APPORT DE LIMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DE LA

APPORT DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DE LA CARCINOSE PERITONEALE A. ANDOLSI(1), S. ESSEGHAIER(1), M. C. ZAYANI(1), N. HAOUES(2), CH. CHAMMAKHI(1), A. CHERIF(2), M. H. DAGHFOUS(1) Service de Radiologie, Hôpital Habib Thameur (2) Service de Chirurgie générale, Hôpital Habib Thameur

DEFINITION: La carcinose péritonéale est définie par la dissémination intra-péritonéale de tumeurs dont le point de départ n’est pas le péritoine lui-même. OBJECTIFS DU TRAVAIL: Faire un rappel de l’anatomie normale du péritoine qui permet de comprendre le mécanisme de circulation des fluides péritonéaux et de l’implantation de la carcinose. Rappeler la sémiologie élémentaire de la carcinose péritonéale. Rappeler les diagnostics différentiels les plus communs.

MATERIELS ET METHODES: Etude rétrospective allant de 2007 à 2011 Patients colligés conjointement aux services de chirurgie générale et d’imagerie médicale de notre hôpital Cas de carcinose péritonéale prouvés histologiquement après exploration chirurgicale Les patients ont été explorés par: une échographie abdominale : 8 cas un scanner abdomino-pelvien ou thoraco- abdomino-pelvien: 13 cas

RESULTATS: 13 cas de carcinose péritonéale prouvés histologiquement après biopsies réalisées en per-opératoire. Caractéristiques des patients Age de 43 à 83 ans; Age moyen: 60 ans Sexe 5 hommes , 8 femmes Antécédent de tumeur primitive connue 5 patients: colon (2 cas), sein (1 cas), estomac (1 cas), vésicule biliaire (1 cas) Circonstances de découverte: Syndrome occlusif 5 cas Augmentation du volume abdominal 2 cas Signes en rapport avec la tumeur primitive 6 cas

RESULTATS ET ILLUSTRATIONS: Echographie abdominale (8 cas) : ascite ( 6 cas ) masses péritonéales ( 2 cas ) Infiltration du grand épiploon (1 cas) Tomodensitométrie (13 cas) ascite (9 cas) nodules et masses péritonéales (8 cas) atteinte du grand épiploon (5 cas) localisations métastatiques: adénomégalies tumorales (2 cas), pulmonaires (2 cas), hépatiques (3 cas), surrénaliennes ( 2 cas) et pancréatiques (1 cas)

Chez les 8 patients sans antécédent néoplasique, le scanner a permis, chez 5 patients, de faire le diagnostic de la tumeur primitive : vésicule biliaire (1 cas) tête du pancréas (2 cas) ovaire (1 cas) cancer broncho-pulmonaire (1 cas) Chez les 3 patients restants, le diagnostic de la tumeur primitive a été fait en per-opératoire. (vessie: 1 cas, colon: 1 cas et queue du pancréas : 1 cas).

A B A : Echographie par voie endovaginale : Nodule de carcinose bien visualisé au sein de l’ascite. B : Echographie par voie sus-pubienne avec une sonde superficielle : Important épaississement et infiltration échogène du grand épiploon: « gâteau épiploïque »

TDM avec injection de PDC: ascite néoplasique Ascite abondante responsable d’empreintes hépatiques (flèche) Noter les localisations parenchymateuses pulmonaires secondaires

TDM avec injection de PDC: ascite néoplasique Ascite abondante responsable d’un refoulement des anses digestives (grêle et colon) et du mésentère (étoile).

TDM avec injection de PDC : implants péritonéaux Implants en plaques du péritoine pariétal (flèches) qui se rehaussent nettement après injection de PDC.

TDM avec injection de PDC: implants péritonéaux Nodule du péritoine pariétal (flèche) qui se rehausse nettement après injection de PDC.

TDM avec injection de PDC: implants péritonéaux Nodules calcifiés (cancer ovarien) (flèches) Les nodules au contact de la rate exercent un « scalloping »

TDM avec injection de PDC (même patiente): atteinte du grand épiploon Infiltration de la graisse épiploïque : fin treillis hyperdense (flèches)

A B A. TDM avec injection de PDC: atteinte du grand épiploon Infiltration et remplacement de la graisse épiploïque par un épaississement nodulaire diffus du grand épiploon qui éloigne les anses grêles de la paroi abdominale antérieure : « gâteau épiploïque » (flèches) B. aspect macroscopique de l’atteinte du grand épiploon chez cette patiente.

