Dott Cesare Burti UO Gastroenterologia ed Endoscopia Fondazione

Dott. Cesare Burti UO Gastroenterologia ed Endoscopia Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

EPIDEMIOLOGY OF GASTRIC CANCER • 5° tumore per incidenza nel mondo • 3° posto come causa di morte correlata al cancro Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018; 68: 393 – 424

PRECANCEROUS CONDITIONS Stadi avanzati = atrofia moderato/severa o metaplasia

ASSESSMENT OF PRECANCEROUS CONDITIONS - HISTOLOGY Per stadiare la gravità della gastrite atrofica le LG suggeriscono le classificazioni OLGA e OLGIM, con la seconda da preferire per un miglior inter-observer agreement Includere l’angulus nel campionamento bioptico porta ad un miglioramento diagnostico di scarsa entità a fronte di maggiori costi Lisette G et al. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis, Gastrointestinal Endoscopy 2010 Isajevs S et al. The effect of incisura angularis biopsy sampling on the assessment of gastritis stage. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26: 510 – 513 Varbanova M et al. Impact of the angulus biopsy for the detection of gastric preneoplastic conditions and gastric cancer risk assessment. J Clin Pathol 2016; 69: 19 – 25

ASSESSMENT OF PRECANCEROUS CONDITIONS - ENDOSCOPY Buona correlazione tra biopsie e high quality endoscopy HD White Light Endoscopy Cromoendoscopia virtuale (NBI) 3 studi prospettici. Specificità per diagnosi IM: 94%, 98% e 98% Sensibilità per diagnosi IM: 75%, 53% e 59% Review sistematica Specificità per diagnosi IM: 86% Sensibilità per diagnosi IM: 77% Panteris V, et al. Diagnostic capabilities of high-definition white light endoscopy for the diagnosis of gastric intestinal metaplasia and correlation with histologic and clinical data. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014 Pimentel-Nunes P et al. A multicenter prospective study of the real-time use of narrow-band imaging in the diagnosis of premalignant gastric conditions and lesions. Endoscopy 2016 Ang TL et al. A multicenter randomized comparison between high-definition white light endoscopy and narrow band imaging for detection of gastric lesions. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015 Kikuste I et al. Systematic review of the diagnosis of gastric premalignant conditions and neoplasia with high-resolution endoscopic technologies. Scand J Gastroenterol 2013

Simplified NBI classification for the endoscopic diagnosis of gastric precancerous conditions and lesions. Benefici maggiori nell’accuratezza diagnostica degli stadi avanzati di metaplasia (OLGIM III/VI), p<0, 001 ASSESSMENT OF PRECANCEROUS CONDITIONS - ENDOSCOPY Normale Metaplasia Displasia Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Soares JB et al. A multicenter validation of an endoscopic classification with narrow band imaging for gastric precancerous and cancerous lesions. Endoscopy 2012 Pimentel-Nunes P, Libanio D, Lage J et al. A multicenter prospective study of the real-time use of narrow-band imaging in the diagnosis of premalignant gastric conditions and lesions. Endoscopy 2016; 48: 723 – 730

ASSESSMENT OF PRECANCEROUS CONDITIONS - ENDOSCOPY Studio prospettico monocentrico di confronto sulla accuratezza diagnostica delle lesioni precancerose con HD White light endoscopy + protocollo standard di biopsie vs NBI + targeted biopsies confrontate nel corso dello stesso esame. ATROFIA METAPLASIA Sens 86 vs 62% Spec 100% vs 97% Acc 93% vs 80% Sens 80 vs 72% Spec 100% vs 93% Acc 90% vs 82% Risultati leggermente migliori per HD WLE + protocollo standard di campionamento bioptico, ma statisticamente significativi solo per atrofia e non per IM e displasia Xirouchakis E, Laoudi F, Tsartsali L et al. Screening for gastric premalignant lesions with narrow band imaging, white light and updated Sydney protocol or both? Dig Dis Sci 2013; 58: 1084 – 1090

