porodici Sarcocystidae • U prirodi se nalazi u tri oblika: proliferativna forma koja izaziva akutne infekcije, cistični oblik koji izaziva hronične i perzistentne infekcije i oocista

Epidemiologija • Bolest je raširena svuda u svijetu izuzev polarnih krajeva • Prirodni rezervoar i prvi domaćin je mačka • Rezervoar infekcije mogu biti i druge životinja (miš, kunić, zec, svinja i ptice) • Infekcija se na čovjeka može prenijeti u direktnom kontaktu sa zaraženom životinjom i njihovim sekretima i ekskretima • Toksoplazmoza se može prenijeti i indirektno preko fecesa mačke, zaraženom vodom, hranom – nedovoljno prženo meso ili nekuvano mlijeko, voće i povrće • Infekcija se može prenijeti i transfuzijama krvi i transplatacijom organa

Patogeneza • Ulazna vrata infekcije su sluzokoža ždrijela ili sluzokoža GIT-a • Inkubacija toksoplazmoze je 5 -23 dana • Infekcija se širi limfogeno i hematogeno do limfocita i makrofaga gdje se paraziti razmnožavaju • Poslije 7 do 14 dana od infekcije ćelije prskaju i dolazi do prodora parazite u cirkulaciju (parazitemija) – stimulacija imunološkog sistema domaćina i dolazi do stvaranja antitijela i uništavanja parazita • Jedan dio parazita preživljava i hematogeno dospjeva u različita tkiva i organe u kojima tokom zapaljenskog procesa izaziva oštećenja (mozak, oko, pluća, srce, slezina, krvni sudovi, hematopoezni sistem)

Kliničke manifestacije • Stečena infekcija može biti latentna ili klinički manifestna sa širokom lepezom kliničkog ispoljavanja, od oligosimptomatskih do generalizovanih oblika • Generalizovana toksoplazmoza javlja se skoro isključivo kod imunokompromitovanih osoba • Oligosimptomatske infekcije ispoljavaju se najčešće kao glandularne forme bolesti ili horioretinitis

• Glandularni oblik najčešće se manifestuje cervikalnom i ingvinalnom limfadenopatijom, rjeđe generalizovanim uvećanjem limfnih čvorova • Temperatura može biti povišena i praćena malaksalošću, zamorljivošću i bolovima u mišićima • U hematološkom nalazu registruje se limfocitoza i eozinofilija

Toksoplazmoza u trudnoći • Primarna infekcija trudnice rezultira kongenitalnom toksoplazmozom koja dovodi do oštećenja ploda • Ukoliko se infekcija desi tokom prvog trimestra trudnoće, dolazi do smrti ploda i pobačaja • Infekcija u drugom trimestru izaziva oštećenja mozga ploda i dijete se rađa sa znacima poodmakle bolesti (sljepilo, mikrocefalija, česte konvulzije)

• Infekcija tokom trećeg trimestra dovodi do pojave generalizovane toksoplazmoze i dijete može da se rodi naizgled zdravo (znaci infekcije se počinju razvijati poslije 1 -2 mjeseca) ili sa slikom generalizovane infekcije koja se razvija ubrzo po rođenju • Generalizovana toksoplazmoza se ispoljava encefalomijelitisom, hidrocefalusom, horioretinitisom, hepatitisom i miokarditisom

Toksoplazmoza kod imunokompromitovanih osoba • Kod oboljelih od Hočkinovog limfoma, multiplog mijeloma, leukemije, AIDS-a, poslije transplantacije organa, infekcija T. gondii ispoljava se teškom kliničkom slikom i često se završava letalnim ishodom i pored primjenjene terapije • U kliničkoj slici su ispoljeni: poremećaj opšteg stanja, visoka febrilnost, makulopapulozna ospa, intersticijska pneumonija, miokarditis i encefalitis

Dijagnoza • Dijagnoza toksoplazmoze se postavlja na osnovu kliničke slike i epidemioloških podataka o kontaktu sa životinjama koje su mogući izvor infekcije • Laboratorijska potvrda infekcije zasniva se na izolaciji uzročnika iz bolesničkog materijala (krv, likvor, placenta, biopsijom limfnih žlijezda i kosne srži) i potvrdi infekcije serološkim testovima • Serološka dijagnostika je složena, a lažno pozitivni i lažno negativni rezultati testova zahtjevaju pažljivu procjenu kod izbora testa vremena uzorkovanja seruma u odnosu na početak infekcije, kombinovanje tehnika testiranja i njihovo ponavljanje

Terapija • Asimptomatski oblici stečene toksoplazmoze spadaju u tzv. somoograničavajuće infekcije kod imunokompromitovanih osoba spontano prolaze i nije potrebno liječenje • Liječenje ganglionarnih oblika stečene toksoplazmoze sprovodi se kod bolesnika sa izraženim tegobama i tendencijom njihove progresije – terapija se sprovodi antibioticima u trajanju od 3 nedjelje • Terapija je neophodna u slučajevima težih oblika generalizovane infekcije, infekcije trudnica i fetalne infekcije prema terapijskim protokolima

Prevencija • Prevencija humane toksoplazmoze počiva prije svega na sprovođenju veterinarskih mjera (eliminacija mačaka lutalica) • Termička obrada mesa i mlijeka, higijena namirnica (pranje prije upotrebe), kuhinjskih površina i ruku, važne su mjere prevencije

• Kod imunokompromitovanih osoba pored serološke dijagnostike, treba provoditi mjere rane dijagnostike toksoplazmoze i izbjegavati kontakt sa mačkama • Prije transplantacije neophodna je provjera serološkog statusa davaoca i primaoca organa • U stečenoj toksoplazmozi serološko testiranje svih članova porodice može da ukaže na eventualno zajednički izvor infekcije u porodici i tako omogući preduzimanje adekvatnih mjera u suzbijanju bolesti

SESTRINSKE INTERVENCIJE U LIJEČENJU I NJEZI BOLESNIKA 1. Postupak sa bolesnikom – hospitalizacija trudnica, novorođenčadi i djece oboljelih od toksoplazmoze, bolesnika sa teškim oblikom infekcije i smještaj na odjeljenje – izolacija nije potrebna (nema interhumanog prenosa) 2. Sprovođenje ordinirane terapije – kauzalna terapija antibioticima sprovodi se prema terapijskim protokolima Sprovođenje suportivne terapije kortikosteroidima i simptomatske terapije. Rehidratacija, antipiretici, analgetici, antiedematozna terapija čine dio terapijskog pristupa toksoplazmozi

3. Sestrinske intervencije u dijagnostičkim postupcima - uzorkovanje krvi za hematološke analize - uzorkovanje bolesničkog materijala za izolaciju identifikaciju uzročnika - uzorkovanje seruma za serološke testove - Priprema bolesnika za druge dijagnostičke postupke prema indikacijama (radiološka dijagnostika, EEG, EKG snimanja prema indikacijama, pregled očnog dna, sprovođenje drugih dijagnostičkih procedura prema indikacijama)

4. • 5. • • • Mjere prevencije širenja infekcije u okolinu Primjenjuju se standardne mjere dezinfekcije Zdravstveno vaspitanje Upoznavanje bolesnika i članova porodice sa načinom sticanja infekcije Isticanje značaja pranja ruku sapunom Značaj isticanja značaja termičke obrade mlijeka i mliječnih proizvoda kao i važnost izbjegavanja kontakata sa mačijim izmetom