A B TDM avec injection de PDC: atteinte du mésentère : A. Infiltration (flèche) et épanchement (étoile) dans le mésentère. Noter le gâteau épiploique associé. B. Volumineuses masses mésentériques tissulaires et nécrotiques (étoile) refoulant le grêle en avant et ascite de grande abondance.

DISCUSSION v La carcinose péritonéale est définie par la dissémination intra -péritonéale de tumeurs dont le point de départ n’est pas le péritoine lui-même. v Les tumeurs pourvoyeuses par ordre de fréquence décroissanr: ovaire, colon et rectum, estomac et pancréas. v Sur 13 patients nous avons recensé un seul cas de tumeur de l’ovaire du fait d’un biais de sélection de nos malades, qui s’est fait dans le service de chirurgie (pas de service de gynécologie dans notre institution). v Actuellement un traitement curatif de la carcinose est possible associant chirurgie de résection macroscopique et CHIP (chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale). v Ce traitement curatif est validé en cas d’atteinte péritonéale localisée, chez des patients en bon état général et ayant des adénocarcinomes colorectaux ou appendiculaires.

DISCUSSION : Anatomie normale du péritoine v La séreuse péritonéale comprend 2 feuillets, un feuillet pariétal qui adhère à la paroi de la cavité abdomino-pelvienne et un feuillet viscéral appliqué contre la surface des viscères v Entre les deux, la cavité péritonéale ne contient, à l’état physiologique, quelques millilitres de liquide nécessaires au glissement des viscères. v Des zones de réflexion du péritoine relient le péritoine pariétal et le péritoine viscéral. Il s’agit de 2 feuillets qui proviennent du péritoine pariétal, s’avancent vers la cavité abdominale et se continuent avec le péritoine viscéral de part et d’autre de l’organe auxquels ils sont destinés.

DISCUSSION : Anatomie normale du péritoine v Il peut s’agir de: Mésos : unissant 2 viscères en comprenant leur vascularisation. Ligaments ou épiploons : unissant 2 viscères sans leur vascularisation. v Les ligaments péritonéaux et les mésos (mésocolon transverse, mésentère et mésosigmoïde) maintiennent les différents organes intra-péritonéaux et divisent la cavité péritonéale en étages inter-connectés qui déterminent la circulation du liquide péritonéal et la localisation des processus pathologiques.

DISCUSSION : Anatomie normale du péritoine Les étages de la cavité péritonéale Etages sus-mésocolique et sous-mésocolique: sont séparés par le mésocolon transverse qui est prolongé en avant par le grand épiploon. Etage sus-mésocolique : comprend les espaces périhépatiques (sous-phrénique droit, sous hépatiques droits antérieur et postérieur) et l’arrière cavité des épiploons qui communiquent par le hiatus de Winslow. Etage sous-mésocolique : divisé en deux espaces droit et gauche par la racine du mésentère.

Ligament falciforme Arrière-cavité des épiploons Espace sous-phrénique droit Espace sous hépatique droit postérieur (Morrisson) mésentère Méso-sigmoïde

DISCUSSION Physiopathologie de la circulation du liquide péritonéal v Les fluctuations des pressions intra-abdominales dues aux mouvements respiratoires et le péristaltisme intestinal déterminent le trajet ascendant du liquide péritonéal vers les espaces sous-phréniques. A droite, le liquide remonte via la gouttière pariéto-colique droite. A gauche, il est arrêté par le ligament phrénico-colique. v Le liquide redescend par la suite vers le pelvis à travers l’étage sous-mésocolique. v Il s’accumule dans les zones les plus déclives : culde-sac de Douglas, gouttière pariéto-colique droite, face supérieure du méso-sigmoïde et quadrant inférieur de l’espace sous-mésocolique droit.

DISCUSSION Les 4 sites de stagnation du liquide péritonéal: - Cul-de-sac de Douglas - Gouttière pariéto-colique droite - Face supérieure du mésosigmoïde - Quadrant inférieur de l ’espace sous-mésocolique droit. • A. D. Levy et al. Radio. Graphics 2009 • EPU JFR 2009

De la compréhension du mécanisme de circulation du liquide péritonéal et de diffusion des processus pathologiques va découler le réflexe de cher la carcinose débutante en imagerie et en particulier en tomodensitométrie dans les espaces suivants: v Les zones de stagnation : Cul-de-sac de Douglas Gouttière pariéto-colique droite Face supérieure du méso-sigmoïde Région iléo-caecale Les zones immobiles : Région antro-pylorique Arrière cavité des épiploons Ligament duodéno-jéjunal Région iléo-caecale Jonction recto-sigmoïdienne v Les zones de résorption du liquide péritonéal : Grand épiploon Région sous-phrénique droite.

