Docente Dott ssa Sr Filomena Nuzzo A NNO

Docente: Dott. ssa Sr. Filomena Nuzzo A NNO ACCADEMICO - 2014 -2015

DEFINIZIONE Metodica nutrizionale che prevede la somministrazione, personalizzata per tipo di paziente, di sostanze nutritive direttamente nel tratto gastro-intestinale per mezzo di apposita sonda posizionata al suo interno.

CENNI STORICI Alcuni secoli prima di Cristo lo storico Erodoto riportava nei propri scritti la pratica in uso presso i medici Greci ed Egizi di clisteri di latte e uova per nutrire pazienti che non potevano alimentarsi spontaneamente. I primi seri tentativi di N. E. iniziarono nel 1598 quando Capiwaceus somministrava miscele nutrizionali semiliquide, ottenute dalla mescolanza di cibi di vario genere, nello stomaco dei pazienti per via oro-faringea attraverso sonde semirigide. Nel 1646 Helmont costruì un catetere flessibile da usare per nutrire i pazienti però poi impiegato per la decompressione gastrica. I primi risultati positivi in termini di efficacia terapeutica si ottennero solo dal 1800.

Nel 1851 Reeve usava le sonde flessibili per la nutrizione di pazienti psichiatrici. Dukes nel 1876 nutrì in questo modo i piccoli pazienti affetti da difterite o grave stomatite ricoverati al ”Hospital for Sick Children” di Londra. Nel 1894 il pediatra di New York L Emmett Holt riportò casi di nutrizione a mezzo di sonda di gomma introdotta nello stomaco per via orale con un miscuglio, somministrato con una siringa in trenta secondi, a base di latte e brandy. Nel 1910 Einhorn dotò l’estremità distale di una sonda di gomma di un peso di metallo che permetteva il posizionamento della stessa a livello duodenale. 4

Nel 1918 Andresen nutrì, con una pappa a base di latte, destrosio ed alcool, nell’immediato postoperatorio di gastroenterostomia per stenosi pilorica con sonda introdotta a livello digiunale. Il chirurgo russo Panikov, durante la seconda guerra mondiale nutrì pazienti con pappe a base di latte, burro, uova e zucchero attraverso una sonda introdotta, a mezzo di un trocar inserito attraverso la parete addominale, a livello delle prime anse ileali. Dopo queste tappe salienti, la N. E. fu ben lungi dal decollare tanto che negli anni ‘ 70 fu dominata dalla nutrizione parenterale totale anche per la scarsità di prodotti in commercio che soddisfacessero appieno le necessità nutritive dei pazienti senza effetti collaterali importanti quali diarrea, vomito e meteorismo.

Solo recentemente, con numerosi prodotti dietetici in commercio, moderni sondini e nuove tecniche quali P. E. G. e con pompe peristaltiche sempre più precise e semplici da usare, la N. E. ha finalmente trovato la giusta dimensione. Oggi ci è possibile nutrire con questa importantissima arma terapeutica i pazienti ogni qualvolta possano essere praticate le normali vie digestive. 6

SCOPI E INDICAZIONI Gli scopi di un intervento di N. E. sono variabili da paziente e si possono sintetizzare in: - N. E. COME INTERVENTO FARMACOLOGICO: con lo scopo di contrastare o capovolgere l’indirizzo prevalentemente catabolico dell’organismo. Questa finalità di intervento riguarda pazienti critici in fase acuta di malattia; - N. E. COME INTEGRAZIONE NUTRIZIONALE: per impedire l’insorgenza di uno stato di malnutrizione o per migliorarlo. Essa ha come finalità modificare i parametri nutrizionali quindi ha bisogno di tempi più lunghi per evidenziare i propri benefici.

I pazienti che necessitano di N. E. possono essere suddivisi in quattro gruppi, aventi tutti le rispettive indicazioni: PAZIENTI CHE NON “POSSONO” MANGIARE Pazienti chirurgici: v Chirurgia ORL (K prime vie respiratorie, laringectomie, tracheostomie); v Chirurgia maxillo facciale (K, traumi, malformazioni, etc. ); v Chirurgia toracica (K, ascessi, etc. ); v Chirurgia addominale (tutta la chirurgia maggiore del tratto prossimale del canale alimentare); v Chirurgia urologica (ureterosigmoidostomie);

Pazienti internistici: • Pazienti sottoposti a protesi ventilatoria interna; • Pazienti in coma; • Pazienti affetti da tossinfezione tetanica. - PAZIENTI CHE NON “DEVONO” MANGIARE • Fistole digestive; • Pancreatiti croniche e acute (le diete polimeriche hanno la proprietà di ridurre la stimolazione secretoria o addirittura regolarla); • Immediato decorso post-operatorio negli interventi chirurgici sul tratto digestivo prossimale.

