Infecia herpetic la copil varicela herpes simplex Particulariti

Infecţia herpetică la copil (varicela, herpes simplex). Particularităţi clinicoepidemiologice, diagnostic, tratament. Clinica Boli infecţioase la copii

Virusul Abr. Sub fam Afecţiune Prevalenta % Herpes simplex 1 HHV 1 α Gingivostomatite, herpes labial, keratite, encefalite, herpes neonatal Copii 20 -40 Adulţi 50 -90 Herpes simplex 2 HHV 2 α Herpes genital, meningoencefalite, herpes neonatal 5 -50 Varicela-zoster HHV 3 α Varicela zoster Copii 50 -75 Adulţi >85 Epstein-Barr HHV 4 γ Mononucleoză, carcinoame nazofaringiene 60 -100 Cytomegalovirusul HHV 5 β Infecţii congenitale Imunocompromişi: pneumonii, retinite, hepatite, gastroenterite Copii 10 -30 Adulţi 60 -90 Herpesvirus Human 6, 7 HHV 6 β Infecţii febrile Exantema subitum (roseola) Copii (<2 ani) 100 Adulţi 100 Herpesvirus Human 8 HHV 7, HHV 8 γ Sarcom Kaposi <3 -25

Varicela la copil – boală infecţioasă, extrem de contagioasă determinată de virusul varicelozoster (VVZ) şi caracterizată clinic printr-o erupţie veziculară, care apare în mai multe valuri eruptive.

Etiologia o Virusul varicelozosterian - familia Herpesviridae, ADN, fiind primoinfecţie produce varicela. După varicelă poate urma latenţă virală şi în cazurile de imunitate compromisă are loc reactivarea virusului VZ cu apariţia herpesului zosterian. Virusul VZ poate fi identificat în vezicule, sânge (până în ziua a 7 -a de la apariţia erupţiilor), în lichidul cefalorahidian.

Epidemiologia o o o Sursa de infecţie este omul bolnav de varicelă sau herpes zosterian acut. Perioada de contagiune începe cu ultimele 1 -2 zile de incubaţie şi durează 5 zile de la ultima erupţie proaspătă. Transmiterea infecţiei se face pe cale aeriană prin picături de secreţii nazofarigiene în condiţii de contact apropiat şi la distanţă. Este posibilă transmiterea transplacentară. Receptivitatea este generală. Pot fi afectate toate grupele de vârstă, dar majoritatea persoanelor se îmbolnăvesc în copilărie (maximal la copii în vârstă de 2 - 8 ani). Sugarii născuţi din mame imune posedă imunitate specifică până la vârsta de 5 -6 luni. Indicele receptivităţii este de 90 -95%. Sezonalitatea maladiei - toamna şi iarna. Imunitatea postinfecţioasă este durabilă, pe toată viaţa. Reîmbolnăгvirile de varicelă sunt excepţionale (< 3%)

Indicele morbidităţii prin varicelă în RM (la 100. 000 populaţie)

Morbiditatea prin varicelă în RM(1999 -2006)

Patogenia

Clasificarea varicelei în funcţie de tipul bolii Forme clinice: o Tipice. o Atipice: Ш Rudimentară Ш Gangrenoasă Ш Hemoragică Ш Buloasă Ш Generalizată (viscerală)

Clasificarea varicelei în funcţie de gradul de severitate a bolii Forme clinice: o Uşoare o Medii o Severe

Tablou clinic ● I. Perioada de incubaţie variază între 10 -21 de zile, în medie fiind de 14 -15 zile. ● II. Perioada de debut (preeruptivă) poate lipsi la copilul mic; la copiii mari şi la adulţi durează 1 -8 zile.

Manifestările clinice în varicela tipică Datele clinice în perioada prodromală (preeruptivă) a varicelei Debut acut o Febră 37, 00 -38, 0 C o Rinofaringită, conjunctivită discretă o Adenopatiie uşoară o Rash preeruptiv cu erupţie scarlantiniformă sau rujeoliformă care dispare în 24 ore (30% din cazuri ). o Durata -1 -3 zile Notă: o Simptomele pot fi minore (febră moderată, cefalee, mialgii) la copii şi mai bine exprimate la adulţi.

