APPORT DE LIMAGERIE DANS LES ICTERES OBSTRUCTIFS NEOPLASIQUE

APPORT DE L’IMAGERIE DANS LES ICTERES OBSTRUCTIFS NEOPLASIQUE CHEZ L’ADULTE R. Ouajdi, H. Abdelouahhab, C. Kora, S. Nasri, I. Kamaoui, I. Skiker Service de Radiologie CHU Mohammed VI, Oujda

INTRODUCTION • Les ictères obstructifs néoplasiques chez l’adulte sont définis par une coloration jaunâtre généralisée des téguments, causée par un obstacle de nature cancéreuse à l’écoulement de la bile sur l'arbre biliaire. • Ils signent le plus souvent un stade tardif de la maladie cancéreuse. • Les causes majeures sont prédominées par le cancer de la tête du pancréas, le cholangiocarcinome, le cancer de vésicule biliaire ainsi que l’ampullome vatérien. • L’imagerie est d’un apport considérable dans les ictères néoplasiques, Elle permet de poser leur diagnostic positif et étiologique, et d’orienter la prise en charge thérapeutique sans oublier son intérêt dans le suivi des patients.

OBJECTIFS • Préciser le rôle des différents moyens d’exploration dans les ictères obstructifs néoplasiques chez l’adulte. • Préciser les principales causes tumorales de ces ictères. • Décrire l’aspect en imagerie des principales étiologies tumorales d’ictère néoplasique chez l’adulte.

MATERIELS ET METHODES • Il s’agit d’une étude rétrospective, à visée descriptive, réalisée au sein du service de radiologie du CHU Mohammed VI d’OUJDA, ayant colligé 47 cas d’ictères obstructifs néoplasiques confirmés histologiquement, sur une durée allant du mois d’avril 2014 au mois d’octobre 2017. • Nos patients ont bénéficié de: v. Echographie abdominale réalisée par des sondes de basse fréquence (3, 5 à 5 Mhz). v. Tomodensitométrie abdominale avec des coupes de 1 mm avant et après injection de PCI au temps artériel et portal avec des reconstructions multiplanaires. v. La bili-IRM réalisée avec un appareil 1, 5 tesla avec des séquences T 2 SSFE et T 2 Fiesta (axiales/ coronales), T 1 IP/OP (axiale), Bili-IRM, diffusion b 600 (axiale), T 1 FS (axiale) et après injection de Gadolinium T 1 LAVA dynamique.

RESULTATS EPIDÉMIOLOGIE: § Sexe ratio: Nos patients se répartissent en 26 hommes et 21 femmes avec un sexe ratio=1, 24. § Age moyen: Il est de 63, 6 ans avec des extrêmes allant de 31 ans a 89 ans. 35. 00% 31. 90% 27. 70% 30. 00% 25. 00% 20. 00% 15. 00% 10. 00% Masculin Féminin 5. 00% 0. 00% 4. 30 % 30 -40 40 -50 50 -60 60 -70 >70

TABLEAU CLINIQUE : • Ictère (100%) • Altération de l’état général (95%) • Douleur épigastrique ou de l'hypochondre droit (59%) TABLEAU BIOLOGIQUE : • Cholestase (100%) • Cytolyse (85%) • Insuffisance hépatocellulaire (10, 6%).

IMAGERIE : • L’imagerie a révélé une dilatation de la VBP et des VBIH dans 75, 8% des cas. • Les étiologies: v Le cancer de la tête du pancréas 22 cas. v Le cholangiocarcinome : 14 cas v L’ampullome vatérien : 6 cas v Le cancer de la vésicule biliaire : 1 cas v Envahissement des cancers locorégionaux : 4 cas. Tête pancréas Cholangio. Kc Ampullome Kc VB Kc loco-régionaux

Dilatation des VBIH et de la VBP Images échographiques, TDM et bili-IRM montrant une dilatation des VBIH et de la VBP.

Cancer de la tête du pancréas TDM abdominale C+ en coupes axiales et coronales: Processus de la tête du pancréas hypodense hétérogène envahissant le tronc porte et le tronc splénomésaraïque, avec vésicule biliaire distendue métastatique au niveau hépatique

Cancer de la tête du pancréas TDM abdominale C+ en coupes axiales, reconstructions coronale et sagittale: Importante dilatation bicanalaire en amont d’un processus de la tête du pancréas présentant un contact intime avec la veine mésentérique supérieure.