ASSESSMENT OF PRECANCEROUS CONDITIONS - ENDOSCOPY • Il campionamento bioptico standard può diagnosticare alcuni casi di condizioni pre-cancerose che l’utilizzo dell’NBI da sola mancherebbe • La maggior parte di questi casi tuttavia riguardano atrofia lieve-moderata o metaplasia lieve/focale che non richiedono una sorveglianza • In endoscopisti esperti con appropriato training l’utilizzo del cromoendoscopia virtuale con NBI di II generazione potrebbe individuare «almost every case» di atrofia/metaplasia estesa senza la necessità di biopsie • Quando le 2 metodiche (campionamento bioptico standard + NBI) sono utilizzate insieme si riesce a diagnosticare praticamente «almost all cases» di lesioni precancerose

NON INVASIVE ASSESSMENT • Cutoff: pepsinogeno I ≤ 50 ng/m. L – pepsinogeno I/II ratio ≤ 3 • I livelli di pepsinogeno I e il pepsinogeno I/II ratio sono attualmente il miglior test non invasivo per individuare pazienti con gastrite atrofica avanzata.

Studio retrospettivo olandese utilizzando database unico nazionale che raccoglie tutti i report cito-istologici. Coorte di 92. 250 pz con diagnosi istologica di lesioni pre-cancerose (atrofia, metaplasia, displasia) dal 1991 al 2005. Follow-up nel 26% dei casi di atrofia, 28 % di metaplasia, 38% di displasia lieve, 61% displasia severa. Diagnosi di K gastrico in a 1, 5 e 10 aa • 0, 3%, 0, 6% e 0, 8% per atrofia • 0, 7, 1, 2 e 1, 8% per metaplasia • 2, 1, 3, 9% per displasia lieve-moderata • 24, 9, 29, 5, 32, 7% per displasia severa Intervallo tra diagnosi della condizione pre-cancerosa e cancro • 1, 6 anni per atrofia, 0, 9 anni per metaplasia, 0, 45 e 0, 13 anni per dispalsia PRECANCEROUS CONDITIONS - SURVEILLANCE Studio retrospettivo svedese Coorte di 288. 167 pz con diagnosi istologica di condizioni incluse nella Correa cascade, diagnosi raccolte tra 1971 -1998. Follow-up medio di 10 anni. Tasso di incidenza di K gastrico in 20 anni di f-up: • 1/50 pazienti per atrofia, 1/39 per metaplasia, 1/19 per displasia de Vries AC et al. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohort study in the Netherlands. Gastroenterology 2008 Song Het al. Incidence of gastric cancer among patients with gastric precancerous lesions: observational cohort study in a low risk. Western population. BMJ 2015

PRECANCEROUS CONDITIONS - SURVEILLANCE • L’estensione della atrofia e della metaplasia aumentano il rischio di sviluppare cancro (OLGA/OLGIM stages III e IV) • La metaplasia intestinale di tipo incompleto è associata ad un rischio più elevato di cancro rispetto al tipo completo. (OR 11, 3, 95% CI 1, 4 -91. 4 in un recente studio prospettico) Mera RM, et al. Dynamics of Helicobacter pylori infection as a determinant of progression of gastric precancerous lesions: 16 -year follow-up of an eradication trial. Gut 2018 • La prevalenza della metaplasia intestinale nella popolazione può arrivare fino al 25% Marques-Silva L, Areia M, Elvas L et al. Prevalence of gastric precancerous conditions: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014 • I soggetti con un famigliare di I grado affetto da K gastrico hanno un’incidenza maggiore di lesioni pre-cancerose (OR 2. 2 per atrofia, OR 1. 98 per IM) e un rischio aumentato di cancro (OR 2 -10 a seconda dell’area geografica) Yaghoobi M, Bijarchi R, Narod SA. Family history and the risk of gastric cancer. Br J Cancer 2010 Rokkas T et al. Helicobacter pylori infection and gastric histology in first-degree relatives of gastric cancer patients: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010

PRECANCEROUS CONDITIONS - SURVEILLANCE Pazienti con diagnosi di metaplasia intestinale diagnosticata durante EGDS non HD/CE con prelievo bioptico non mirato e solo in antro. Atrofia lieve-moderata confinata in antro Metaplasia confinata in un solo sito, in particolare se esclusi stadi avanzati di atrofia con endoscopia di alta qualità. Reassement con high quality EGDS a 3 anni e biopsie mirate (recommendation based on expert opinion) Se assenza di metaplasia estesa stop f-up Possibili eccezioni per famigliarità di I grado, metaplasia di tipo incompleto, infezione persistente da Hp No sorveglianza Raccomadazione forte, qualità dell’evidenza moderata No sorveglianza (soggetti con metaplasia hanno un rischio aumentato di cancro ma non tale da giustificare sorveglianza) Raccomadazione forte, qualità dell’evidenza moderata