● ● ● III. Perioada de stare (eruptivă) durează 7 10 zile. Erupţia este precedată de febră (care este concomitentă cu viremia). Primele elemente eruptive apar pe corp, apoi erupţia se extinde şi pe faţă şi membre. Erupţia apare în mai multe pusee (la fiecare 12 zile), fiecare fiind însoţit de ascensiune termică Fenomen „polimorfism fals” – pe aceeaşi zonă de tegument sunt prezente elemente eruptive în diferite stadii de evoluţie

Date clinice in perioada de stare (eruptivă) a varicelei • • • Starea generală alterată. Febră 37, 5 -39, 0 C, (cu caracter neregulat), însoţeşte fiecare puseu eruptiv, rareori depăşeşte 4 -5 zile. Rinofaringită, conjunctivită discretă. Exantem (macule, papule, vezicule). Enantem (macule, vezicule, ulceraţii superficiale) Durează 2 -5 -7 zile.

Evoluţia şi caracterul erupţiilor în varicelă Exantemul: o vezicule, o unicamerale, o rotunde sau ovale, o diametru – 0, 2 -0, 5 cm, o superficiale, o cu conţinut clar, o cu areolă hiperemiată, o nu confluează

o o o Tenul pielii nemodificat Evoluţia erupţiilor: maculă-papulă-veziculă Aceste transformări au loc în mai puţin de 24 ore vezicula se usucă în 2 -4 zile crusta se elimină în 8 -10 zile lăsînd o zonă de pigmentaţie pasageră

Enantemul macule o vezicule o ulceraţii superficiale Localizarea pe mucoasa: o bucală o conjunctivală o anogenitală o laringiană o Pe mucoase veziculele ulcerează rapid sub formă de afte cu conţinut gălbui cu contur roşu o

Criterii de gravitate în varicelă Generale: o Afectarea SNC (semne de intoxicaţie generală, vome repetate, halucinaţii, dereglări de conştienţă, convulsii) o Sindromul de crup – laringotraheită stenozantă Locale: o Numărul elementelor eruptive şi mărimea lor o Caracterul erupţiilor (hemoragice, gangrenose, buloase)

Manifestările clinice în varicela atipică o o o Rudimentară Gangrenoasă Hemoragică Buloasă Generalizată (viscerală)

Forma rudimentară Apare la copii parţial imuni sau care au primit imunoglobulină sau plasmă a 3 -4 -a zi de la contactul cu bolnavul de varicelă o Perioada de incubaţie - 21 -28 zile o Perioada prodromală lipseşte o Temperatura corpului normală o Sindromul respirator lipseşte o Starea generală nealterată Exantemul: ü macule, papule, dar nu fiecare se transformă în vezicule ü neabundent, mărunt o Enantemul lipseşte o Complicaţii absente o Imunitatea postinfecţioasă durabilă, dar pot fi reîmbolnăviri repetate de varicelă (rareori)

Forma hemoragică o Febră 40 -41, 0ºC o Convulsii o Stupoare o Semne de intoxicaţie generală pronunţate o Sindrom hemoragic pronunţat: ШVome repetate, de tip „zaţ de cafea”, epistaxis ШErupţii cutanate abundente: vezicule cu conţinut hemoragic, peteşii, echimoze ШHemoragii în organele interne ШHematurie ШMelenă o SCID o Deces Notă: Apare la copii cu imunosupresie de tip celular (leucemie, limfom, diateză hemoragică, corticoterapie de lungă durată, etc. )

Forma gangrenoasă Debut acut o Febră 40 -41, 0ºC o Vome repetate o Intoxicaţie generală pronunţată, durabilă o Exantemul: ь abundent ь vezicule mari flasce, cruste, cu zonă de necroză ь după detaşarea crustelor rămân ulcere profunde, ce regenerează cu greu o Afectarea organelor viscerale o Deseori complicaţii septice o Deces o

Forma generalizată (viscerală) o o o o Debut acut Febră 40 -41, 0ºC Intoxicaţie generală pronunţată, durabilă Afectarea organelor viscerale Erupţii cutanate abundente Afectări variceloase specifice în organele interne (frecvent necrotice) Evoluţie severă Deces

Forma buloasă o o o Forma buloasă apare în infecţia mixtă: VZV + Streptococcus, sau Stafilococcus aureus În primele zile ale maladiei de rând cu vezicule apar bule mari de 2 -4 cm în diametru, superficiale Unele bule se localizează pe perimetrul veziculelor Elementele buloase, având pereţii subţiri, se sparg uşor, formând eroziuni, cruste cu regenerare lentă Notă: formele generalizată, gangrenoasă şi buloasă sunt rar întâlnite, deobicei apar la copii cu imunodeficienţă pronunţată

Diagnosticul diferenţial al varicelei o o o herpes zoster, infecţia herpetică, variola rujeola, rubeola, scarlatina, exantemul enteroviral mononucleoza infecţioasă, vasculita hemoragică, purpura trombocitopenică, dermatita alergică

