Docente Dott ssa Suor Filomena Nuzzo ANNO ACCADEMICO

Docente: Dott. ssa : Suor Filomena Nuzzo ANNO ACCADEMICO - 2015/2016 1

Lavanda gàstrica (o gastrolusi), tecnica usata in caso di ingestione accidentale o a scopo di suicidio di sostanze tossiche. Tramite un sondino naso-gastrico a doppia via, si introducono nello stomaco soluzioni tamponanti (nel caso di assunzione di acidi o basi forti), acqua o latte (se non si conosce la natura del liquido ingerito), aspirando poi il tutto all’esterno allo scopo di rimuovere la sostanza estranea. 2

La maggior parte degli avvelenamenti riguarda i bambini, ma episodi di intossicazione acuta (volontaria o accidentale) sono tutt’altro che rari anche negli adulti. Nella maggior parte dei casi sono fondamentali la tempestività e la pertinenza con cui si interviene, tenendo conto della sintomatologia e dal quadro clinico, oltre che della sostanza responsabile e delle modalità con cui è stata assunta. La priorità assoluta è rappresentata dalla valutazione delle funzioni vitali, in particolare di quelle respiratoria, cardiocircolatoria e cerebrale e dal loro eventuale ripristino. 3

Segue l’anamnesi, per la quale basta raccogliere pochi e semplici dati: la sostanza responsabile dell’intossicazione (è importante il nome esatto; meglio sarebbe farsi mostrare la confezione del prodotto); la dose presunta (la tossicità di molte sostanze dipende dalla dose e bisogna quindi scoprire la quantità che manca dal contenitore); la via di contatto (è importante verificare la possibilità di altre vie di contatto, oltre all’ingestione: endovenosa, intramuscolare, inalatoria, cutanea, oculare, rettale). Il paziente intossicato può presentare condizioni che vanno dalla totale mancanza di sintomi alla compromissione delle funzioni vitali. La variabilità del quadro clinico dipende dalla sostanza in causa e dalla sua dose, oltre che dal tempo intercorso tra l’esposizione alla sostanza tossica e l’osservazione. 4

Il fatto che al momento della visita il paziente sia asintomatico non significa assolutamente che l’avvelenamento non ci sia stato: in questo caso l’accuratezza dell’anamnesi è ancora più importante perché è l’unico modo per scegliere il trattamento più adeguato. In un secondo tempo, passata l’urgenza, è importante la conferma della diagnosi in laboratorio, per riconoscere eventuali alterazioni biochimiche indotte dall’avvelenamento e per stabilire la natura della fonte di intossicazione. 5

Si mettono in atto quindi le procedure necessarie per diminuire il carico tossico, per lo più attraverso lo svuotamento gastrico. Qualora si abbia la certezza dell’assunzione del veleno, è indicato: v fino a 4 ore dall’ingestione di qualsiasi sostanza; v fino a 10 -12 ore dall’ingestione di sostanze capaci di rallentare la peristalsi. Lo svuotamento gastrico si può attuare per mezzo di vomito o gastrolusi. Il vomito è assolutamente controindicato in presenza di: v compromissione dello stato di coscienza, per il rischio di aspirazione del materiale gastrico nell’albero tracheobronchiale v ingestione di sostanze caustiche e corrosive, perché il doppio passaggio attraverso esofago e orofaringe aggraverebbe la lesione; 6

v ingestione di derivati del petrolio o solventi non acquosi che, se aspirati, possono provocare gravi danni broncopolmonari. In tutti questi casi si attua, esclusivamente in ambiente ospedaliero, la gastrolusi. Il vomito può essere indotto con mezzi fisici o con la somministrazione di sciroppo di ipecacuana. Assolutamente inopportuno è invece l’utilizzo di acqua e sale che, oltre a non avere un buon effetto emetico, può provocare un’ipernatremia. Dopo l’emesi o la gastrolusi è consigliabile la somministrazione di un purgante salino soprattutto per le sostanze che rallentano o inibiscono la peristalsi. 7