PAZIENTI CHE “NON MANGIANO ABBASTANZA” Ø Stenosi del tratto prossimale del canale alimentare; Ø Anziani debilitati; Ø Cardiopatici gravi; Ø Politraumatizzati; Ø Pazienti oncologici; Ø Pazienti in fase di divezzamento da programma di N. P. T. PAZIENTI CHE “NON VOGLIONO” MANGIARE Ø Anoressia mentale e gravi psicopatie depressive; Ø Esofagiti da reflusso.

VIE DI SOMMINISTRAZIONE Il posizionamento di una sonda nutrizionale avviene principalmente tramite: - INTUBAZIONE NASO GASTRICA Definizione: introduzione di apposito sondino nello stomaco attraverso le prime vie digerenti. E’ senz’altro la via d’accesso all’apparato digerente più usata nella pratica clinica. Essa è semplice da realizzare e poco traumatizzante. Trova indicazione nella N. E. di breve durata (non superiore a quattro/sei settimane) - INTUBAZIONE NASO DUODENO/DIGIUNALE Definizione: introduzione di apposita sonda nel duodeno attraverso la via digerente L’intubazione naso-duodeno-digiunale trova indicazione nelle seguenti patologie: pancreatiti acute, chirurgie delle primissime vie digestive, pazienti in coma con elevato rischio di reflusso gastro esofageo.

Nei pazienti non collaboranti, in stato di incoscienza o con disturbi della deglutizione, l’introduzione della sonda nutrizionale può essere difficoltosa; in tali casi è consigliabile usare una procedura endoscopica o introdurre prima una sonda naso gastrica di grosse dimensioni (tipo Levin 14 -18 Fr. ) che servirà da guida per il posizionamento di una sonda nutrizionale di piccolo calibro (8 Fr. ) Qualsiasi sonda venga introdotta nello stomaco per via nasale o orale richiede una conferma del suo corretto posizionamento. Questo può realizzarsi in due modalità combinate: clinica e radiologica.

Modalità clinica -Insufflando nella sonda o direttamente nella guida, quando prevista, aria con una siringa, la contemporanea auscultazione con fonendoscopio sull’area addominale di proiezione gastrica, rileva classici rumori metallici provocati dal passaggio dell’aria; - Aspirazione mediante siringa dei succhi gastrointestinali. Il piccolo diametro delle sonde nutrizionali fa si che, a volte, l’aspirazione risulti negativa a causa del collabimento delle pareti della sonda determinato dalla pressione negativa. L’uso di siringhe di piccolo calibro evita tale inconveniente.

Modalità radiologica -Se la sonda è radiologica, Rx area addominale senza mezzo di contrasto; - Rx area addominale dopo somministrazione di una piccola quantità di mezzo di contrasto idrosolubile nella sonda che ne evidenzia il decorso e il suo corretto posizionamento gastrico. Il controllo radiologico del corretto posizionamento della sonda è sempre consigliabile nel caso in cui vi siano alterazioni delle condizioni anatomiche come: a - presenza di moncone gastrico (intervento di gastroresezione); b - assenza totale del viscere gastrico (gastrectomia); c - presenza di regione stenotica da superare (stenosi esofagea, stenosi anastomotica);

COMPLICANZE DELLE DUE METODICHE: Durante il posizionamento della sonda: • introduzione accidentale della sonda in trachea, frequente soprattutto in pazienti non collaboranti (coma) e/o che non presentino stimoli riflessogeni quali tosse e dispnea; • passaggio della sonda per via transbronchiale a livello dello spazio pleurico (assai rara). In corso di nutrizione enterale: - estubazione volontaria o meno da parte del paziente; - dislocazione in esofago; - attorcigliamento della sonda all’interno dello stomaco; - decubiti a livello dell’ala del naso; - rinofaringiti; - sinusiti; - erosioni del setto nasale con eventuale ascessualizzazione; - ulcerazioni a livello dell’esofago; - stenosi infiammatoria dell’esofago; - fistola esofago-tracheale (in pazienti intubati); - ematemesi secondaria a rottura di preesistenti varici esofagee; - ulcerazioni gastriche con possibili emorragie e/o perforazioni; - ulcerazioni, emorragie, perforazioni a livello duodenale;