Varicela la sugari din mame neimune Perioada prodromală (2 -4 zile): o Se înregistrează frecvent o Semne toxice moderate: galeş, capricios, inapetenţă, vomă repetată (uneori) o Subfebrilitate, posibil afebrilitate o Uneori diaree, scaune lichide, 2 -3 ori/zi fără incluziuni patologice

Perioada eruptivă: o Febră 38, 5 - 40, 0 C o Sindromul toxic pronunţat o Erupţiile apăr în a 2 -5 -a zi de boală, abundente, polimorfe: macule, papule, vezicule, posibil cu caracter hemoragic, pustule o Evoluţia erupţiilor lentă o Perioada eruptiva durează 7– 9 zile o Posibile forme hemoragice, gangrenoase, viscerale o Frecvent evoluează cu complicaţii bacteriene severe şi letalitate sporită Notă: De menţionat, ca în grupa aceasta varicela poate evolua în forme uşoare, rudimentare, la copiii cu imunitate de la mamă, sau care înainte de infectare au primit imunoglobulină sau alte preparate din sânge

Varicela la adolescenţi, adulţi o o o o o Debut acut, brusc Febră 38 -40, 0ºC Sindromul toxic pronunţat (vome repetate, excitaţie psihomotorie, dereglări de somn, cefalee) Exantem abundent, polimorf: macule, papule, vezicule. În majoritatea cazurilor apar pustule precoce şi abundente Evoluţia erupţiilor lentă Enantem mai frecvent Limfoadenopatie Complicaţii frecvente (pneumonia variceloasă, encefalită aparând mai frecvent la adulţi decât la copii) Evoluţie severă Risc letal înalt

Varicela la gravide ь evoluează mai sever; ь pneumonia variceloasă survine preferenţial în trimestrul III de sarcină; ь consecinţe asupra sarcinei (primele 20 săptămîni)– avort spontan, moartea in utero a fătului, naştere prematură; ь consecinţe asupra fătului (sindromul de varicelă congenitală).

Varicela congenitală - suportarea varicelei de către gravidă cu termen de pînă la 16 -20 săptămîni o afectare cutanată: hipoplazie cutanată circumscrisă, metamerică, hipopigmentară, leziuni veziculoase; o afectare oculară: microftalmie, cataractă congenitală, corioretinită, atrofie de nerv optic; o afectare a scheletului: hipoplazie/aplazie de membre, contractura articulaţiilor; o afectare neurologică: encefalite, microcefalie, hidrocefalie, atrofie corticală, ect. o alte afectări: retard de creştere intrauterină, fibroză intestinală, paralizie frenică, hidronefroză.

Varicela neonatală – suportarea varicelei de către gravide în q q săptămîna care precede sau urmează naşterea, fătul infectîndu-se pre-sau post partum: evoluţie severă erupţie cutaneo-mucoasă generalizată deseori cu elemente ulcero-necrotico-hemoragice afectări viscerale, pulmonare şi cerebrale letalitatea pînă la 30%.

Complicaţiile specifice ¢ ¢ ¢ Pneumonie variceloasă primară Laringită (crupul laringian) Pneumonie cu celule gigante Hecht Encefalită, meningoencefalită, cerebelită Alte complicatii neurologice (mielita, poliradiculoneuropatia, neurita optică) sunt rare Rareori mai pot fi: keratita ulceroasă, uveita, necroză corneană, hepatita, pancreatita, orhita, artrita, miocardita etc

Particularităţile cerebelitei cu ataxie acută cerebeloasă în varicelă Ø Afectează copii sub 5 ani şi tineri peste 20 ani Ø Afecţiunea apare la 21 zile după debutul bolii, dar mai frecvent în cursul primei săptămîni de la debutul erupţiei. Se manifestă clinic prin: o febră o vertij o vărsături o ataxie o tulburări de vorbire o tremor şi nistagmus etc. o LCR - pleiocitoză limfocitară, hiperalbuminorahie, ADN VZV (PCR) o Evoluţie favorabilă, spre vindecare, fără sechele în 2 -4 săptămîni

Particularităţile encefalitei (meningoencefalitei) variceloase Apare în primele zile de erupţie, însă mai frecvent în perioda de formare a crustelor (a 7 -10 -a zi din debut) indipendent de dravitatea bolii o Mai frecvent la adulţi decât la copii o Mult mai severă la adulţi

Caracterizată prin: o febră o tulburări de conştienţă o cefalee progresivă o vărsături o convulsii o semne de focar cerebral o majoritatea pacienţilor cu encefalită prezintă şi semne clinice şi paraclinice de meningită seroasă o Durata bolii este de minimum 2 săptămâni o Prognostic rezervat, sechele posibile o Deces în 5 -20% din cazuri

