Enfermedad Inflamatoria Intestinal Juan Carlos Martnez de Ua

Enfermedad Inflamatoria Intestinal • • Juan Carlos Martínez de Uña Gabriela Andrea Mendoza Priscila Ponce García Michelle Navarrete Gaspar Israel Salgado Adame Marcela Solano Rendón Andrea Lilián Velázquez Glodias

• Son alteraciones del sistema inmunológico de la mucosa del aparato digestivo que resultan en inflamación crónica del tubo digestivo en diferentes localizaciones. Colitis Ulcerativa Enfermedad de Crohn

• Zona geográfica • Islandia – CU 24. 5/100, 000 • U. S. , U. K. , Noruega y suecia – CU 11/100, 000 – EC 7/100, 000 • Sur de Europa, Sudáfrica y Australia – CU 4/100, 000 – EC 2/100, 000 • Ásia y Sudamérica – CU 0. 5/100, 000 – EC 0. 08/100, 000

• Tasa de Mortalidad – Alta en los primeros años – Larga duración ↑ riesgo Ca Colon • ↑ Origen Judío • ↑ Nivel socioeconómico alto • CU y EC se relacionan con Sx. De Turner y Sx. De Hermansky-Pudlak. – Colitis granulomatosa • Hipogammaglobulinemia • Deficiencia selectica de Ig. A • Angioedema hereditario

Colitis Ulcerativa Enfermedad de Crohn Incidencia (U. S) 11/100, 000 7/100, 000 Edad de inicio 15 a 30, 60 a 80 Relación varón: mujer 1: 1 1. 1 : 1. 8 Tabaquismo Puede prevenirla Puede exacerbarla Anticonceptivos orales No aumenta el riesgo Riesgo relativo de 1. 4 Apendicectomía Protectora Aumenta riesgo Gemelos monocigóticos 20% concordancia 67% concordancia Gemelos dicigóticos 0% concordancia 8% concordancia

Enfermedad Inflamatoria Intestinal Fisiopatología

Teorías fisiopatológicas de EII Factores Genéticos NOD-2 cromosoma 16 modula NF-k. B Factores exógenos Etiología infecciosa, factores psicosociales, estrés Cascada inflamatoria Perpetuación de la RI por activación de Cel-T Disfunción de la barrera mucosa Perdida de la integridad de la barrera mucosa

Factores Genéticos • Los cromosomas 16 (IBD 1), 12 (IBD 2), 6 (IBD 3, la región HLA) y 14. • El cromosoma 16, (sólo a EC) codifica la NOD 2/CARD 15 activa la NF-KB • Responde a Lipopolisacaridos bacterianos cuando muta disminuye la respuesta y la vía de las caspasas se modifica

Factores Exógenos • Algunas bacterias implicadas son: Mycobacterium paratuberculosis, Paramixovirus, Helicobacter, salmonella, shigella y campilobacter. • Disminución colonias de probióticos (Lactobacillus) inhiben inflamación intestinal. • Situaciones graves de la vida cotidiana 1. -Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mc. Graw Hill. México 2006. Pp 1957 -71. 2. - Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009; 361: 2066 -78

• El tabaco disminuye el riesgo de CU pero aumenta al doble el de EC • Apendicetomía entre los pacientes con CU, su exe resis puede alterar el equilibrio entre células T reguladoras y efectoras.

Cascada inflamatoria • Activación de Linfocitos T y diferenciación que codifican infiltración de la lámina propia por neutrofilos, macrófagos, Cel. Dendrítica, LB, T-CD 4 y NK. • TNF-α, IL-1β, INF-γ • Estudios en han demostrado disregulación de CD 4+ en la EII.

• En EC hay una respuesta aumentada tipo TH-1 produciendo IL-12, así como TH 1 produciendo INF-γ y TNF -α. (citotoxicidad) • En CU hay incremento de IL-4 pero aumento en citocinas tipo TH 2. como IL- 5 y 13(humoral)

Disfunción de la barrera mucosa – Anormalidades en las células caliciformes (moco) y de Paneth ( α-adhesinas) – Pérdida de las “uniones estrechas” de las células epiteliales. – Daño epitelial que disminuye la producción de defensinas. – Polimorfismos del gen receptor de EP 4, de mucina MUC 2, MUC 19 que en conjunto dan mala calidad de producción de moco.

Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009; 361: 2066 -78

ANATOMÍA PATOLÓGICA

CU macroscópicas CROHN macroscópicas Extensión: inicio en recto Extensión: boca- ano Presentación: continua Presentación: segmentada Inflamación leve: mucosa eritematosa Inflamación leve: lesiones aftosas o pequeñas ulceras Inflamación grave: mucosa hemorrágica, edematosa, ulcerada Inflamación grave: ulceras lineales- islotes- patrón empedrado Estrechamiento Fibrosis Acortamiento Microscópicas Estenosis Microscópicas Criptas colonicas distorsionadas Ulceras aftoides y abscesos localizados Células plasmáticas y cúmulos linfoideos Cumulo macrófagos – granulomas cumulo linfoideos

DIAGNÓSTICO COLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE CROHN

CU: SIGNOS Y SINTOMAS PÉRDIDA DE DIARREA PESO SANGRADO EVACUACIONES DURANTE EL CON MOCO RECTORRAGIA/ FATIGA HEMATOQUEZIA EF: DOLOR TENESMO ANAL Y REG. COLÓNICA CÓLICOS ANOREXIA TACTO DOLOR AGUDA/CRÓNICA NÁUSEA ABDOMINAL GRAVEDAD : EXTENSIÓN

HALLAZGOS LABORATORIO ↑ PCR y VSG ENDOSCÓPICOS SIGMOIDOSCOPÍA: ANTES DE INICIAR TX. RADIOLÓGICOS RX SIMPLE DE ABDOMEN: ÚTIL EN FASE GRAVE EVALUA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD [ ] Calprotectina fecal: Grado Inflamación en tejidos ↓ ALBÚMINA EN SUERO y HEMOGLOBINA LEUCOCITOSIS COLONOSCOPÍA: NO EN FASE AGUDA EVALÚA EXTENSIÓN Y ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD CAMBIOS HISTOLÓGICOS SE ESTABLECEN DE MANERA LENTA ENEMA BARITDO: PATRON MICROGRANULAR DE MUCOSA ÚLCERAS CON ASPECTO DE “CUENTAS DE COLLAR” AUMENTO Y PÉRDIDA DE PLIEGUES HAUSTRALES

EC: SIGNOS Y SÍNTOMAS -DOLOR CID -DIARREA ILEOCOLITIS -FIEBRE -PÉRDIDA DE PESO -RARA -NÁUSEA ENFERMEDAD -VÓMITO GASTRODUODENAL -ARDOR EPIGÁSTRICO -ESTENOSIS -FÍSTULAS ANALES ENFERMEDAD -INCONTINENCIA PERIANAL -LESION HEMORROIDAL Y ABSESOS PERIRRECTALES -MALABSORCIÓN -ESTEATORREA -DEFICIENCIA YEYUNOILEÍTIS NUTRICIONAL* -OSTEOPOROSIS -FIEBRE -DIARREA COLITIS -DOLOR ABDOMINAL -HEMATOQUEZIA

HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS LABORATORIO ↑ PCR y VSG HIPOALBUMINEMIA, ANEMIA LEUCOCITOSIS COLONOSCOPÍA: EXAMINA Y BIOPSIA DE ÍLEON TERMINAL ENDOSCOPÍA SUP. PERMITE VER EC A NIVEL GÁSTRICO O DUODENAL ACORTAMIENTO RECTAL CON COLITIS, ULCERAS AFTOSAS LESIONES DISCONTINUAS RADIOLÓGICOS ENGROSAMIENTO DE LOS PLIEGUES Y ULCERAS AFTOIDES PATRÓN EN “EMPEDRADO” EN ID GRAVE: ESTENOSIS, FÍSTULAS, MASAS INFLAM. Y ABSESOS DISMINUCIÓN DEL CALIBRE Y DISTENSIBILIDAD INTESTINAL

DIFERENCIAS SI ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD CROHN DE CROHN OCASIONAL RARA NOVEZ OCASIONAL FRECUENTE SI FRECUENTE MASA ABDOMINAL NO FRECUENTE LESIONES PERIANALES ENFERMEDAD COLITIS SEGMENTARIA CONTÍNUA FÍSTULAS NO NO SI NO FRECUENTE NO SI SI OBSTRUCCIÓN DEL I. D. NO SI RARA VEZ NO NO SI SI SI NO SI FRECUENTE RARA NOVEZ RARA VEZ OCASIONAL FRECUENTE CLÍNICAS RADIOGRÁFICAS ENDOSCÓPICAS SANGRE VISIBLE EN HECES SÍNTOMAS GENERALES ANORMALIDADES DEL ACORTAMIENTO RECTAL DOLOR INTESTINO DELGADO OBSTRUCCIÓN COLÓNICA “EMPEDRADO” COLITIS ASIMÉTRICA RPTA. A ANTIBIÓTICOS RECURRENCIA POST QX. POSITIVIDAD GRANULOMAANCA ESTENOSIS DE LA BIOPSIA POSITIVIDAD ASCA COLITIS ULCERATIVA

«Dx. Diferencial» • Una vez efectuado el diagnóstico de EII, la diferenciación entre CU y EC… • Puede resultar difícil o Imposible hasta en 10 al 15% de los casos, que son los que denominan a la colitis Indeterminada