STOMIE: LA P. E. G. (gastrostomia endoscopica percutanea) Definizione: tecnica che prevede il posizionamento, di una sonda che attraverso la parete dell’addome, raggiunge lo stomaco. Indicazioni: a quando si prevede che la N. E. debba essere protratta per un periodo di tempo superiore a trenta giorni; b in caso di trauma a livello del massiccio facciale per prevenire l’insorgenza di rino-sinusiti, con possibile secondaria contaminazione intracranica per contiguità quale complicanza dell’intubazione naso-gastrica; c stenosi e distruzione neoplastica dell’ipolaringe o dell’esofago che controindicano l’uso di queste vie.

Assolute: Controindicazioni: infezioni cutanee addominali o intestinali; turbe della coagulazione; pz. emofilici; varici esofagee; neoplasia gastrica o peritoneale; stenosi pilorica; Relative: pregresso intervento chirurgico sullo stomaco; ulcera gastrica; versamento addominale ascitico; epatomegolia.

Complicanze post posizionamento: infezioni della stomia; emorragie; peritonite; fistolizzazioni. La P. E. G. è una manovra affidata al medico endoscopista esperto. L’infermiere si occupa in seguito della gestione della sonda e medicazione della stomia. Le infezioni della stomia costituiscono la complicanza più frequente della P. E. G. , e possono essere secondarie a contaminazione della sonda durante il posizionamento all’atto del passaggio oro-faringeo.

MATERIALI biologicamente inerte: non provoca reazioni nei tessuti circostanti; resistente: all’azione dei succhi gastrointestinali; chimicamente inerte: non provoca cessione di agenti tossici; idrorepellente: il liquido nutrizionale non aderisce sulle superfici interne; resistente: alla trazione longitudinale e alla pressione endoluminare; morbida e flessibile; di piccole dimensioni: (diametro esterno tra 6 e 10 French);

Attualmente le sonde nutrizionali sono costituite da: silicone poliuretano eritrotano c-flex E’ importante specificare che tutti questi materiali realizzano sonde che hanno la stessa efficacia clinica ma vengono costruite con caratteristiche diverse tra loro in funzione della via d’accesso al tratto gastrointestinale e della sede d’applicazione. Oltre al materiale che le costituisce, le sonde possono diversificarsi fra loro anche in funzione di elementi aggiuntivi quali: filo guida (metallico, nylon) usato per il loro inserimento e la presenza di un canale al suo interno per il controllo del posizionamento della sonda; dimensioni; radiopacità; fori d’uscita; il tipo di collegamento con il sistema infusionale; le tacche di riferimento lungo la sonda; la presenza di un peso alla punta o di lubrificante già incorporato.

CONTENITORI I contenitori delle miscele nutrizionali per N. E. possono essere di vario materiale: plastica: preferibilmente ETIL VINIL-ACETATO (EVA) usate quando: a) i nutrienti sono in forma di polvere e devono essere miscelati con acqua; b) i nutrienti sono disponibili in forma liquida in recipienti di vetro o metallo di piccolo volume; c ) si vogliono ridurre al minimo le manipolazioni lungo la linea infusionale. Le sacche nutrizionali, una volta preparate, possono essere conservate a 4° C. Naturalmente tutte le tecniche di miscelazione dei vari nutrienti devono essere eseguite con tecnica asettica dal personale infermieristico in grado di mantenere la sterilità iniziale del prodotto.

Questo tipo di contenitori fa si che la miscela possa essere infusa in modo da mantenere costante, durante il periodo d’infusione, le caratteristiche fisiche di omogeneità, fluidità, osmolarità e sterilità. Inoltre, la capacità di collabire delle loro pareti, mano che la miscela scende, impedisce il contatto continuo con l’aria esterna creando un sistema chiuso e garantendo quindi la sterilità. 22

Vetro e metallo Essi vengono direttamente usati come tali quando: a i nutrienti sono contenuti già in forma liquida e sterile e idonei ad essere collegati alla linea infusionale; b sono dotati di un volume sufficientemente elevato che permette un ridotto numero di sostituzioni (almeno 500 ml. ); c contengono nutrienti sotto forma di polvere e la preparazione della miscela avviene introducendo acqua direttamente al loro interno. IMPORTANTE: nessun contenitore va usato più di una volta per evitare il rischio di una contaminazione microbica.

