Zor Havayoluna Hazrlk Prof Dr Diner Yldzda ukurova

Zor Havayoluna Hazırlık Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı

• Zor havayolu hikayesi olan çocuklarda ideali havayolu hikayesi ve muayenesinin yapılmasıdır.

• Her ne kadar bu durumun acil ve kritik hasta pratiğinde uyarlanması zor gözükse de bazı hastalarda belli bazı hikaye bilgilerinin ve fizik muayene bulgularına ulaşma imkanı olabilir.

• Bu durumda eğer mümkün ise hastada zor havayolu hikayesinin varlığını, üst havayollarını, çeneyi ve boyun hareketlerini ilgilendiren patoloji öyküsünü, allerji varlığını, kanama diyatezi varlığını değerlendirme şeklinde olabilir.

• Hastanın fizik muayenesinde BMV ya da oral endotrakeal entübasyonu zorlaştıran belirteçlerin varlığı açısından hasta değerlendirilebilir. • Havayolu gereksinimi olan hastalarda anatomik zorluklar açısından bir kontrol listesi hazırlanması faydalı olacaktır.

Zor Havayolu Beklenen Durumlar • Yumuşak Doku Patolojileri • • • Maksillo-fasiyal malformasyonlar • • • Mandibula hipoplazisi Retroginati/mikroganati Fasiyal asimetriler Mandibular eklem ankylosis Ağız, dil ve diş anamolileri • • • Tümör Abse Skarlar Radyasyon terapisi sonrası Yanıklar Mikrostomi Makrogloss Servikal Boyun patolojileri • • Servikal Boyun hareketlerinde azalma Servikal Boyun da instabilite Havayolu obstruksiyonu Obstruktif uyku apnesi

Zor havayolu ile ilişkili konjenital anomaliler Anatomik lokalizasyon Baş Mandibula Orta yüz Temporomandibuler eklem Sendrom Anomali Hidrosefali Makrosefali Pierre-Robin sekansı Mikrognati ve mandibuler hipoplazi Treacher Collin sendromu Apert sendromu Maksiller hipoplazi Artirogripozis Ankiloz Cocayane sendromu Down sendromu Makroglossi Mukopolisakkoridoz Makroglossi Freeman Sheldon sendromu Mikrostomi Nörofibramatozis Havayolu obs yapan kitle Struge Weber sendromu Havayolu obs yapan kitle Dental Cocayane sendromu Belirgin kesiciler Servikal omurga Klippel-Fiel sendromu Kısıtlı hareket Down sendromu İnstabilite Ağız ve dil

Fizik muayene • Orofaringeal bölge muayenesi • Mandibuler ve submental alan • Baş-çene-boyun mobilitesi • Başın şekli ve büyüklüğü • Yüz anomalileri • Dil büyüklüğü • Üst kesicilerin belirginliği

• Zor havayolu uygulaması yapılacak çocuklarda başarısızlığın en önemli sebebi malzeme eksikliğidir.

Ünitede bulunması gerekenler Tüm hastanelerde • Maskeler • Klasik laringoskop • TT FOB • Tüp kılavuzları Rijid bronkoskop • Forseps Pekütan krikotirotomi kiti • Stile Retrograd intubasyon kiti • LMA • Krikotiroidal ponksiyon iğnesi Üçüncü düzey merkezlerde

Malzemeler: SOAP-ME • Aspirasyon (Suction) • Oksijen (Oxygen) • Hava yolu malzemeleri (Airway equipment) • Farmakolojik ajanlar (Pharmacologic agents) • Monitorizasyon malzemeleri (Monitoring Equipment )

Zor havayolu • Tüm malzemelerin kontrolü • Sedasyon-analjezi-kas gevşetici ilaçlar • Uygun baş boyun pozisyonu • Alternatif havayolu araçları temini

Havayolunun açılması (Havayolunu rahatlatma pozisyonu) < 2 yaş (süt çocuğu) • Oksipal çıkıntı boynun fleksiyonuna neden olur, bu da havayolunu tıkayabilir • Omuzun altına bir havlu konularak hava yolu açıklığı sağlanır

Havayolunun açılması (Havayolunu rahatlatma pozisyonu) > 2 yaş (çocuk) • Boyun fleksiyonu havayolunu tıkayabilir. • Başın altına bir havlu konularak hava yolu açıklığı sağlanır.