Cancer de la tête du pancréas 3 D BILI IRM abdominale en séquences T 2 (axiales et coronales), diffusion, 3 D Bili, T 1 G- et T 1 G+: processus tumoral au niveau de la tête du pancréas en hypersignal hétérogène T 2, hyposignal T 1, nécrotique avec hypersignal diffusion, envahissant les structures vasculaires adjacentes.

Cancer de la vésicule biliaire TDM abdominale en coupes axiale et reconstructions sagittale et coronale montrant un processus tumoral au dépend de la vésicule biliaire

Cancer de la vésicule biliaire IRM abdominale en séquences axiale T 1 avec injection, axiale et coronale T 2 et axiale diffusion montrant un processus de signal tissulaire de la vésicule biliaire avec une restriction de la diffusion.

Cholangiocarcinome de la VBP proximale TDM abdominale en coupes axiale et coronale avec injection de PDC, qui montre une dilatation des VBIH en amont d’un cholangiocarcinome de la VBP.

Cholangiocarcinome de la convergence biliaire TDM abdominale en coupes axiales, avec injection de PDC, montrant un processus de la convergence biliaire classe Bismuth IIIa avec de connexion des voies biliaires et envahissement du syste me porte.

Cholangiocarcinome de la plaque hilaire TDM abdominale C+ en coupes axiales et reconstructions coronale et sagittale: cholangiocarcinome de la plaque hilaire du foie droit responsable d’une dilatation des VBIH

Cholangiocarcinome de la plaque hilaire IRM abdominale séquences T 1 avec injection (axiale, coronale et sagittale), T 2 FSE (axiale et coronale) et 3 D Bili, montrant un cholangiocarcinome de la plaque hilaire type IVa de Bismuth avec envahissement pédiculaire et importante dilatation des voies biliaires en amont.

Ampullome vatérien TDM abdominale en coupes axiale et reconstruction coronale montrant une dilatation de la VBP et des VBIH en amont d’une petite masse nodulaire et tissulaire rehaussée après contraste au niveau de l’ampoule de vater, bombant dans la lumière duodenale évoquant un ampullome vatérien.

Ampullome vatérien IRM abdominale en coupes axiales en séquences pondérées en T 1 avec injection, T 2 FIESTA et 3 D BILI montrant une dilatation des VBIH et de la VBP en amont d’un ampullome vatérien.

Ictère par envahissement biliaire : CHC TDM abdominale en coupes axiales après injection de produit de contraste montrant une masse hépatique occupant le foie droit infiltrant les VBIH sans les dilater, évoquant un carcinome hépato cellulaire.

Ictère par envahissement biliaire : processus antropylorique TDM abdominale C-/C+ en coupes axiales et reconstructions coronale et sagittale: processus antro-pylorique se rehaussant après contraste avec extension au carrefour bilio-pancréatique responsable d’une dilatation des VBIH.

DISCUSSION § L’ictère cholestatique se traduit par une coloration jaune de la peau et consécutive des conjonctives, à l’accumulation dans le sang d’un pigment physiologique : la bilirubine. § Associée a des urines foncées et des selles décolorées.

PHYSIOPATHOLOGIE : L’ictère cholestatique est dû à deux mécanismes: § Cholestase extra-hépatique : par obstruction des voies biliaires extra-hépatiques. § Cholestase intra-hépatique par : • Soit à une altération des systèmes de transport et de sécrétion de la bile par les hépatocytes, • Soit à une obstruction des canalicules biliaires.

CLINIQUE : L’ictère cholestatique est le maître symptôme de la pathologie néoplasique bilio-pancréatique, et est d’installation progressive sans tendance à une rémission spontanée. Les symptômes et signes physiques orientant vers une origine néoplasique: § Douleur épigastrique. § Prurit, anorexie, vomissements, le syndrome hémorragique, la fièvre. § Grosse vésicule biliaire. § Hépatomégalie. § Masse abdominale. § Ascite. § Ganglion de troisier.

BIOLOGIE : § Syndrome de cholestase biologique § Insuffisance hépato-cellulaire § Cytolyse § Syndrome inflammatoire § Elévation des marqueurs tumoraux CA 19 -9 et ACE +++.

IMAGERIE: BUT DE L’IMAGERIE: § Localiser et identifier l’obstacle. § Visualiser la dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques ainsi que la dilatation du canal de Wirsung. § Identifier les lésions tissulaires extrinsèques susceptibles de comprimer ou d’envahir les voies biliaires. § Visualisation de très bonne qualité des voies biliaires et pancréatique sans injection de produit de contraste (IRM). § Bilan d’extension à distance des tumeurs bilio-pancréatiques (TDM).

