Apport de limagerie dans le diagnostic de la

Apport de l’imagerie dans le diagnostic de la nécrose parenchymateuse du rein transplanté : A propos de 10 cas M. Abdelkafi, CH. Dabbeche, N. Toumi, H. Luizi, A. Bahloul, S. Yaich, KH. Ben Mahfoudh, Z. Mnif Sfax - TUNISIE

INTRODUCTION

Introduction 1 n n n Les complications vasculaires du rein transplanté peuvent mettre en jeux le pronostic du greffon. Leur diagnostic précoce est essentiel. On distingue selon le siège des lésions, les complications vasculaires pédiculaires et les complications vasculaires périphériques

Introduction 2 n n Les complications vasculaires périphériques, touchant les vaisseaux intra-rénaux sont réparties entre les complications directement liées à la transplantation à type de nécrose parenchymateuse (infarctus segmentaire et nécrose corticale) et celles compliquant une ponction biopsie du greffon. Nous nous intéressons dans ce travail aux complications périphériques directement liées à la transplantation rénale et nous illustrons les différents aspects en imagerie de la nécrose parenchymateuse du rein transplanté.

PATIENTS ET METHODES

Patients et méthodes n n Étude rétrospective monocentrique déroulée sur une période de 14 ans. Dix greffés ont développés une nécrose parenchymateuse, dont 7 hommes et 3 femmes L’âge moyen a été de 27 ans et le délai de diagnostic a été en moyenne 33, 3 jours Le choix du moment et du type d’examen radiologique a été proposé en fonction des données de l’examen clinique, de la biologie, de l’anatomie du greffon et du statut immunologique. L’écho-doppler du greffon a été dans tous les cas, l’examen de 1ère intention.

RESULTATS

Nécrose corticale n Receveur 4 cas: 3 H/1 F ü Age moyen: 25, 25 ans (12 à 39 ans) ü n Donneur 3 donneurs vivants (75%) ü 1 donneur en mort encéphalique (25%) ü n Nombre d’artère et montage vasculaire: 1 Greffon à artères multiples dans (25%) (anastomose vasculaire en barreau d’échelle) et 3 Greffons à artère unique avec anastomose terminolatérale iliaque externe.

Nécrose corticale n Circonstances de découverte Cassure de la diurèse dans 1 cas ü Anurie persistante dans 1 cas ü Altération de la fonction rénale dans 2 cas, associée à un souffle iliaque dans 1 cas ü n Délai d’apparition: 11 jours (de 2 à 31 jours)

Nécrose corticale Imagerie: Écho Doppler (4 cas) IRM du greffon (3 cas). Une confirmation diagnostique par PBG a été obtenue dans tous les cas v Echo-doppler : A suspecté le diagnostic dans 2 cas (50%), en montrant un greffon dédifférencié de vascularisation très appauvrie, associé à la présence d’un flux artériel pédiculaire très résistif. (figure 1) n

Ø 1 mois après la transplantation Ø Augmentation de la créatininémie Ø Echo-doppler: Greffon dédifférencié avec raréfaction de la vascularisation corticale périphérique. Ø En intra-rénal, le flux est très résistif. Figure 1: Nécrose corticale

Nécrose corticale v IRM : Trois patients ont bénéficié d’une IRM, qui a permis de confirmer le diagnostic de nécrose corticale et d’évaluer son extension. (Figure 2)

Ø Dédifférenciation cortico-médullaire sur les séquences T 1 Ø Aspect hétérogène du signal sur les séquence. T 2 Ø Sur les séquences post-gado, absence de rehaussement de signal dans toute l’épaisseur du cortex rénal

Infarctus segmentaire n Receveur 6 cas: 4 H/2 F ü Age moyen: 28 ans (22 à 38 ans) ü n n Donneur : donneur vivant dans tous les cas Nombre d’artère et montage vasculaire: 2 Greffons à artères multiples (33, 3%); anastomose vasculaire en barreau d’échelle et 4 Greffons à artère unique avec anastomose terminolatérale iliaque externe

Infarctus segmentaire n Circonstances de découverte Cassure de la diurèse dans 1 cas ü Anurie persistante dans 1 cas ü Altération de la fonction rénale dans 4 cas, associée à un souffle iliaque dans 2 cas ü n Délai d’apparition: 20 jours (de 7 à 70 jours)

Infarctus segmentaire Imagerie: Écho-doppler (6 cas) et IRM du greffon (5 cas). Une confirmation diagnostique par PBG a été obtenue dans 4 cas v Echo-doppler (Figures 3 A, 3 B, 3 C): A suspecté le n diagnostic dans 5 cas (83, 3%), devant ces constatations: q q q Dédifférenciation cortico-médullaire avec un cortex hypoéchogène dans 3 cas, hyperéchogène dans 2 cas Raréfaction ou absence de signaux colorés au niveau de la zone nécrosée : 5 cas Index de résistivité en intra rénal > 90% : 3 cas (37, 5%)

A J 7 post-transplantation Augmentation de la créatininémie Echo-doppler : Ø Greffon diminué de taille (A) Ø Le pôle supérieur est à cortex hyper-échogène hétérogène (A), dépourvu de signaux colorés au doppler couleur (B) et énergie (C) B C Figure 3: Infarctus segmentaire

