Anestesi och intensivvrd fr sjukgymnaster Per Gannedahl Anestesi

Anestesi och intensivvård för sjukgymnaster Per Gannedahl Anestesi och Intensivvårdskliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Anestesins historia • • Eternarkosen, 1846 ” Gentlemen, this is no humbug” Lustgas 1844 Morfin 1806 Kloroform Lokalbedövning, kokain 1884 Spinalanestesi, slutet av 1800 -talet Narkosläkare i England, 1800 -tal

Historik • • Eternarkos i Sverige 1847 Droppare - vaktmästare - sköterskor Kirurg ansvarig för anestesi Torsten Gordh 1938 till USA ”det har gått bra förut” 1970 ca 600 narkosläkare Anestesisköterskor 2004 ca 1500 narkosläkare

Anestesi = o känsel ”narkos” - generell anestesi Lokalbedövning - regional anestesi

Anestesi: uppgifter • Preoperativ bedömning: information riskbedömning - riskreduktion skapa förtroende, lugna planera anestesi, smärtlindr etc • Intraoperativt: Omhändertagande (generell anestesi - regional anestesi) • Postoperativ vård: riskminimering övervakning smärtlindring illamående/kräkning

ASA klassificering American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification I II Frisk, inga mediciner. Mild systemsjukdom utan större funktionella begränsningar. Väl inställd diabetes eller astma. III Svår systemsjukdom med funktionsinskränkning. IV Mycket svår systemsjukdom, utgör ett konstant livshot. V Moribund patient som sannolikt inte överlever 24 timmar med eller utan kirurgi.

Generell anestesi • Sömn, medvetslöshet, icke-närvaro • Smärtfrihet • Klara av att ligga still, muskelslapphet

Generell anestesi • Sömn, medvetslöshet, icke-närvaro sömnmedel • Smärtfrihet smärtstillande • Klara av att ligga still, muskelslapphet (muskelrelaxantia)

Generell anestesi Medvetslöshet Smärtfrihet Muskelrelaxantia (Eter, kloroform) Inhalationsanestetika Morfinpreparat Celocurin Inhalationsanestetika Curare-preparat (”pilgift”) Lustgas Intravenösa anestesimedel

Generell anestesi eliminerar/dämpar • Medvetande: • Somatisk respons: • Autonom respons: smärta, obehag, stress, vakenhet muskelförsvar rörelser endokrin aktivitet hypertension takycardi

Fördelar generell anestesi • • Sover, ”slipper vara med”. Ev. säkrad luftväg om medvetslös. ”Obegränsat” med tid. Obekväma lägen tolereras.

Risker med generell anestesi • • • Ofri luftväg Aspiration Tryckskador, nervskador. Postoperativt illamående. Postoperativ andningsinsufficiens/pneumoni. • Allergi mot tillförda läkemedel. • Awareness!!

Awareness • • Cirka 0, 15% Ni kanske får höra det! Rapportera!! Kan vara mycket skrämmande Kan kräva långvarig kontakt med psykolog el psykiater efteråt • Ökad risk med muskelrelaxantia • Ökad risk vid vissa ingrepp

Regional anestesi • Smärtfrihet • Eventuellt lätt sömn • Ev muskelslapphet i bedövat område

Regional anestesi • Smärtfrihet lokalbedövningsmedel • Eventuellt lätt sömn lugnande/sövande • Ev muskelslapphet i bedövat område lokalbedövningsmedel

Regional anestesi • • • Ytanestesi Lokal infiltration Nervblockader Intravenös regional anestesi Epiduralblockad Spinalblockad • Singelbedövning • Kontinuerlig • Intermittent

Spinalkanalen Lig flavum Lig supraspinale Kotkropp Lig interspinale Disk

Ryggmärgen med hinnor Ryggmärgen Epiduralrummet Subdurala rummet Araknoidea Subaraknoidala rummet Dura mater Pia mater Ryggmärgen slutar på L 1 -L 2 nivån

