Curso tica Deontologia e Comunicao Mdica ACESSO E

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica “ACESSO E GESTÃO DA INFORMAÇÃO CLÍNICA” Teresa Matias Assistente Hospitalar Graduada Medicina Interna Mestre Gestão em Saúde Encarregada de Proteção de Dados do CHLC Setembro 2019 1

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica • Informação Clínica - Registos • Acesso à Informação Clínica Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Os registos clínicos são a memória de um médico, são uma preciosa ajuda à prática clínica, auxiliando e promovendo o raciocínio clínico, permitindo arquivar as impressões subjectivas e os dados objectivos, servindo de suporte clínico e legal e constituindo uma base importantíssima para o processo de formação e investigação em Medicina. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278: 593 -600, 652 -7. Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Continuidade Estabelecer modelos de financiamento de cuidados Informação Clínica Implementar sistemas de classificação de doentes Caracterizar morbilidade hospitalar Planeamento da atividade Avaliar desempenho Investigação Caracterizar a morbilidade hospitalar Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Processo Clínico • Traduzir a realidade da prestação de cuidados; • Ser efetuada independentemente da sua utilização final Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Os registos do Processo Clínico • Rigor • Clareza • Compromisso • Interpretação dos resultados • Fundamentação dos pedidos • Raciocínio clínico • Não há apreciações da organização • Não há valorações subjectivas sobre o doente e /ou familiares • SIGLAS Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Informação Clínica: • Plataforma Dados da Saúde Dever da Documentação Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Informação Clínica: • • • Tribunal Inspeção Geral Atividades Saúde Entidade Reguladora Saúde Ordem Médicos Direção Geral Companhias de Seguros Hospitais Públicos e Privados ……. e o próprio Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Registos adequados são reflexo de uma prestação de cuidados de saúde de qualidade, a qualidade dos registos clínicos é um dos pilares na estratégia de governação clínica na medida em que espelham aquilo que foi feito, elevando os níveis de segurança dos doentes, mantendo a continuidade dos cuidados posteriores e aproximando a um mais correto financiamento Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Gabinete do Secretário de Estado da Saúde Despacho n. º 2784/2013 Estabelece disposições relativas aos registos electrónicos referentes às notas de alta médica e de enfermagem, bem como às notas de transferência das unidades de cuidados intensivos, nos serviços e estabelecimentos integrados no Serviço Nacional de Saúde (SNS 2. A partir de 1 de julho de 2013, as notas de alta médica e de enfermagem, bem como as notas de transferência das unidades de cuidados intensivos, em formato digital, contemplam obrigatoriamente os dados referidos no número anterior, devendo as mesmas estar em condições de ser acedidas, em formato digital, pelos profissionais de saúde habilitados, para o efeito, através da Plataforma de Dados de Saúde (PDS). Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica INFORMAÇÃO CLÍNICA Lei nº 25/2012, de 16/07 Diploma regulador das diretivas antecipadas da vontade, reforçou a importância do processo clínico, dado que se impõe o registo de qualquer decisão de “iniciar, não iniciar ou de interromper a prestação de um cuidado de saúde, decisão essa que deve ser inscrita no processo clínico do doente”, assim como as decisões médicas que desatendam ao disposta da diretiva antecipada da vontade e respetiva justificação - Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica LO QUE NO ESTÁ REGISTRADO, NO EXISTE (Gregório Marañon, Neurofisiologista) Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica • Acesso à Informação Clínica Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Constituição da República Portuguesa Art. 26º Outros Direitos Pessoais 1. A todos são reconhecidos os direitos à identidade pessoal, ao desenvolvimento da personalidade, à capacidade civil, à cidadania, ao bom nome e reputação, à imagem, à palavra, à reserva da intimidade da vida privada e familiar e à protecção legal contra quaisquer formas de discriminação. (…) Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Jurisprudência do Tribunal Constitucional Os dados relativos às convicções políticas e religiosas do trabalhador, à sua orientação sexual, ou a certos aspectos do seu estado de saúde, devem-se inquestionavelmente enquadrar no âmbito de protecção do direito à reserva da intimidade da vida privada – por se incluírem na esfera íntima inviolável onde ninguém pode penetrar sem autorização do respectivo titular Ac. do Trib. Const. 