Havayolunun açılması (Baş geri-Çene yukarı manevrası) • Tek el ile çene hafifçe kaldırılır, diğer el ile alın geriye doğru itilir

Havayolunun açılması (Çene itme manevrası-Servikal travma şüphesi varsa) • Eller yüzün her iki yanına yerleştirilir ve çene, parmaklar ile çene açısından yukarı doğru itilir • Bu manevra ile çene ve dil ileri doğru kayar ve boyunda harekete neden olmadan havayolu açılır

Nazofaringeal kanül ve kısaltılmış trakeal tüp

Preoksijenizasyon • Maksimum oksijenizasyon, entübasyon sırasında hastanın oksijen rezervinin yeterliliğini sağlar • Hızlı seri entübasyon başlamadan önce hastanın oksijen satürasyonu %100 olmalıdır

Oksijen tedavisi-Yöntem Oksijen bağlantısı Maske

Balon-maske – Yenidoğan • 80 -120 Balon m. L – Süt Çocuğu • 290 -400 m. L – Çocuk • 450 -500 m. L – Erişkin • 800 -1000 m. L Maske Oksijen bağlantısı

Yüz Maskeleri 5 6 4 3 2 1

ZOR VENTİLASYON Ø İKİ KİŞİ TEKNİĞİ Ø İKİ VEYA ÜÇ EL TEKNİĞİ • ÇENEYE DAHA İYİ POZİSYON VERİR • MASKE DAHA İYİ OTURUR • DAHA İYİ TİDAL VOLÜM

Trakeal Entübasyon: Tüp Seçimi cm işaretleri vokal kord işareti ve radyoopak çizgisi bulunmalı Alt uçta yan tarafta da delik tercih edilir (Murphy gözü)

Laringoskoplar Klinik durum Uygulama Örnek Ağzın az açılması Dar ve ince bıçak Miller Yetersiz mandibuler boşluk Mandibuler boşluk içinde dili bastırabilecek geniş bıçak Bizarri-Guffirda Makroglossi Dil görüntüyü Wisconsin engeller, kesit alanı Magill geniş vertikal planda açıklığı az olan bıçaklar Ön yerleşimli larinks Terminal kıvrımı daha belirgin bıçak hyoid kartilaja ulaşılmasını ve vallekulanın itilmesini sağlar Fink Philip

Miller Macintosh

Stile • Kısa, metalik, plastik kaplanmış tek kullanımlık • TT eğriliğinin şeklini alır • Anatomik anomalilerden kaynaklanan zor entubasyon olgularında faydalı olabilir • Faringeal ve havayolu yumuşak dokularında hasara yol açabilir

Işıklı stile • Kör entubasyonda kullanılır • Stilenin sağladığı ışığın dokular içinde transilluminasyonu gözlenerek lokalizasyona karar verilir. • Trakeada parlak ışık doğru işlem

Magil forsepsi • Magill forseps (pediatrik) • Süngü forseps (yenidoğan) • TT ucunun yönlendirilmesinde kullanılırlar • Nazal entubasyonda daha faydalı

Laringeal Maske Havayolu • Hipofarenksin anatomisine uygun ve larinks girişini bir conta gibi kapatan silikon maske ve 30 derece açı ile birleşmiş silikon tüp • Laringoskopi gerektirmez • Ventilasyon veya TT için yol olarak kullanılabilir • Fastrach ve Pro. Seal LMA modelleri üretilmiştir

Laringeal Maske Havayolu Maske boyutu Hasta boyutu Maks balon hacmi TT (ID) 1 Yenidoğan-5 kg 4 3. 5 11/2 5 -10 kg 7 4. 0 2 10 -20 kg 10 4. 5 20 -30 kg 14 5. 0 3 > 30 kg 20 6. 0

Kapnometri-kapnografi (Düşük CO 2) Kolorimetri: Eflatun: Eyvah!!! Sorun var Çocuk 2 kg’dan büyük olmalı Yeterli perfüzyonu olmalı Sarı: Sakin ol!!! İşler yolunda… Açık kahverengi: Acaba En az altı kez solunum yaptırılmalı

Bullard laringoskopu (indirekt rijid laringoskop) • 70 derece lateral illuminasyon nedeni ile larinks çok iyi görüntülenir • Midfasyal hipoplazisi olan hastalarda • Servikal travmalı hastalarda

VİDEO LARİNGOSKOP

Kombitüp • Özefageal-trakeal kombitüp trakea veya özefagusa yerleştirilerek ventilasyonu sağlar

Fiberoptik Bronkoskop İle Entübasyon

Krikotirotomi açılması

Son Söz Hastalar entübe edilemedikleri için değil, entübasyon denemeleri bırakılmadığı için ölürler… Scott, BMJ, 1986

TEŞEKKÜRLER

LMA yerleştirilmesi • Uygun boyutta LMA kullanılmalıdır • Büyük LMA → yerleştirmek zor • Küçük LMA → tam yerleşmez, pozitif basınçlı ventilasyon zor olur