PRECANCEROUS CONDITIONS - SURVEILLANCE Metaplasia confinata in un solo sito, ma se di tipo incompleto, in soggetti con famigliarità di I grado o con infezione persistente da Hp Considerare sorveglianza con high quality EGDS e biopsie mirate a 3 anni. Raccomandazione debole, qualità dell’evidenza bassa Stadi avanzati di gastrite atrofica (atrofia severa o metaplasia in antro che in corpo, OLGA/OLGIM III/IV) Sorveglianza con high quality EGDS a 3 anni Raccomandazione forte, qualità dell’evidenza bassa Pazienti con stadi avanzati di gastrite atrofica e famigliarità di I grado Considerare follow-up più stretto, EGDS ogni 1 -2 anni. Raccomandazione debole, qualità dell’evidenza bassa In pz con corretta stadiazione delle condizioni pre-cancerose l’utilità di eseguire campionamento bioptico non mirato durante gli esami di sorveglianza non è definita. Le linee guida raccomandano di eseguire l’esame endoscopico con strumentazione di alta qualità e CE e di biopsiare solo aree di mucosa sospette

DYSPLASIA IN AN ENDOSCOPICALLY VISIBLE LESION • Le biopsie di una lesione gastrica visibile indicative di displasia di basso grado possono sottostimare la malignità della lesione e sono pertanto insufficienti per una diagnosi istologica corretta. (In uno studio retrospettivo su 141 ESD per lesioni gastriche la diagnosi istologica post ESD comportava un upstaging rispetto alle biopsie nel 33% dei casi. Secondo una recente metanalisi l’upstage dopo la resezione endoscopica avviene nel 25% delle lesioni classificate come LGD al campionamento bioptico). • Le linee guida non forniscono raccomandazioni/indicazioni su quale tipo di trattamento scegliere per asportare lesioni gastriche • Successivo follow-up con EGDS ogni anno dopo la resezione endoscopica di una lesione displastica per l’elevato rischio di lesioni cancerose sincrone o metacrone e per la possibilità di recidiva in sede di resezione Pimentel-Nunes P et al. Long-term follow-up after endoscopic resection of gastric superficial neoplastic lesions in Portugal. Endoscopy 2014 Zhao G et al. How commonly is the diagnosis of gastric low grade dysplasia upgraded following endoscopic resection? A meta-analysis PLo. S One 2015

DYSPLASIA IN THE ABSENCE OF AN ENDOSCOPICALLY DEFINED LESION REASSEMENT (as soon as possible) • high quality endoscopy e cromoendoscopia virtuale o con colorante • Revisione vetrini da un secondo patologo esperto nel tratto GI Se assenza di lesioni eseguire mappaggio bioptico per stadiazione gastrite, la severità e l’estensione di atrofia e/o metaplasia può aiutare per definire il successivo follow-up Sorveglianza 12 mesi se LGD 6 mesi se HGD Resezione se l’esame individua una lesione visibile

SURVEILLANCE - RECAP *

HELICOBACER PYLORI ERADICATION • Il beneficio maggiore si ha nei quadri di gastrite cronica atrofica e non atrofica con un miglioramento istologico nel follow-up e una riduzione del rischio di sviluppare cancro • Negli stadi più avanzati di gastrite e quindi in presenza di metaplasia l’evidenza è più debole e non conclusiva. L’opinione degli autori è comunque di considerare l’eradicazione in questo setting. • L’eradicazione è raccomandata dopo resezione endoscopica di lesioni displastiche/cancerose poiché riduce il rischio di lesioni metacrone come evidenziato da un recente RCT pubblicato su NEJM. AUTOIMMUNE GASTRITIS La maggior parte dell’evidenza proviene da studi di coorte e caso controllo. No RCT con long-term follow-up

Grazie per l’attenzione