Tabella : Posologia dello sciroppo di ipecacuana DOSE PER ETA’ 6 mesi-1 anno 5 -10 ml 1 -2 anni 20 ml 2 -3 anni 25 ml 4 -12 anni 30 ml > 12 anni 30 -50 ml

La somministrazione di un purgante salino è invece controindicata: q nell’ingestione di sostanze irritanti o caustiche, perché eventuali lesioni potrebbero aggravarsi; q nell’assunzione di sostanze che possono causare squilibri elettrolitici (diuretici, purganti); q in vecchi e bambini in cui è facile indurre squilibri elettrolitici. Può risultare utile inibire l’assorbimento per mezzo della somministrazione precoce di carbone attivo o in polvere, che assorbe la maggior parte delle sostanze tossiche, a eccezione di sali ferrosi, cianuri, acido borico, etanolo e metalli. La dose orale consigliata è di 1 g/kg di peso corporeo, frazionata in boli successivi (ogni tre, quattro ore), nell’arco delle 24 ore. Lo si può somministrare anche ai neonati, ma può indurre una lieve stipsi. E’ consigliabile inoltre che sia mantenuta, nel bambino ma anche nell’adulto, una buona idratazione per via orale tra le dosi successive, per favorire l’emissione del carbone con le feci. 9

Il carbone vegetale è un presidio aggiuntivo e non sostitutivo dell’emesi e della gastrolusi e non deve mai essere somministrato insieme ad altri farmaci o antidoti per bocca perché li assorbe rendendoli inefficaci. nella borsa del medico carbone vegetale attivato in polvere sciroppo di ipecacuana cartine al tornasole con variazione da 0 a 14 per valutare se la sostanza è caustica o no. 10

LAVANDA GASTRICA (TECN ICA) Prima della lavanda Protezione delle vie aeree nei casi in cui indicato (es. paziente incosciente) Raccolta anamnestica al fine di valutare indicazioni econtroindicazioni (es. varici esofagee) 11

Esecuzione Posizione del paziente Il paziente cosciente deve essere posto in decubito laterale sinistro, possibilmente su un lettino inclinato con il capo declive rispetto al corpo. Tale postura consente di pescare più facilmente, con la sonda, il contenuto gastrico che si viene a raccogliere lungo la grande curvatura dello stomaco e riduce il passaggio del liquido di lavanda attraverso il piloro durante l’esecuzione della lavanda. La posizione declive del capo riduce inoltre i rischi di aspirazione del contenuto gastrico in caso di vomito. Se tale postura non è possibile, la lavanda gastrica deve essere eseguita in posizione supina (es. paziente intubato). 12

Sonde. Le sonde da lavanda gastrica sono in materiale trasparente e possiedono alcuni orifizi laterali di grandi dimensioni nella parte terminale. Per tutta la lunghezza si trovano indicatori per valutare la profondità d’ inserimento. Nell’adulto sono indicate sonde con calibro da 30 a 50 French con lunghezza di circa 120 cm. Deve essere utilizzata la sonda con il calibro più grosso possibile. Le sonde con diametro superiore a 1 cm. consentono di recuperare più facilmente il materiale solido e hanno minor possibilità di inginocchiarsi. 13

Posizionamento della sonda Le sonde possono essere introdotte sia per via orogastrica che naso-gastrica. Le sonde di diametro maggiore di 36 French dovrebbero essere introdotte sempre per via oro-gastrica per evitare lesioni alla mucosa. L’introduzione per via oro-gastrica è generalmente meglio tollerata, ma il paziente non collaborante o soporoso può mordere la sonda: in questi casi è indicato utilizzare un blocca-morso da endoscopia. 15

Aspirazione Una volta verificata la corretta posizione dell’estremità del sondino nello stomaco, si aspira il contenuto gastrico. L’aspirazione deve precedere l’immissione di liquido e deve proseguire fino a quando lo stomaco è vuoto. A questo scopo è meglio ripeterla retraendo e spingendo di qualche centimetro la sonda. Conservazione del campione Se indicato, conservare un campione del contenuto gastrico aspirato per eventuali successive analisi. 16