Complicaţiile nespecifice (prin suprainfecţii bacteriene) o o o o o Erizipel Scarlatina extrafaringiană Abcese, flegmon, celulita Streptodermie Pneumonie, bronhopneumonie Septicemie Otită Stomatită, amigdalite Laringită, traheobronşite Conjunctivită purulentă

Tratament nemedicamentos a varicelei o o o Repaos la pat 8 -10 zile (până la cedarea febrei) Igiena cavităţii bucale (spălături cu infuzie de muşeţel, sol. Nitrofural 1: 5000, sol. Hidrocarbonat de sodiu 2%). Igiena ochilor (folosind tampon curat şi apă, sol. Nitrofural 1: 5000) Igiena genitalelor cu sol. Nitrofural 1: 5000 Aport de lichide (apa minerala plata, sucuri, compot, ceaiuri) Regimul alimentar adaptat toleranţei digestive. Alimente semilichide.

Tratament medicamentos o o o o Antipiretice Antivirale (în prezenţa erupţiilor pe mucoasele bucale, genitale, conjunctivale) Imunomodulatoare (persoanelor imunocompromise şi forme severe) Terapia de detoxifiere în forme severe Prelucrarea veziculelor Sulfamide (în prezenta erupţiilor pe conjunctive) Antihistamine Vitamine

Tratamentul antiviral în varicelă Forme severe/complicate: o meningoencefalita o cerebelita cu ataxie acută cerebeloasă o pneumonia o hepatita: Aciclovir: Ø Copil 500 mg/m 2/8 ore, i. v. , 10 zile Ø Adulţi şi adolescenţi 10 mg/kg/8 ore, i. v. , 10 zile Ø Nou-născuţi - 20 mg/kg/8 ore, i. v. , 8 -10 zile

Infecţia cu herpes simplex - este o maladie infecţioasă virală cu manifestări clinice variate în diferite organe şi ţesuturi, este caracterizată prin apariţia erupţiilor veziculoase în grupuri pe piele, mucoase. Are evoluţie latentă – prelungită cu recidive periodice

Variante de evoluţie ale infecţiilor cu virusuri din familia Herpesviridae (Schaker T. , Corey L. 1997) Virus Infecţia primară Reactivarea infecţiei HSV 1 HSV-gingivostomatită HSV-encefaliă (rar) Infecţia cu HSV neonatală Infecţie cu HSV genitală Herpes labial (oral) recidivant Herpes anogenital recidivant HSV-encefalită HSV-esofagită HSV-hepatită HSV 2 Herpes genitalo-rectal Herpes neonatal Meningoencefalită Ischias-radiculită Infecţie subclinică Herpes genital HSV-meningită HSV-encefalită Forma muco-cutanată cronică

Epidemiologie Infecţiile cu HSV tip 1 şi 2 sunt ubicuitare. Sursa de infecţie: o omul bolnav, o purtătorul de virus, Perioada de contagiozitate 11 -18 zile o Căile de transmitere: o aerogenă, o contact direct, habitual, genital, orogenital, o transplacentară, o transfuzională, o prin autoinoculare (mai frecvent la copii, prin intermediul degetelor sau obiectelor contaminate. Receptivitate universală.

Patogenia Poarta de intrare: mucoasă buco-faringeană sau genitală, ● Virusemie ● Migrare către ganglionii nervoşi senzitivi ● Latenţa virală - stoparea ciclului de replicare virală, cu persistenţa în stare latentă a HSV în ganglionii nervoşi senzitivi, care inervează zonele cutanate, la nivelul cărora a avut loc PIH, ● Reactivarea virusului latent ● Migrare centrifugă pe traseul axonilor senzitivi ● Reactivare clinică ●

Forme clinice Conform etiologiei: Ø IH cu HSV tip 1 Ø IH cu HSV tip 2 Conform evoluţiei clinice: Ø Primoinfecţie herpetică Ø Recurenţă (reactivare) herpetică Ø Infecţie herpetică latentă Conform localizării: Ø Ø Ø Ø IH cu manifestări mucocutanate IH cu manifestări urogenitale IH cu afectarea căilor respiratorii superioare (IRA) IH cu manifestări oftalmice (oftalmoherpes) IH cu manifestări neurologice IH cu afectări viscerale IH generalizată IH neonatală

