ERKNDE HAVA YOLU YNETM Dr Deniz Dedeolu Akdeniz

ERİŞKİNDE HAVA YOLU YÖNETİMİ Dr. Deniz Dedeoğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Plan • HSE amacı • HSE protokolunun basamakları • HSE de kullanılan malzemeler • HSE de kullanılan ilaçların tanıtımı

Amaç Orotrakeal Entubasyon • Açık hava yolunu sağlamak • Oksijenasyon • Ventilasyonu sağlamak • Aspirasyonu engellemek

HIZLI SERİ ENTUBASYON • Endotrakeal entubasyon icin, induksiyon ve nöromuskular bloke edici ilaçın ardaşık olarak uygulanmasına hızlı seri entubasyon (HSE) denir. • HSE yüksek başarı oranına sahiptir ve tek başına sedasyon yapılmasına göre oldukça üstündür.

Risk ve Önlemler • HSE her zaman ilk seçenek değildir. • Kardiyak /respiratuar arrest Near arrest • Paralizi uygulanıldığında hastada entube edilemeyebilir, ventile edilemeyebilir öngörüsü olursa.

HSE- Basamakları 1. 2. 3. 4. 5. Damar yolu, monitorizasyon, pulse, kapnografi Hastanın durumuna göre prosedürü planla. Malzemeleri hazırla Preoksijenize et Altta yatan hastalığa/duruma göre kullanılabilecek premedikasyon ilaçlarını değerlendir.

HSE Potent sedatif ajanla induksiyon yap. 7. Hemen ardından NMB ajanı uygula. 8. Sadece hipoksik ise bag-maske vent. yap. Krikoid bası? ? 9. Kas gevşemesi sağlandıktan sonra entübe et. 10. Yerleşimi kontrol et, tüpü sabitle. 11. Postentubasyon sedasyon ve yönetimi sağla. 6.

HSE • Preparation (-10 min) • Preoxygenation (-5 min) • Pretreatment (-3 min) • Paralysis with induction (0) • Protection with position (+20 sec) • Placement of the tube (+45 sec) • Post intubation management (+60 sec)

Hazırlık • Hasta güvenlik çemberine alınır. • Hastalar zor havayolu ve entübasyonun başarısız olması durumuna karşı değerlendirilir • Tüm ekipman hazır duruma getirilir. • B planı hazırlanır. • Bu işlemler sırasında hasta maske ile oksijen almalıdır.

Hazırlık • Havayolu değerlendirmesi Havayolu yabancı cisim açısından değerlendirilir Takma diş, apereyler çıkarılır Varsa sekresyon temizlenir • Mallampati sınıflaması • Tiromental mesafe

Hazırlık • Mallampati sınıflaması

Hazırlık

Hazırlık(Tüp) • Uygun Endotrakeal Tup (ETT) boyutu seçilmeli ve ekstra 0. 5 - 1 mm daha küçük boyu hazır bulundurulmalı. • ETT kafı hava kaçağı açısından kontrol edilmeli (10 ml’lik enjektör) • Erkek hastalar : 8 -8. 5 mm çap • Bayan hastalar : 7. 5 -8 mm çap

Hazırlık (laringoskop) Macintosh blade

Hazırlık (laringoskop) Miller blade

Hazırlık (laringoskop) Macintosh (3 -4) • Az travmatik • Hava yolu refleksini daha az uyarabilir. (larinkse dokunmuyor) • Daha geniş görüş açısı. • Obez hastada Miller (2 -3) • Mekanik olarak yerleştirmesi kolay (uzun kesici dişleri yoksa)

Preoksijenasyon • Entübasyon yapılması düşünülmeye başlandıktan sonra en kısa sürede preoksijenasyon yapılmalıdır. (hipoksi olmasa dahi) • Alveolde azotun oksijenle yer değiştirmesini sağlar, böylece potansiyel oksijen rezervuari oluşturulmuş olur.

Preoksijenasyon • %100 oksijen 15 L /min 3 dk boyunca non-rebreather mask ile sağlanır. • Nazal kanül yeterli değildir. • Non-rebreather mask; %65 -75 oksijen • Bag mask ventilator %90 -97 oksijen

Premedikasyon Ajanları • Teorik olarak laringoskop ve entubasyona sekonder oluşan fizyolojik yan etkileri azaltmak için kullanılır. Refleks sempatik yanıt(Nb, TA) ICP’ı artmış, myokardial iskemi ya da aort diseksiyonu olan hastalarda zararlı olabilir. Çocuklarda bradikardi

Premedikasyon Ajanları • Laringeal stimulasyon (laringospazm, öksürük, bronkospazm) • Premedikasyon ajanları kullanılacaksa HSE başlamadan 3 -5 dk önce yapılmalı.

Premedikasyon Ajanları LİDOKAİN • 1. 5 mg/kg/IV • ICP artmış ve bronkospazmı olan hastalarda • Kanıt? ? • Fizyolojik çalışmalar var.