POMPE INFUSIONALI Lo scopo delle pompe infusionali è quello di garantire la costanza del flusso durante l’infusione. In questo modo vengono evitati gli inconvenienti legati alla somministrazione per sola gravità quali: a eccessiva velocità di somministrazione conseguenti dolori da distensione addominale, diarrea; b rallentamento della velocità con ridotto introito dei nutrienti e rischio di intasamento della sonda nutrizionale. Caratteristiche: meccanismo peristaltico o volumetrico; batteria ricabile; leggerezza, trasportabilità, silenziosità; sistema d’allarme; appositi set infusionali

Tecniche di somministrazione con pompa Attualmente la tecnica di somministrazione dei nutrienti ritenuta ottimale è quella detta goccia o a basso flusso continuo, somministrata per lunghi periodi di tempo. Con essa si riducono il numero e l’intensità delle contrazioni peristaltiche, si allunga di 2, 5 volte il tempo di transito intestinale, il piloro si mantiene pervio, riducendo il carico osmotico ed il rischio di diarrea, facilitando invece i processi di digestione e assorbimento con minor lavoro intesti Questo tipo di infusione presuppone l’impiego di una linea infusionale composta da: CONTENITORE; SET DI COLLEGAMENTO con la sonda nutrizionale; POMPA INFUSIONALE. Essi garantiscono la costanza del flusso programmato.

Durata infusione Essa è dettata essenzialmente dalle condizioni cliniche del paziente e dalle possibilità anatomiche e funzionali dell’intestino impiegato. E’ preferibile usare: INFUSIONE A BASSA PORTATA PER TUTTO L’ARCO DELLE 24 ORE: • nelle fasi iniziali di N. E. in cui sono necessari bassi flussi orari per un graduale adattamento intestinale; • per evitare un maggior lavoro intestinale o possibili complicanze da eccessivo carico idrico ed osmolare in pz. compromessi come quelli malnutriti, quelli con patologie acute, nelle fasi post-operatorie; • in condizioni di ridotta superficie anatomica del tratto intestinale come nella sindrome da intestino corto, o di ridotta superficie funzionale come nel morbo di Crohn a localizzazione multipla.

INFUSIONE CONCENTRATA IN 8/14 ORE ( nelle 24 ore ) In pazienti condizioni cliniche più stabili e più autonome con intestino adattabile a flussi elevati. N. B. Nei periodi in cui la sonda non viene usata occorre evitare di lasciare al suo interno il liquido nutritivo che potrebbe depositare ed ostruirla. Basta introdurre acqua con una siringa.

MISCELE NUTRIZIONALI Una scelta appropriata delle miscele nutrizionali permette di soddisfare i fabbisogni qualitativi e quantitativi dei singoli pazienti in funzione della loro patologia. Possiamo distinguere: Miscele naturali Richiedono l’integrità di tutti i processi digestivi e di assorbimento, con tratto digestivo normale e funzionale. Sono ottenute dalla diretta miscelazione di alimenti naturali e possono essere artigianali e a preparazione industriale. Diete naturali artigianali Sono preparate con prodotti naturali a volte liofilizzati o omogeneizzati e miscelati tra loro in forma liquida o semiliquida.

Miscele chimicamente definite Esse sono costituite da nutrienti presenti in forma liquida facilmente digeribile ed in rapporti tra loro equilibrati e noti. Miscele specifiche Queste miscele sono provviste di speciali requisiti, per particolari condizioni cliniche: v ENCEFALOPATIA SISTEMICA; v INSUFFICIENZA RENALE; v INSUFFICIENZA RESPIRATORIA. Miscele modulari Esse contengono singoli nutrienti o solo alcuni di essi. Però queste preparazioni possono essere tra loro miscelate. Il loro impiego non ha trovato ampia applicazione in N. E. essendo esse più spesso usate come INTEGRATORI ALIMENTARI

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE Nell’età adulta l’uomo raggiunge e mantiene una stabilità nel peso corporeo poichè esiste un equilibrio naturale tra apporto e consumo di energia avente come fine la stabilizzazione delle riserve organiche. Tra apporto alimentare e processi metabolici è interposto un cosidetto ASSORBENTE FISIOLOGICO DI SHOCK che modula l’interazione tra i fabbisogni e gli apporti. Esso è costituito dall’energia chimica delle riserve cellulari ed è elastico avendo la capacità di espandersi, per immagazzinare il surplus di energia di origine alimentare, o di contrarsi per liberare energia quando l’organismo ne abbia necessità. I processi di deposito sono: POSITIVI se vengono accumulate riserve NEGATIVI se queste sono usate più rapidamente di quanto non vengano rifornite.