Infarctus segmentaire v IRM : Cinq patients ont bénéficié d’une IRM, qui a permis dans tous les cas, de confirmer le diagnostic d’infarctus segmentaire. En plus, la zone de nécrose était de siège polaire supérieure dans 2 cas, et polaire inférieur dans 3 cas. (Figure 4)

Les séquences IRM après injection de PDC objectivent un défaut de vascularisation du parenchyme rénal limité au pôle supérieur. Figure 4: Infarctus segmentaire polaire supérieur du greffon

DISCUSSION

Discussion 1 n n n Les nécroses parenchymateuses représentent une complication fréquente au cours du premier trimestre post-transplantation rénale. Dans notre série, on a rencontré ce type de complication 10 fois soit 9. 7% des transplantations Les nécroses corticales: sont le plus souvent la conséquence de dégât vasculaire proximal ou d’un rejet aigu sévère ou hyperaigu retardé. Dans notre série nous avons retrouvé 4 cas de nécrose corticale dont 3 ont compliqué un épisode de rejet aigu.

Discussion 2 n n n Les infarctus segmentaires du greffon : sont d’origine ischémique, liée à l’occlusion d’une branche de division artérielle ou une artère polaire. Nous avons recensé 6 cas de nécrose parenchymateuse secondaire à l’occlusion d’une branche segmentaire La nécrose parenchymateuse doit être suspectée devant une anurie postopératoire immédiate ou par une insuffisance rénale aigue d’apparition précoce ou retardée. L’écho-doppler du fait de sa simplicité et de sa disponibilité constitue un examen de première ligne.

Discussion 3 n n Les modifications de l’écho structure du parenchyme rénal varient selon le type de la nécrose avec un aspect hypoechogene en cas de nécrose ischémique et hétérogène en cas de nécrose hémorragique (rejet sévère) Le doppler couleur permet de détecter avec une bonne fiabilité les infarctus segmentaires et les nécroses corticales étendues contrairement aux petits infarctus corticaux superficiels le plus souvent invisibles.

Discussion 4 n n n L’IRM constitue l’examen clé pour le diagnostic des nécroses parenchymateuses. Elle permet de confirmer le diagnostic et de préciser l’extension de la nécrose. Elle est indiquée en fonction de l’évolution clinique (inefficacité du traitement immunosuppresseur après plusieurs jours d’évolution) et des résultats de l’échodoppler. Il s’agit d’anomalies de signal T 2 type hypersignal alors qu’il n’existe aucune modification de signal sur les images pondérées en T 1.

Discussion 5 n n Les séquences avec injection de contraste objectivent un défaut de rehaussement dans la zone nécrosée contrastant avec une prise de contraste normale du cortex corticis L’IRM avec injection apparaît plus fiable que le doppler couleur pour le diagnostic des infarctus situés dans les portions superficielles du greffon avec une sensibilité et une spécificité évaluées respectivement à 96% et 100%. Nous avons trouvés des valeurs similaires.

Discussion 6 n n L’artériographie, examen réalisé dans le passé, peut montrer en cas de nécrose corticale un aspect d’arbre mort ou une néphrographie nuageuse hétérogène, en cas d’infarctus segmentaire et à distance de sa constitution, elle montre une encoche du contour rénal ou une image d’amincissement localisé d’un pole. Mais actuellement, l’artériographie ne conserve plus d’indication dans le diagnostic des nécroses parenchymateuses remplacée par l’IRM et l’échographie de contraste.

Discussion 7 n L’échographie de contraste (ECUS), examen rapide particulièrement adapté à l’étude du rein transplanté, permet un diagnostic facile et précis des lésions ischémiques notamment des nécroses parenchymateuses (figure 5) avec une meilleure sensibilité que le doppler pour la détection de la nécrose corticale (100%versus 42%) d’après l’étude de DEKEYSER* * E. Dekeyser, JM. Correas, C. Hoeffel, D. Anglicheau, D. Joly, O. Hélénon. Echographie de contraste des complications ischémiques rénales

Ø Transplantation rénale il y a 6 ans. Ø Dégradation de la fonction rénale attribuée à une sténose de l’artère iliaque primitive sans amélioration nette après dilatation percutanée. Ø Echo-Doppler: vascularisation corticale hétérogène sans territoire hypoéchogène Ø ECUS: infarctus multiples du greffon évoquant une étiologie embolique Ø IRM : aspect typique d’infarctus (absence de rehaussement cortical, prise de contraste du cortex corticis) * E. Dekeyser, JM. Correas, C. Hoeffel, D. Anglicheau, D. Joly, O. Hélénon. Echographie de contraste des complications ischémiques rénales

CONCLUSION

n n n Les nécroses parenchymateuses représentent une complication fréquente au cours du premier trimestre post-transplantation rénale L’IRM constitue l’examen clé du diagnostic, plus performante que l’échographie couplée au doppler couleur, elle permet de le confirmer et de préciser l’extension de la nécrose L’échographie de contraste constitue une Alternative à l’IRM en cas d’urgence ou de contre-indication afin d’orienter rapidement le traitement.