Tabloul clinic în forma muco-cutanată Perioada de incubaţie - 2 -26 zile (în medie 6 -10 zile) ● ● Perioada de stare Maculă congestionată care este precedată cu câteva ore de senzaţii de usturime, înţepătură, arsuri si prurit. In câteva ore, - veziculă (cavitate intraepidermică), bază eritematoasă, de forma emisferică, perlată, cu un conţinut lichid iniţial clar, care repede devine tulbure. Veziculele sunt grupate în buchete, superficiale şi fragile, se decapitează rapid, fiind înlocuite cu cruste. Durerea locală, însoţită de adenopatie regională. Pe mucoase - veziculele se sparg rapid şi lasă o ulceraţie, care se infectează cu alţi microbi

Manifestări generale o o Creşterea temperaturii, frisoane, Dureri in muşchii coloanei vertebrale ce se accentuează la extensia capului. Toate aceste simptome, in caz de evoluţie favorabila, cedează in 3 -5 zile de la debut. Astfel, procesul herpetic tipic durează 7 -14 zile, în evoluţia sa urmând 4 etape: eritem, veziculă, crustă, convalescenţă (de detaşare a crustelor).

Gingivostomatita herpetică o o o o o Vârstă de 1 -4 ani, În perioada de apariţie a dinţilor sau după manipulaţii stomatologice Debutul acut, cu febră 38 -39°C, alterarea stării generale, disfagie, greţuri. Stomatită veziculoasă, ulterior aftoasă. Mucoasa este hiperemiată, edemaţiată, cu multiple vezicule, localizate pe mucoasa, buze, menton şi perioronazal. Veziculele se ulcerează rapid, ulceraţiile se acoperă cu depozit cenuşiu Stomatita aftoasa-dureri intense, hipersalivare, halenă fetidă, tulburări de masticaţie, adenopatie submandibulară şi laterocervicală. stomatită levurică. Însănătoşirea în 8 -15 zile. În unele cazuri leziunile herpetice pot fi răspândite prin autoinoculare pe faţă, gât, torace; la copiii care sug degetul se poate dezvolta panariţiu herpetic.

Herpes simplex

Herpes simplex in a newborn is characterized by clusters of fluid-filled blisters.

Encefalita (meningoencefalita) herpetică Tip de afectare a SNC: o focală (necrotică, mai frecvent în zonele temporo-frontale) o difuză (caracteristică pentru nou-născuţi şi copii de vârstă precoce) cu edem cerebral, edem perivascular şi microhemoragii. Forme: o formă necrotică (tipică) o pseudotumorală o trunculară

Tablou clinic: debut acut faza manifestărilor generale faza manifestărilor de focar (2 -3 săptămâni) strabism, pareză mimică tip central, pareză a limbii, hemipareze centrale, afazii, accese convulsive, tulburări de memorie şi comportament, dereglări de intelect

• • apoi stare comatoasă cu atonie sau rigiditate prin decerebrare. În formele grave exitusul survine la 50% bolnavi, 70 -80% din supravieţuitori rămân cu grave manifestări sechelare sub formă de sindrom convulsiv

Diagnosticul diferenţial al infecţiei herpetice o herpes zoster o varicela o variola o rujeola o rubeola o scarlatina o exantemul enteroviral o mononucleoza infecţioasă o vasculita hemoragică o purpura trombocitopenică o dermatita alergică o borelioza

Folliculitis

Lyme Disease

Urticaria

Zoster Shingles

Zoster Shingles

Herpes simplex

Metoda de diagnostic Sensibilitatea (%) Specificitatea (%) Timpul necesar pentru efectuare 80 -100 7 -10 zile Se recomandă B. Depistarea antigenilor: 70 -75 1. Metoda imunofluorescenă 2. Analiza imunoenzimatică 90 1 -2 ore Se recomandă C. Depistarea genomului viral: PCR 95 100 1 -2 zile Se recomandă D. Microscopia electronică 10 -80 ? E. Teste serologice 95 -99 99 -100 A. Virusologică Utilizarea practică Nu se recomandă 4 -6 ore Se recomandă*

Preparatele antiherpetice ● Cei mai utilizaţi compuşi în terapia infecţiilor produse de herpesvirusuri sunt: aciclovirul şi analogii săi penciclovirul şi ganciclovirul. ● Valaciclovirul, famciclovirul şi valaganciclovirul sunt pro-medicamente cu acelaşi spectru de activitate ca al compuşilor-părinte dar cu biodisponibilitate orală superioară, ce permite administrarea pe cale orală.

Tratamentul imunomodulator în IH este constituit din: o o Interferoane Preparate noi cu acţiune dublă: antivirală şi de inducere a producerii de interferon endogen (pacovirin, amixin, neovir, cycloferon etc. ) Preparate cu anticorpi specifici antivirali (Cytotect, Pentaglobin, Sandoglobulin etc. ) Vaccinuri ?