MOYENS D’IMAGERIE : ECHOGRAPHIE: § Examen de 1ère intention. § Bonne étude des voies biliaires, de la vésicule biliaire et du parenchyme pancréatique. (1, 2) § Elle permet de: • Confirmer la dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques dans 100% des cas. • La dilatation apparaîtra sous forme de structure canalaire juxta-portale, réalisant l’aspect classique en « canon de fusil » . • Préciser le niveau d’obstacle dans 90% des cas. • Visualiser la tumeur si la taille tumorale > 2 cm. • Mettre en évidence les métastases hépatiques et ganglionnaires.

TDM: § Grande spécificité dans l’étude du carrefour bilio-pancréatique. (3) § Examen pivot du diagnostic, du bilan d’extension et de la surveillance des patients atteints de cancer de la région bilio-pancréatique. § Technique : • Acquisition hélicoïdale, comprenant des hélices sans injection, artérielle vasculaire, pancréatique, et portale (parenchymateuse) avec des coupes fines. • Ingestion d’eau.

IRM: § Examen de 2ème intention très utile en cas d’ictère (elle peut être le seul examen à réaliser après l’échographie). § Permet de visualiser l’ensemble des voies biliaires, du pancréas, du canal de Wirsung et l’extension locorégionale de la tumeur, notamment l’envahissement tumoral artériel et veineux. (4) § Les séquences les plus utiles au diagnostic et au bilan d’extension sont : • Les séquences en pondération T 1 avec saturation de la graisse. • Les séquences FSE 2 D et 3 D pondérées en T 2. • Les séquences pondérées T 1 après injection de chélates de Gadolinium. (5) AUTRES : § Echoendoscopie § Duodénoscopie

RESULTATS DE l’IMAGERIE: Cancer de la tête du pancréas : § Homme vers la 5ème décennie. § Adénocarcinome+++. § Echographie : Formation hypoéchogène à contours flous déformant la glande + dilatation bicanalaire: biliaire et du wirsung. § TDM : • Perte des lobulations graisseuses du pancréas + modifications focales des contours. • Lésion hypodense par rapport au parenchyme pancréatique après PC. (6) • Extension vasculaire+++: VMS, TP, Aorte, AMS. • Métastases à distances. • Bilan de résecabilité.

§ IRM : tumeur hypointense en T 1, peu rehaussée en T 1 gado hyperintense en T 2. La Bili IRM confirme la sténose du bas cholédoque avec dilatation d’amont. § Echoendoscopie : • Formation hypoéchogène, a limites irrégulières. Tumeurs de moins de 2 cm. • La sensibilité supérieure a 90 %. • Le seul traitement curatif est chirurgical

Cancer de la vésicule biliaire : § La tumeur maligne la plus fréquente des voies biliaires. § Fréquent chez le sujet âgé de sexe féminin. § De mauvais pronostic avec un taux de survie à 5 ans estimé à 5 %. § Lithiase vésiculaire associée dans 30 à 50%. § L’extension à la convergence biliaire est très rapide. § La pédiculite tumorale qui accompagne le cancer de la VB est également responsable d’obstruction des VBEH. § TDM et IRM++++ : • Lésion tumorale souvent volumineuse centrée sur le lit vésiculaire. • Sous forme d’une masse endovésiculaire tissulaire ou polypoïde, ou un épaississement pariétal. (7) • Ganglions pédiculaires. § Le traitement est généralement palliatif.

Cholangiocarcinome biliaire : § Différentes localisations du cholangiocarcinome: • Intra-hépatique périphérique (10 %) • Péri-hilaire ( 60%) • Extra hépatique (25%) § L’imagerie permet à la fois: • Diagnostic positif et niveau lésionnel. • Bilan d’extension biliaire, vasculaire artériel et veineux, locorégional au parenchyme hépatique et aux organes de voisinage et à distance. • Evaluation de la résécabilité tumorale. § ECHO, TDM et BILI IRM+++: • Dilatation des voies biliaires avec changement brusque du calibre signant le siège de la tumeur • Peut prendre 3 aspects : exophytiques, bourgeonnant endoluminal ou épaississement pariétal.