DISCUSSION : Physiopathologie Modes de dissémination: v Voie hématogène : Tumeurs très agressives. Favorisée par l’augmentation de la perméabilité capillaire. v Contigüité : Envahissement direct de la séreuse péritonéale au contact de la tumeur. v Voie lymphatique : à l’origine de l’ascite : plexus lymphatiques sous-phréniques et le réseau lymphatique du grand épiploon. v Diffusion péritonéale : principal mode de dissémination par libération de cellules tumorales à partir de la prolifération néoplasique.

DISCUSSION : imagerie v Rôles de l’imagerie (surtout TDM) Faire le diagnostic positif Sélection des patients pouvant bénéficier d’un traitement curatif de la carcinose Faire le diagnostic différentiel v Echographie abdominale : Elle est très sensible dans la détection d’un épanchement intra-péritonéal de faible abondance. Néanmoins, elle est peu performante dans le diagnostic des implants péritonéaux en particulier en absence d’ascite.

DISCUSSION : imagerie Tomodensitométrie : Sémiologie élémentaire: 4 signes directs : 1. Ascite : non spécifique; toutefois certains signes évoquent sa nature néoplasique: le caractère cloisonné les empreintes « scalloping » sur le foie ou la rate le refoulement des structures adjacentes: mésentère, anses digestives

2. Les implants péritonéaux: en plaque ou nodulaires de taille variable pouvant réaliser de volumineuses masses. Ils peuvent être calcifiés (exp. cancer de l’ovaire) 3. L’atteinte du grand épiploon se traduit par: � densification de la graisse épiploïque � nodules de taille variable � véritable masse qui sépare les anses digestives de la paroi abdominale antérieure réalisant le « gâteau épiploïque » 4. Atteinte du mésentère: se traduit par � infiltration de la graisse et épanchement � nodule mésentérique: de visualisation difficile si situé entre les anses ou confondu avec une anse

Des signes indirects : envahissement des organes de voisinage. Lésions associées: adénomégalies, autres métastases. q La sensibilité du scanner dans la détection de carcinose estimée à 82% (Dromain C et al, Abdom Imaging 2008) et un scanner normal n’élimine pas le diagnostic. q Principales limites du scanner: �nodules infra centimétriques �localisations mésentérique, digestive (sur la paroi) et pelvienne �patients maigres et sans ascite

Tomographie à émission de positons couplée au scanner : PET/SCANNER Cette technique repose sur la fusion entre les images scintigraphiques et le scanner de correction d’atténuation. Sa sensibilité pour le diagnostic de carcinose varie de 30 à 57% et reste inférieure à celle du scanner avec injection. Sa principale limite : les nodules de petite taille. (EPU JFR 2009)

DISCUSSION: forme particulière de carcinose Maladie gélatineuse du péritoine ou pseudo-myxome péritonéal Le plus souvent secondaire à une tumeur primitive mucineuse appendiculaire ou ovarienne rompue dans le péritoine. TDM avec injection de PDC : Ascite exerçant un « scalloping» sur les surfaces hépatiques et spléniques. (étoiles); Noter un KHF calcifié.

DISCUSSION: DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Tuberculose péritonéale Le diagnostic est évoqué en présence d’une ascite exsudative avec: Hépato-splénomégalie Atteinte digestive pariétale surtout au carrefour iléo-caecal Adénomégalies à centre nécrotique

DISCUSSION: DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Mésothéliome péritonéal : • Tumeur primitive rare du péritoine. • Sémiologie semblable à la carcinose péritonéale. • En faveur du diagnostic : exposition à l’amiante atteinte pleurale parfois sous forme de plaques calcifiées. (les plaques de mésothéliome péritonéal ne se calcifient jamais) absence de localisation secondaire hépatique ou ganglionnaire Lymphome péritonéal : Peut être primitif ou plus souvent secondaire à un lymphome digestif. A l’imagerie, l’aspect n’est pas spécifique et identique à la carcinose. En faveur du lymphome : l’atteinte du tube digestif et les adénomégalies.

CONCLUSION Malgré l’absence de spécificité des signes radiologiques, l’imagerie et essentiellement le scanner joue un rôle essentiel dans le diagnostic des formes frustes pour lesquelles un traitement curatif est encore possible. Dans l’avenir, le couplage du Pet-scanner au scanner avec injection de PDC pourrait pallier aux insuffisances diagnostiques du scanner seul.