555/2007 (P. 395/2007) de 13 de Novembro de 2007 Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Constituição da República Portuguesa Art. 35º utilização da informática 1. Todos os cidadãos têm o direito de acesso aos dados informatizados que lhes digam respeito, podendo exigir a sua rectificação e actualização, e o direito de conhecer a finalidade a que se destinam, nos termos da lei. (…) 4. É proibido o acesso a dados pessoais de terceiros, salvo em casos excepcionais previstos na lei. (…) 7. Os dados pessoais constantes de ficheiros manuais gozam de protecção idêntica à prevista nos números anteriores, nos termos da lei. Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Lei n. º 12/2005 (Lei da Informação genética pessoal e informação de saúde) Lei n. º 67/98 (Lei da Protecção de Dados Pessoais) Lei n. º 26/2016 (Regime de Acesso à Informação Administrativa e Ambiental e de Reutilização dos Documentos) Decreto-Lei n. º 16/93 (Regime geral dos arquivos e do património arquivístico) Portaria n. º 247/2000 (Regulamento arquivístico para os hospitais) Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Lei n. º 12/2005 Artigo 3. º Propriedade da informação de saúde 1 - A informação de saúde, incluindo os dados clínicos registados, resultados de análises e outros exames subsidiários, intervenções e diagnósticos, é propriedade da pessoa, sendo as unidades do sistema de saúde os depositários da informação, a qual não pode ser utilizada para outros fins que não os da prestação de cuidados e a investigação em saúde e outros estabelecidos pela lei. (…) Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Titularidade O titular dos dados de saúde é a pessoa singular (o doente, não os seus familiares ou herdeiros), a informação de saúde é sua propriedade. Depositário As unidades do sistema de saúde são os depositários da informação, cabendo-lhe as obrigações de: - guardar, com a classificação de conservação permanente; - garantir a sua integridade, segurança, confidencialidade e privacidade; - garantir que os acessos são realizados em conformidade com o disposto na Lei. Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Lei n. º 12/2005 Artigo 3. º Propriedade da informação de saúde (…) 3 — O acesso à informação de saúde por parte do seu titular, ou de terceiros com o seu consentimento ou nos termos da lei, é exercido por intermédio de médico, com habilitação própria, se o titular da informação o solicitar. 4 — Na impossibilidade de apuramento da vontade do titular quanto ao acesso, o mesmo é sempre realizado com intermediação de médico. Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Lei n. º 12/2005 Artigo 5. º Informação médica 1 - Para os efeitos desta lei, a informação médica é a informação de saúde destinada a ser utilizada em prestações de cuidados ou tratamentos de saúde. 2 - Entende-se por «processo clínico» qualquer registo, informatizado ou não, que contenha informação de saúde sobre doentes ou seus familiares. 3 - Cada processo clínico deve conter toda a informação médica disponível que diga respeito à pessoa, ressalvada a restrição imposta pelo artigo seguinte. 4 - A informação médica é inscrita no processo clínico pelo médico que tenha assistido a pessoa ou, sob a supervisão daquele, informatizada por outro profissional igualmente sujeito ao dever de sigilo, no âmbito das competências específicas de cada profissão e dentro do respeito pelas respectivas normas deontológicas. (…) Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Código Deontológico da OM Regulamento n. º 707/2016 – DR II, n 139, 21. 07 Artigo 39. º Informação médica 1 — A informação médica é a informação de saúde destinada a ser utilizada em prestações de cuidados ou tratamentos de saúde. 2 — Entende-se por «processo clínico» qualquer registo, informatizado ou não, que contenha informação de saúde sobre doentes ou seus familiares. 3 — Cada processo clínico deve conter toda a informação médica disponível que diga respeito ao doente. 4 — A informação médica é inscrita no processo clínico pelo médico que tenha assistido o doente ou, sob a supervisão daquele, por outro profissional igualmente sujeito ao dever de segredo. 5 — O processo clínico só pode ser consultado por médico incumbido da realização de prestações de saúde a favor do doente a que respeita ou, sob a supervisão daquele, por outro profissional de saúde obrigado a segredo e na medida do estritamente necessário à realização das mesmas, sem prejuízo da investigação epidemiológica, clínica ou genética que possa ser feita sobre os mesmos. Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Código Deontológico da OM Artigo 40. º Processo clínico, ficha clínica e exames complementares 1 — O médico, seja qual for o enquadramento da sua ação profissional, deve registar, de forma clara e detalhada, os resultados que considere relevantes das observações clínicas doentes a seu cargo, conservando-os ao abrigo de qualquer indiscrição, de acordo com as normas do segredo médico. 2 — A ficha clínica é o registo dos dados clínicos do doente, das anotações pessoais do médico e tem como finalidade a memória futura e a comunicação entre os profissionais que tratem o doente. 3 — O doente tem direito a conhecer a informação registada no seu processo clínico, a qual lhe é transmitida, se requerida, pelo próprio médico assistente ou, no caso de instituição de saúde, por médico designado pelo doente para este efeito.