Spinalbedövning

Epiduralbedövning

Dermatomens utbredning Spinalbedövning Th 4 -5 och kaudalt Epiduralbedövning kan göras mer selektiv, ex Th 6 - L 1

Fördelar med regional anestesi • • • Vaken, kontroll Ingen awareness risk Ingen kräknings/aspirationsrisk Spontan andning, minskad risk f lunginflam Postoperativ smärtlindring ”Inget” postoperativt illamående

Risker med regionalanestesi • • Blödning, hematom. Nervskador. Toxicitet. Tryckskador. Blodtrycksfall. Muskelsvaghet. Allergi mot lokalbedövningsmedel.

Generell anestesi • Påverkar lungfunktion • Påverkar hjärtfunktion och blodcirkulation • Påverkar CNS

Lungfunktion under anestesi Anestesi minskar FRC. Ökar luftvägsavstägning - atelektas. Försämrad syrsättningsförmåga. Störd andningsdrive. Störd muskelfunktion.

Atelektaser finns kvar postop

Atelektasbildning av preoxygenering Muskelrelaxantia? Påverkan på thorax?

Rekryteringsmanöver

Postoperativ lungfunktion • Störd ventilation/perfusion. Atelektaser. • Anestesimedelseffekter. Sänkt känslighet för hyperkapni och hypoxi. • Muskelpåverkan av anestesimedel svalgfunktion - aspirationsrisk? • Sekretstagnation - hostfunktion • Hypoxiperioder 1 -2 dygn

Anestesi-relaterade dödsfall • Mycket låg jämfört med kirurgin resp patientens sjukdomstillstånd • 1: 1500 på 40 -talet. • 1: 100 000 på 90 talet. • 75% mänskliga faktorn (brist på kompetens eller uppmärksamhet). • 2% brist i utrustningen.

Kirurgin påverkar • • • Njurfunktion Blodsocker Blödning Avdunstning Temperatur • • • Mäter urin Insulin Observerar, ger blod Ger vätska i dropp Värmer

Postoperativa komplikationer ”Post-op” - Uppvakningsavdeln • Blödning • Cirkulation • Andning • Smärta • Illamående/kräkning

Postoperativ smärtlindring • • Paracetamol (Alvedon, Panodil) Opioid (Morfin) NSAID (antiinflammatoriska farmaka) Epidural-anestesi, infusion av LA / opioid

Intensivvård Övervakning och stödjande av vitala funktioner • • Centrala nervsystemet Respiration Cirkulation Njurfunktion Leverfunktion Vätske- och elektrolytbalans Metabola rubbningar Koagulation

Centrala nervsystemet • Olika grad av medvetslöshet • Försvagade reflexer (skydda luftvägarna) • Alla perceptioner inte alltid utsläckta!!! Orsaker: • Intoxikationer • Metabola rubbningar • Intrakraniella processer • Hypoxi/anoxi skador • CO 2 retention

Respiration Orsaker: • Astma • KOL • Pneumoni • Hjärtsvikt • Muskelsvaghet • Grav skolios • Pneumothorax • ARDS Bedöma respirationen: • Gasutbytet (saturation, blodgas) • Cyanos (titta på patienten, sat) • Andningsfrekvens (räkna) • Indragningar (titta) • Stridor (lyssna) • Auskultation, perkussion (lyssna) • Lungröntgen

Andningshjälp • • Syrgas på mask eller grimma. Sjukgymnast CPAP, BIPAP (ansikts-, näs-mask) Respirator Intubation Tracheotomi

Cirkulation Bedömning: • Kliniskt • Blodtryck • Cardiac output • Urinproduktion • Blodprover (laktat, blodgas, blandvenös saturation) Behandling: • Vätska • Inotropa droger

Njurfunktion • Kronisk njursvikt • Akut njursvikt Behandling: • Perfusion=cirkulation • Vätska • Diuretika • CVVHD (kontinuerlig dialys) • Intermittent dialys Orsaker: • Toxisk påverkan • Hypotension