Lavaggio Una volta completata l’aspirazione del contenuto gastrico, si inizia il lavaggio dello stomaco. Devono essere introdotti e rimossi volumi fissi di liquido di circa 200 ml nell’adulto. Nel bambino si consigliano volumi di 20 -50 ml per bambini di età inferiore a 5 anni e di circa 100 ml nei bambini di età compresa tra 5 e 12 anni. Una quantità maggiore di liquido stimolerebbe il passaggio del contenuto gastrico attraverso il piloro, mentre una quantità minore non sarebbe efficace. Si può utilizzare un raccordo a Y clampando alternativamente il ramo afferente e quello efferente, oppure può essere spostata di volta in volta la sonda da una posizione superiore a una inferiore al livello dello stomaco del paziente. 17

I volumi di liquido immessi e drenati devono defluire liberamente per gravità: se ciò non avviene, la sonda è malposizionata, piegata, o ostruita da materiale solido. Il recupero del liquido immesso può essere facilitato esercitando un lieve massaggio sullo stomaco, oppure aspirando attivamente con uno schizzettone se residui solidi ostruiscono parzialmente il lume della sonda. Quantificazione del lavaggio La lavanda deve essere proseguita fino a quando fuoriesce liquido chiaro e limpido, privo di residui solidi; a questo punto bisogna proseguire il lavaggio fino a utilizzare ancora 1 -2 litri di liquido. Non esiste una quantità definita di liquido che deve essere utilizzata: in presenza di alimenti nello stomaco e comunque in caso di ingestione di sostanze solide e/o molto pericolose si dovrebbero utilizzare non meno di 10 litri nell’adulto. 18

Al termine della lavanda gastrica la quantità di liquidi introdotti è, il più delle volte, superiore a quella rimossa. Per questo motivo è necessario conteggiare il bilancio tra liquidi introdotti e rimossi al fine di calibrare le successive terapie. Rimozione della sonda Al termine della lavanda, la sonda deve essere rimossa dopo essere stata chiusa o pinzata, per evitare aspirazione di liquido. Se vi è indicazione diagnostico terapeutica a mantenere un sondaggio gastrico, è consigliabile sostituire la sonda (se è stata utilizzata una sonda di grosso calibro) con un sondino più adeguato, per via nasogastrica. Durante la lavanda, la sonda deve essere rimossa in presenza di vomito per consentire al paziente di proteggere le vie aeree con i normali meccanismi. 19

Il trattamento nella fase post-acuta La corretta gestione del paziente intossicato in fase post-acuta prevede la prosecuzione dei trattamenti (specifici e/o sintomatici) e del monitoraggio delle funzioni alterate dal tossico, nonché definitivi accertamenti diagnostici. Il quadro clinico in questa fase può evolvere con complicanze e fasi di aggravamento a volte improvvise. 20

In questa fase è possibile utilizzare al meglio strumenti diagnostici e analitici che non sempre sono facilmente disponibili nella fase del primo soccorso (es. dati analitici di tipo quantitativo). Particolari indagini sono inoltre indicate solo a distanza di un certo tempo dall'esposizione a sostanze tossiche. In caso di indisponibilità di dati analitici specifici, il paziente intossicato deve essere considerato ad alto rischio e necessita di un attento monitoraggio. 21

La scelta del livello di assistenza e monitoraggio clinico (intensivo, sub-intensivo, medico) di cui necessitano i pazienti in questa fase non può essere effettuata solo sulla base delle condizioni cliniche presenti al momento del primo soccorso, ma deve prendere in considerazione nel modo più accurato la possibile evoluzione a medio e lungo termine dell'intossicazione. La disponibilità di competenze tossicologiche può consentire in questa fase una più corretta valutazione del singolo caso. 22