Ogni evenienza clinica che alteri questi meccanismi di regolazione ha come conseguenza una serie di gravi alterazioni metaboliche note come REAZIONE ORGANICA AL TRAUMA. Esse conducono ad una pesante negativizzazione del BILANCIO ENERGETICO e AZOTATO. In definitiva, se l’organismo non viene adeguatamente nutrito le ripercussioni negative che ne conseguono sono a carico: DELLE RISERVE ENERGETICHE (tessuto adiposo) e DELLE RISERVE PROTEICHE (tessuto muscolare). E’ quindi essenziale prima di iniziare un programma di nutrizione enterale una valutazione dello stato nutrizionale del paziente per effettuare una eventuale diagnosi di MALNUTRIZIONE ENERGICO-PROTEICA

CARATTERISTICHE CLINICHE DEL PAZIENTE Rappresentano le condizioni più importanti nell’influenzare la decisione terapeutica e le modalità di intervento nutrizionale e sono espressione di più fattori: qdella malattia fondamentale; q della sua gravità; qdell’indirizzo metabolico del momento; qdella sede di lesioni; q dell’agibilità dell’apparato digerente; qdi insufficienze acute o croniche di organi o apparati; q dello stato nutrizionale. Il monitoraggio delle caratteristiche cliniche del soggetto consente di dare una risposta precisa ai seguenti quesiti: vl’entità del fabbisogno nutrizionale; vla capacità del paziente di avvantaggiarsi dei nutrienti; vle vie di somministrazione; v gli scopi dell’intervento nutrizionale.

COMPLICANZE IN CORSO DI TRATTAMENTO DI NUTRIZIONE ENTERALE MECCANICHE Sono tutte direttamente correlate alla sonda nutrizionale e la via d’accesso all’apparato digerente. Mancata progressione della miscela per: • ostruzione della sonda per deposito della miscela al suo interno; • compressione o angolatura del deflussore; • posizionamento scorretto del deflussore nella pompa infusionale; • mancato funzionamento della pompa; • annodamento e attorcigliamento della sonda. Perdita di soluzione nutritiva lungo la via infusionale • nei punti di connessione per rottura accidentale della sacca o del tappo al momento della sua connessione o per rottura della sonda nel punto di raccordo con il deflussore.

GASTROINTESTINALI Sono le più frequenti e hanno eziologia multifattoriale Nausea e vomito CAUSE: • distensione gastrica per somministrazione troppo veloce; • intolleranza a qualche componente; • odore o sapore percepiti dal paziente in modo sgradevole; Distensione addominale CAUSE: • eccessiva velocità di somministrazione; • eccessiva presenza di grassi Diarrea Definita come emissione di feci liquide o molli con frequenza superiore a 3/4 volte nelle 24 h. Grave per il paziente perchè riduce l’assorbimento favorendo: • malnutrizione; • rischio di ulcere da decubito; • perdita di elettroliti; • perdita di liquidi; • possibilità di contrarre infezioni. Stipsi Si presenta soprattutto nei trattamenti a lungo termine.

METABOLICHE Riguardano l’alterazione del bilancio idrico: • iperidratazione; • disidratazione a causa di elevato contenuto proteico; • squilibri elettrolitici. SETTICHE Grave complicanza che può portare a prognosi sfavorevole per il paziente è la BRONCOPOLMONITE AB INGESTIS

RUOLO DELL’INFERMIERE NELL A NUTRIZIONE ENTERALE IL PROCESSO DI NURSING E’ un’espressione divenuta ormai familiare nell’ambito infermieristico, che descrive in generale il piano di assistenza infermieristica: • Osservazione • Comunicazione • Informazione • Valutazione iniziale del paziente; • Analisi; • Pianificazione; • Interventi; • Valutazione finale. Anche se ognuna di queste fasi può essere descritta singolarmente ed in ordine logico, in pratica tenderanno a sovrapporsi. Gli eventi, infatti, possono essere in ordine diverso da quello presentato.

Le funzioni dell’INFERMIERE a contatto col paziente in N. E. iniziano con una semplice ma attenta OSSERVAZIONE

… POI entriamo col paziente in COMUNICAZIONE Che rappresenta un elemento fondamentale da cui deriva la capacità dell’Infermiere di immedesimarsi temporaneamente col malato per il riconoscimento dei suoi bisogni fondamentali. Osservazione e comunicazione permettono all’ Infermiere di valutare anche lo stato nutrizionale del paziente, di fronte al manifestarsi del problema, ed è tenuto ad intervenire ricercando e valutando le cause che hanno determinato tali situazioni di deficit, sia che siano di tipo organico-funzionale che psicologico.