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Código Deontológico da OM Artigo 40. º Processo clínico, ficha clínica e exames complementares 4 — Sempre que tenha de facultar informação do processo clínico o médico tem o direito de expurgar as suas anotações pessoais e o dever de não fornecer informações sujeitas a segredo de terceiros e não comunicar circunstâncias que, a serem conhecidas pelo paciente, poriam em perigo a sua vida ou seriam susceptíveis de lhe causar grave dano à saúde, física ou psíquica. 5 — Os exames complementares de diagnóstico e terapêutica são lhe facultados quando este os solicite, aceitando-se no entanto que o material a fornecer seja constituído por cópias correspondentes aos elementos constantes do processo clínico.

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Base de dados e programas informáticos - Não é possível a constituição de bases de dados “artesanais” ou “domésticas” que não observem as regras e os formalismos legais, seja para que fim for; - Não é possível criar bases novas, através da interconexão dados de bases já autorizadas, sem a respectiva autorização. Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Lei n. º 26/2016 Artigo 5. º Direito de acesso Artigo 6. º Restrições ao direito de acesso (…) 5 — Um terceiro só tem direito de acesso a documentos nominativos: a) Se estiver munido de autorização escrita do titular dos dados que seja explícita e específica quanto à sua finalidade e quanto ao tipo de dados a quer aceder; b) Se demonstrar fundamentadamente ser titular de um interesse directo, pessoal, legítimo e constitucionalmente protegido suficientemente relevante, após ponderação, no quadro do princípio da proporcionalidade, de todos os direitos fundamentais em presença e do princípio da administração aberta, que justifique o acesso à informação. (…) Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Lei n. º 26/2016 Artigo 8. º Uso ilegítimo de informações 1 — Não é permitida a utilização ou reprodução de informações em violação de direitos de autor e direitos conexos ou de direitos de propriedade industrial. 2 — Os documentos nominativos comunicados a terceiros não podem ser utilizados ou reproduzidos de forma incompatível com a autorização concedida, com o fundamento do acesso, com a finalidade determinante da recolha ou com o instrumento de legalização, sob pena de responsabilidade por perdas e danos e responsabilidade criminal, nos termos legais. Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica A 25 de maio de 2018 entrou em vigor, em toda a União Europeia, o novo Regulamento Geral de Proteção de Dados (EU) 2016/679, de 27 de abril de 2016 Este Regulamento reforça os direitos dos titulares dos dados pessoais e obriga à aplicação de medidas com vista à garantia da proteção dos dados pessoais recolhidos e tratados. Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Limitação das finalidades: Os dados pessoais só podem ser tratados no âmbito das finalidades que determinaram a sua recolha e/ou consentimento Minimização dos dados: Os dados pessoais só devem ser tratados na mínima extensão possível para corresponder à finalidade pretendida e/ou ao consentimento prestado Licitude do tratamento: Os dados pessoais só poem ser tratados nos termos previstos da lei Dever de sigilo: qualquer entidade ou pessoa que, no exercício das suas funções, tenha acesso a dados pessoais, ficam obrigadas ao sigilo profissional, mesmo após o termo das funções. Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica A Lei 58 /2019 de 8 de agosto assegura a execução, na ordem jurídica nacional, do Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento e do Conselho, de 27 de abril de 2016, relativo à proteção das pessoas singulares no que diz respeito ao tratamento de dados pessoais e à livre circulação desses dados. A Lei 59/2019 aprova as regras relativas ao tratamento dos ados pessoais para efeitos de prevenção, deteção, investigação ou repressão de infrações penais ou de execução de sanções penais. Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Ao abrigo da Lei nº 58/2019, de 8 de agosto, constituem crimes no âmbito da proteção de dados pessoais: • A utilização de dados de forma incompatível com a finalidade de recolha (art. º 46) punido com pena de prisão até um ano ou com pena de multa até 120 dias • O acesso indevido (art. º 47) e o desvio de dados (art. º 48) são punidos com pena de prisão até um ano ou com pena de multa até 120 dias Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Ao abrigo da Lei nº 59/2019, de 8 de agosto, constituem crimes no âmbito da proteção de dados pessoais: • O desvio de dados (art. º 54) quem copiar, subtrair, ceder ou transferir, a titulo oneroso ou gratuito, dados pessoais sem previsão legal ou consentimento punido com pena de prisão até dois anos ou com pena de multa até 240 dias Teresa Matias