Premedikasyon Ajanlari FENTANİL • 3 mcg/kg IV • Sempatik yanıtı baskılamada (artmış ICP, aort diseksiyonu, iskemik kalp hastalığı, anevrizma gibi kalp hastalıklarında) • Diğer ilaçlara göre daha az hipotansiyona neden olur ve daha hızlı etkisi başlar. • Respiratuar depresyon ve toraks rijitidesi, 30 60 sn üzerinde uygulandığında minimalize edilir.

Premedikasyon Ajanlari ATROPİN • Rutin olarak önerilmiyor. • Sempatik bradikardide kullanılması öneriliyor. • Yetişkin: 0. 01 mg/kg IV yenilenen dozda süksinilkolin nedenli BK. • Çocuk: 0. 02 mg/kg IV <5 yaş+bradikardisi <10 yaş+suksinilkolin verilen+bradikardi gelişen

Premedikasyon Ajanlari • Non depolarizan noromuskuler bloker ajanların (rokuronyum gibi) kullanılması artık önerilmiyor. ? ? ?

İNDÜKSİYON AJANLARI • Tek bir ilaç yok. • Endikasyon/ kontraendikasyon

İNDÜKSİYON AJANLARI ETOMİDAT • Non barbiturat hipnotik • Minimal histamin salınımı • Stabil hemodinami • Myokardial ve serebral iskemiden korur. • Myoklonus, bulantı, kusma(paralizan kullanılmadıysa/diazem, fentanil)

İNDÜKSİYON AJANLARI ETOMİDAT • 0. 3 mg/kg IV • Etkisi 1 dk altında başlar. • 10 -20 dk sürer. • ICP, IOP düşürür. Kan basıncında belirgin bir değişikliğe neden olmaz.

İNDÜKSİYON AJANLARI ETOMİDAT • Analjezik değil. • Entubasyonun neden olduğu sempatik cevabı baskılamaz. • Kortizon inhibisyonu yapar. Ancak HSE için tek doz etomidat kullanımının septik şokta dahi sonucu etkilediğini gösteren kanıt yok.

İNDÜKSİYON AJANLARI PROPOFOL • Lipofilik • 0. 5 - 1. 5 mg/kg IV • Hızlı etkili, 20 -40 sn (etomidattan da) • Etki süresi daha az, 8 -15 dk (etomidata göre) • Antikonvulzan, antiemetik • Analjezik öz. yok.

İNDÜKSİYON AJANLARI PROPOFOL • Histamin deşarjına neden olmaz. • Myokardial supresyon • Vazodilatasyon Hipotansiyon • ICPyi düşürebilir. • Solunumu baskılar. • Trismus ve distoni nadir yan etkilerinden.

İNDÜKSİYON AJANLARI KETAMİN • 1 -2 mg/kg IV • Etkisi 1 dk başlar, 10 -20 dk sürer. • Analjezik, dissosiatif amnezi • Solunumu deprese etmemesi • Düz kas gevşemesi ile bronkodilatasyon yapması nedeniyle ideal bir ajan/sekresyonları arttırır. • Katekolamin deşarjı nedenli Nb ve TA artması

İNDÜKSİYON AJANLARI KETAMİN • Sedate ve ventile olan hastalarda ICPyi arttırmıyor gibi görünüyor. Hatta bazı çalışmalar serebro protektif etkileri olabileceğinden bahsediyor. • Kafa travmalı ve hipotansif hastalarda ketamin düşünülmeli. • Yaşlı hastada ya da olası kardiak iskemili hastada tercih edilmemeli. (katekolamin)

İNDÜKSİYON AJANLARI • Diğer Sedatif Ajanlar BARBİTURAT • Tiopental • Metoheksital • Serebral oksijen kullanımını • Serebral kan akımını azaltır. NÖROPROTEKTİF.

İNDÜKSİYON AJANLARI BARBİTURAT • Sıklıkla hipotansiyon yapar. (myo. depr. -VD) (etomidat, propofol ile değiştirilir) • Multipl travma, hipotansiyon, sol vent. disfonksiyonu, astma, porfiriada kullanma. • Laringospazm ve trismus(hızlı verilirse) • Status epileptikus olan hastada endike olabilir

PARALİTİK AJANLAR • Depolarizan nöromuskuler bloker • Non-depolarizan(ND) nöromuskuler bloker

PARALİTİK AJANLAR DEPOLARİZAN NMB • Kolinerjik reseptore yüksek afinitesi var • Asetilkolinesterazlara dirençli • Geçici fasikülasyon sonrası tam paralizi oluşur. • Antagonize edilemezler • Asetilkolinesteraz inh. kullanılarak etki süresi arttırılabilir. • Süksinilkolin.