L’INFORMAZIONE Qui l’Infermiere deve manifestare la sua capacità relazionale ed umana cercando di stabilire un rapporto empatico con il paziente per comprendere meglio le paure, i bisogni, per conquistare la fiducia, ottenendo così una più fattiva collaborazione. Tale processo informativo e collaborativo deve essere rivolto anche ai familiari del malato qualora questi fosse incapace di dare il suo assenso cosciente. Il ruolo dell’Infermiere nel gestire un paziente in nutrizione enterale può essere suddiviso in due fasi:

FASE DI INDIVIDUAZIONE DEL MALATO L’Infermiere deve porre particolare attenzione nella: • valutazione dello stato nutrizionale, del fabbisogno energetico proteico e idroelettrolitico grazie all’ausilio di valori quali peso corporeo, esami ematochimici e calo ponderale; • valutazione dell’autonomia nutrizionale ; • valutazione dell’assorbimento gastro-enterico, se il paziente presenta diarrea, valutare la quantità delle feci eliminate.

Una volta evidenziato che il paziente necessita di nutrizione enterale si passa alla FASE DI INTERVENTO che si realizza su diversi livelli: scelta della via d’accesso all’apparato gastro-enterico; preparazione dei materiali occorrenti per la via nutrizionale; informazione del paziente; esecuzione della via nutrizionale: posizionamento di sonda naso-gastrica; collaborazione con il medico chirurgo nell’esecuzione di gastro o enterostomia; preparazione e riempimento delle sacche nutrizionali; gestione della via enterale; osservazione del paziente.

Raccolta dati e valutazione iniziale Questa prima fase mira a raccogliere i dati necessari relativi al paziente. La raccolta dati richiede attenta osservazione, ragionamento e conoscenze teoriche per raccogliere e classificare informazioni sul paziente, verificandole, organizzandole e presentando una sintesi dei risultati. La valutazione iniziale è basata su concetti di fisiologia, fisiopatologia, psicologia e sulla conoscenza della situazione sociale del paziente. Analisi dati e formulazione di diagnosi infermieristica La diagnosi infermieristica è la descrizione di un problema del paziente. Viene fatta dopo la raccolta dati e, una volta stabilita, l’infermiere è responsabile delle azioni compiute all’interno di quel quadro di riferimento.

Pianificazione E’ volta all’identificazione di azioni infermieristiche e strategie per il raggiungimento di determinati obiettivi o risultati, considerando a questo scopo i bisogni del paziente. Interventi In questa fase si iniziano e si compiono gli atti infermieristici destinati al raggiungimento degli obiettivi. Essi devono essere specifici per ogni singolo paziente e coerenti con il piano di assistenza medico e infermieristico. Valutazione finale E’ l’esame dei risultati prodotti dagli interventi infermieristici. Consente all’infermiere di modificare, nel corso del trattamento, il piano di assistenza per raggiungere nuovi obiettivi eventualmente identificati.

Risulta insostituibile l’intervento dell’Infermiere, in collaborazione con il medico, sia dal punto di vista pratico che come supporto psicologico al paziente in questa condizione particolarmente fragile. Si presentano problemi diversi a seconda che il paziente sia cosciente, collaborante o presenti alterazioni dello stato di coscienza. Se il paziente è cosciente gli devono essere fornite tutte le informazioni necessarie sul posizionamento della sonda di nutrizione(posizione e comportamento che dovrà assumere durante la manovra).

Il paziente va rassicurato che non sentirà dolore ma che tutt’al più avvertirà sensazione di fastidio all’introduzione della sonda nasogastrica o dell’endoscopio (in quest’ultimo caso occorre far presente che verrà effettuata una lieve anestesia locale per ovviare al fastidioso passaggio dello strumento). Non si ritiene eccessivo sottolineare che è necessario il consenso informato da parte del paziente. Se il posizionamento della sonda interessa pazienti anziani con grave deterioramento cognitivo, che lo impedisce, è consigliato chiedere autorizzazione al coniuge o ai figli o ai parenti più stretti. Nel caso in cui ci si trovi di fronte ad un paziente non collaborante o in stato di sopore o di coma, occorre procedere con maggior cautela. 45