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Bacterianas Salmonella ENFERMEDADES NO INFECCIONES Inflamatorias Shigella Colitis x derivación, Colitis colagenosas Escherichia coli Enteroxigénica Colitis Isquémicas C/Enteritis x radiación Campylobacter Sx Ulcera Rectal Solitaria C. Difficile Colitis Neutropénicas Gonorrea Parasitarias M. Tuberculosis Sx de Behcet M. Avium Enf. Injerto vs Huésped Amebosis Neoplásicas Isosporosis Carcinoma Ileal Uncinarosis Carcinoide Estrongiloidosis CMV Candidiasis Hongos Linfoma Carcinoma Metastásico Trichurosis Viral Apendicitis, Diverticulitis Medicamentos y compuestos Químicos AINE Fosfatos Aspergilosis Oro Histoplasmosis Anticonceptivos Orales Candidiasis Cocaína Aspergilosis Quimioterapia

«Colitis Indeterminada» “Indefinida” Tx es similar al CU y EC Solo un 10% Estudio histológicos de la muestra---*Descartar CROHN* evolución NO esta bien establecida 20% de reservorios ileales de estos pacienetes suelesn fracasar-----(Requieren ILEOSTOMÍA)

«Colitis Atípicas» Colitis Colagenos as Colitis Linfocítica *> Depósitos subepiteliales de colágena *Colitis con > Linfocitos Intraepiteliales *Varones y Mujeres 9: 1 *6 ta-7 ma de la VIDA *Síntoma principal DIARREA ACUOSA Y PERDIDA DE PESO *Tx : Sulfasalacina, Loperamida hasta Bismuto y Glucocorticoides *edad *manifestaciones clínicas *Incidencia = *Hay ausencia de colágeno subepitelial (estudio Histopatológico) *>linfocitos Intraepiteliales *Descartar E. Celiaca (7 -27%) *Tx: = excepto x dieta libre de gluten E. C.

«Colitis por Derivación» Exentos del paso de Heces Proceso Inflamatorio Es reversible Reanastomosis *Zonas Inflamadas con CRIPTITIS Y ABSCESOS Tx: Reanastomosis Qx (enemas de ac. Grasos suelen ser de utilidad, íficl de tolerar) *Hay flujo de moco y sangre x recto *Aspecto Granulomatoso, Friabilidad—úlceras. Px c/ ileostomía o colostomía, hay fístula mucosa o hay muñón rectal de Hartmann

MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS Eritema nodoso Pioderma gangrenoso EC-15% EC-Menor frecuencia CU-10% CU- 1 -12%

MANIFESTACIONES REUMÁTICAS Artritis periférica 15 -20% EII Grandes articulaciones Espondilitis anquilosante Asimétrica Poliarticular 10% EII Migratoria Principalmente EC

MANIFESTACIONES OCULARES 1 -10% EII Conjuntivitis Uveítis anterior Epiescleritis

MANIFESTACIONES HEPATOBILIARES Esteatosis hepática Colangitis esclerosante primaria Colelitiasis

MANIFESTACIONES URINARIAS Obstrucción s o l u lc á C 10 -20% en EC posterior a ileostomía ur Fístu et la er s ale s

TRASTORNOS ÓSEOS Y MINERALES 3 -30% de los casos de EII hay disminución de la masa ósea

Farmacológico Derivados del 5 -ASA Glucocorticoides Antibióticos Ciclosporina Metotrexato Azatioprina y 6 mercaptopurina Infliximab Inhibidores de adherencia leucocitaria

Derivados del 5 -ASA Leve a moderada 6 – 8 g/día Disminuye folatos 5 -ASA sin sulfa 5 -ASA + sulfapiridino Sulfasalacina Dímeros, tabletas dependientes de p. H ü 50 a 70% Menos efectos adversos

Glucocorticoides CU EC Moderadagrave Prednisona 40 -60 mg/día Budesonida 9 mg/día Hidrocortizona 300 mg/día Menos efectos adversos ü 60 a 70%

Antibióticos CU EC Metronidazol 1525 mg max ef Ciprofloxacina 500 mg 2/día En caso de inflamación ileal Rifaximina

AZATIOPRINA Y 6 -MERCAPTOPURINA • Análogos de purinas • En EII dependiente de glucocorticoides • Activo: á. tionosinico Inhibe sintesis de ribonucleotidos Proliferación celular Respuesta inflamatoria • 2 – 2. 5 mg/kg/día o 1 – 1. 5 mg/kg/día

METOTREXATO Inhibe síntesis ADN Leucopenia, fibrosis hepatica 15 mg Reductasa de dehidrofolato Dósis remisión 25 mg

ü 80% CICLOSPORINA Ihnibe IL 2 de Th Disminuye capacidade Tc 2 a 4 mg/kg/día en infusión continua Disminuye IL 3, 4, INFa y TNF Altamente toxica

QUIRURGICO CU EC Casi 50% después de 10 años Dependiendo del sitio IPAA ID. - 80% extirpación de segmento anastomosis primaria Complicación: OI Colon. - 5º% Ileostomía IPAA