Curso Ética, Deontologia e Comunicação Médica Dever da Informação Dever do Sigilo Teresa Matias

Casos Práticos - 1 Pedido. : A. filha de B. falecida, vem solicitar registo completo de vigilância de glicémias (dia/hora/valor), Insulina administrada (tipo lenta/rápida e dia/hora/unidades), Furandantina administrada (dia/hora/valor), Soro administrado (dia/hora/valor), nos dias XX, indicando o motivo/finalidade “enquanto filha pretendo ter acesso para conhecimento próprio”. R. : Atenta a fundamentação, deve a requerente informar que utilização irá dar à documentação, para efeitos de vinculação a essa utilização. O facto de ser filha, por si só não confere o direito a aceder à informação, sendo necessário alegar a necessidade de exercício de um direito suficientemente relevante, como seja a instrução de acção judicial. 34

Casos Práticos - 2 Pedido. : A. médica, em funções na casa de repouso B. , vem solicitar acesso à nota de alta referente ao internamento de C. . A Solicitação prende-se com um processo de auditoria interna com o fim de apurar os factos que envolveram o referido senhor C. e com o desempenho da sua actividade enquanto médica. R. : A requerente deve ser informada que ou junta autorização do titular dos dados, ou terá de justificar melhor a necessidade de acesso, nomeadamente esclarecendo que factos necessita de provar para o exercício do direito de defesa e em que exacta medida. 35

Casos Práticos – 3. 1. Pedido. : A e B advogados de C, cabeça de casa da herança aberta por óbito de D. , vêm solicitar que seja fornecida fotocópia integral do processo clínico de D. , incluindo toda a informação médica, registos de enfermagem, (…) dados e exames clínicos realizados e registados, respectivos relatórios e correspondentes conclusões, informações médicas, e demais documentos com o historial clínico, elementos de diagnóstico, tratamentos/diagnósticos efectuados, e terapêuticas administradas, para instrução de procedimento judicial. R. : Os requerentes devem ser notificados para vir especificar qual a informação clínica relevante para a instrução do procedimento judicial, de forma a que não seja acedida mais informação do que aquela que é necessária. O interesse legítimo, directo e pessoal, suficientemente relevante e constitucionalmente protegido tem de ser aferido em função da necessidade concretamente apurada. A justificação apresentada não pode permitir o acesso a informação clínica que não tenha qualquer relação causal com o processo judicial que se pretende instruir. Pelo exposto deve o requerente identificar detalhadamente quais os elementos que pretende, e relativamente a que datas. 36

Casos Práticos – 3. 2. Pedido. : A e B advogados de C, cabeça de casa da herança aberta por óbito de D. , no seguimento (…) vêm esclarecer que pretendem aceder a informação clínica de saúde mental, sobretudo no período compreendido entre 01. 03. 2017 e 04, 06, 2017, nomeadamente diagnostico de demência na forma de (…), bem como eventuais MCDTS : Mini - Mental State Examination, Escala de avaliação para a Doença de Alzheimer, Exame Neurológico, Técnicas de Imagiologia (…). R. : A documentação solicitada pode ser acedida, devendo ser seleccionada pelo último serviço de internamento onde a doente esteve, atendendo aos esclarecimentos prestados, não podendo ser acedida documentação que não sirva a finalidade invocada. O acesso tem de ser concretizado com intermediação médica. 37

Teresa Matias Setembro 2019 38