Cholangiocarcinome hilaire (tumeur de Klatskin) : § Tumeur maligne qui nait des canaux biliaires extra-hépatiques. § Plus de 50% des sténose au niveau hilaire sont en rapport avec un cholangiocarcinome. § Tumeurs de petites taille et de croissance lente. § Imagerie: dilatation isolée des voies biliaires intra-hépatiques et ou pas de convergence. (classification de Bismuth)

Le cholangiocarcinome est gradé selon la classification Bismuth-Corlette: (IRM et scanner): (8) § Le type I: concerne le canal hépatique commun. § Le type II: implique la bifurcation du canal hépatique. § Les types IIIA et IIIB: impliquent respectivement les canaux hépatiques droit et gauche. § Le type IV: implique à la fois les canaux hépatiques droit et gauche.

Ampullome vatérien : § 3ème rang des cancers biliaires après le cancer vésiculaire et le cancer de la voie biliaire principale. § Adénome ou plus souvent un adénocarcinome siégeant sur la papille. § Clinique : ictère variable, cholestatique, anémie ou méléna. § Echographie : • Dilatation bi-canalaire, intéressant le cholédoque et le canal de Wirsung. • La visualisation directe de la tumeur souvent difficile : masse hypoéchogène. § Echo-endoscopie : Diagnostic et bilan d’extension local. § TDM : • Dilatation bi-canalaire avec interruption brusque de la dilatation du cholédoque et du canal du Wirsung au niveau de la tête du pancréas ou du duodénum. • Masse polyploïde est visible dans le 2ème duodénum. • Bilan d’extension ++++. § Bili-IRM : • Soit visualisation directe de la tumeur. • Soit signe en faveur de l’obstacle malin : un arrêt franc dit en « culot d’obus » Diagnostique différentiel avec «queue de radis » → tête du pancréas. (9)

CONCLUSION § Il s’agit d’une pathologie fréquente, qui survient chez des sujets relativement âgés, avec une prédominance masculine, et dont la principale étiologie est le cancer de la tête du pancréas. § L'échographie est l'examen morphologique de 1ère intention. § Actuellement, le scanner et l'écho-endoscopie permettent une meilleure étude de la localisation et de l'extension tumorale. § La Bili-IRM permet l’étude de la cartographie biliaire. § Le but du traitement essentiellement curatif, Par ailleurs, lors de l’irrésécabilité, seul le traitement palliatif peut être réalisé. § Le type histologique le plus fréquent est l’adénocarcinome. § Le pronostic de cette pathologie reste fâcheux et dépend de la localisation et du stade de découverte de la tumeur.

REFERENCES 1) Kinato M. , Kudo M. , Maekawa K. , Suetomi Y. , Sakamoto H. , Fukuta N. , et al. Dynamic imaging of pancreatic diseases by contrast enhanced coded phase inversion harmonic ultrasonography Gut 2004; 53: 854 -859. 2) Takeshima. , Kumada T. , Toyoda H. , Kiriyama S. , Tanikawa M. , Ichikawa H et al. Comparison of IV contrast enhanced sonography and histopathology of pancreastic cancer AJR AM. J. Roentegenol 2005; 185: 1193 -2000. 3) Brandt KR, Charboneau JW, Stephens DH, Welch TJ, Goellner JR. CT- and US-guided biopsy of the pancreas. Radiology 1993; 187: 99 -104. 4) Diagnosis and stating of pancreastic cancer: comparaison of mangafodir trisodium-enhanced MR imaging and contrast- enhanced helical hydro-CT-AJR AM. J. Roentgenol. 2002 ; 179 : 717 -724. 5) Sironi S, De Cobelli F, Zerbi A et al. Pancreatic adenocarcinoma : assessment of vascular invasion with highfield MR imaging and a phased-array coil. AJR 1996; 167: 997 -1001. 6) L’ade nocarcinome du pancre as : du diagnostic au traitement E. Frampas, , A. David, N. Regenet, Y. Touchefeu, J. Meyer, O. Morla, 2016 7) Rodri guez-Ferna ndez A, Go mez-Ri o M, Medina-Beni tez A, Moral JV, Ramos-Font C, Ramia-Angel JM, Llamas-Elvira JM, Ferro n-Orihuela JA, Lardelli-Claret P : Application of Modern Imaging Methods in Diagnosis of Gallbladder Cancer. Journal of Surgical Oncology 2006; 93: 650– 64. 8) Bismuth H, Nakache R, Diamond T: Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1992; 215: 31– 38. 9) KARDACHE M, SOYER P, DIAZ JA, BOUDIAF M, HAMZI L, PELAGE JP, DUFRESNE AC, RYMER R. Imageries du carrefour biliopancre atique. EMC 2006 ; 33 -501 - S-10.