PARALİTİK AJANLAR NONDEPOLARİZAN • Reseptor için Ach ile yarışır. • Antikolinesterazlar ile antagonize edilebilir. • Vekuronyum, pankuronyum, rokuronyum.

PARALİTİK AJANLAR • Noromuskuler bloker kullanılan hastada Trakeal entübasyonu Mekanik ventilasyonu IC hipertansiyonu kontol etmeyi kolaylaştırır. Peak basıncını azaltır. (pulm. ödem, ARDS)

PARALİTİK AJANLAR • NMB ne anksiolitik, ne de analjezik etkisi yok. • İndüksiyon ajanı ile presedasyon önerilir. • Hasta farkındalığına neden olmamak için sedasyonu paralizi sonrası ve sırasında sağlanmalı.

PARALİTİK AJANLAR SÜKSİNİLKOLİN • En sık kullanılan NMB. • ND’a göre etkisi daha hızlı başlar, daha kısa devam eder. • Kısa bir fasikulasyon sonrası, 60 sn içinde tam bir gevşeme görülür.

PARALİTİK AJANLAR SÜKSİNİLKOLİN • 1. 5 mg/kg IV • Etkisi hızlı başlar, kısa sürer. (45 -60 sn’de etkisi başlar, 5 -9 dk sürer. ) • IGP, IOP, muhtemelen ICP arttırır. • Malign hipertermi, Bradikardi • Uzamiş apne (myastenia gravis)

PARALİTİK AJANLAR SÜKSİNİLKOLİN • Efektif solunum 8 -12 dak daha devam eder. • Plazma kolinesterazları ile yıkılır. • Mükemmel entubasyon koşulları oluşturabilir ve ND’a tercih edilir. • Başarısız entubasyon sonrası BVM ventilasyon ihtiyaci sadece 10 -12 dak’dır.

PARALİTİK AJANLAR SÜKSİNİLKOLİN • İndüksiyon ajanı süksinil kolin verilmeden hemen önce uygulanmalı. (farkındalık yaratmamak için)

PARALİTİK AJANLAR SÜKSİNİLKOLİN • Kan K değerini 0. 5 m. Eq/L arttırır. • Yanıktan 5 ya da daha fazla gün sonra • Crush yaralanmalarda • Atipik pseudokolinesteraz enzimi • Myastenia gravis • Siroz, karsinoma • Amfetamin, kokain kullanan……………. . ND

PARALİTİK AJANLAR-ND ROKURONYUM • Orta etki süreli • Süksinilkolin KE ise mükemmel opsiyon • Etkisi 1 -3 dk başlar(Sch 45 -60 sn) • Etki süresi 30 -45 dk. • Diğer ND’lara göre daha az yan etkisi var (tasikardi) • 1 mg/kg IV

PARALİTİK AJANLAR-ND VEKURONYUM • Orta etki süreli • Kardiak etkisi yok • Hipersensitivite reak. nadir. • Safra ile atılır. • Histamin desarjı minimal • Sempatik gang. blokajı, venöz dönüşü azaltarak hipotansiyona neden olabilir.

PARALİTİK AJANLAR-ND ATRAKURONYUM • Non enzimatik yolla yıkılır. • KC, Böb. Yetm. olan hastalarda iyi bir seçenek • Yarı ömrü 20 dk. (vekuronyum 65 -75 dk) • Histamin desarjına neden olur.

Prosedür • Hastaya pozisyon verme Koklama pozisyonu Basarısız denemeden sonra ilk basamak pozisyon kontroludur.

Prosedür • Sellick manevrasi- rutin önerilmiyor. • Endotrakeal tüp takılması • Aspirator

• http: //www. accessemergencymedicine. com/video. aspx? fil e=Orotracheal/index

Başarılı entübasyonun yardımcı göstergeleri: • Klinik olarak en güvenilir yöntem tüpün vokal kordlar arasından geçtiğinin görülmesidir. • AC seslerinin eşit olarak dinlenmesi • Mide bölgesinde hava sesi duyulmaması • Tüpün içinin buğulanması • O 2 satürasyonun düşmemesi veya yükselmesi • End – tidal CO 2

Başarılı entübasyonun yardımcı göstergeleri: PA Akc grafisi • Trakeal ya da ozefageal entubasyon ayrimi yapmaz • Tup ucunun nerde sonlandigini gormek icin • Pnomotoraks, bronsial entubasyon gibi komplikasyonlari gormek icin kullanilir.

Entubasyon Sonrası • Hasta mekanik ventilasyona bağlanır • Vitaller + pulse-O 2 kontrol edilir • AC grafisi istenir

Kisa tekrar • Preparation • Preoxygenation (3 -5 dk) (lidokain, fentanil, atropin) • Paralysis with induction(etomidat, propofol, ketamin) • Pretreatment • Protection with position (+20 sn) • Placement of the tube (+45 sn) • Post intubation management (+60 sn)

• Tesekkurler… • Tintinalli 7 th edition.