AKUTNI GASTROENTERITIS I ENTEROKOLITIS Hospitalni tretman novi protokoli

AKUTNI GASTROENTERITIS I ENTEROKOLITIS Hospitalni tretman - novi protokoli i kontroverze u primeni Dr Nina Ristić

Akutni gastroenteritis/enterokolitis • Promene u broju (tipično ≥ 3) i/ili konzistenciji stolica u odnosu na prethodno stanje • ± Povraćanje ± febrilnost • Trajanje uobičajeno do 7 dana, ne duže od 14 dana • > 10 ml stolice /kg TT/dan • Udruženi simptomi: Mučnina, povraćanje Febrilnost Bol u trbuhu Anoreksija

Akutna infektivna dijareja: globalni problem 0, 5 -2 epizode/dete/god (deca <3 god, Evropa) Najčešći razlog hospitalizacije dece <5 god Godišnje umre 1, 6 miliona dece (4% svih uzroka smrti) Glavni uzrok nozokomijalnih infekcija Stopa smrtnosti na 100 000 dece

N O R M A L N O S T A NJ E Vilusi: apsorpscija Kripte: sekrecija Destrukcija enterocita (rota virus) AKUTNA DIJAREJA smanjena apsorpcija hipersekrecija apsorpcija sekrecija

Uzroci akutne infektivne dijareje 75% virusi 20% bakterije • Rotavirus • Norovirus • Adenovirus • Salmonella • Campilobacter • Cl. Difficile • Shigella, E. coli 5% paraziti • Cryptosporidium • Giardia lamblia • E. histolytica

Virusni gastroenteritis Blaža klinička slika (dijareja, povraćanje, respiratorni simptomi) Rotavirus 50 -70% Incidencija 1, 36 -4, 96/100 osobagodina praćenja Stopa hospitalizacija 7 -81% Nozokomijalni Rotavirus 50 -70% Rotarix, Rota. Teq Norovirus 10 -15% Adenovirus Glavni uzrok u zemljama gde su deca vakcinisana Teža forma (GII 4, Bristol) Putnička dijareja Rotavirus najozbiljniji uzročnik dijareje kod dece u Evropi “Rotavirus-related” encefalopatija

Bakterijski gastroenteritis/enterokolitis Teža klinička slika (visoka tt, krv u stolici, abdominalni bol, neurološki simptomi) Salmonella enteritidis Campylobacter jejuni Clostridium difficile

Parazitarni enterokolitis Često asimptomatski Giardia lamblia Cryptosporidium

Teška/perzistentna dijareja: Rizici Odojčad < 6 meseci Tip ishrane (prirodna ishrana ↓) Imunodeficijencije, malnutricija IBD i maligniteti: Cl. Difficile ↑ Obdaništa, jaslice Socioekonomski status

Indikacije za posetu lekaru Odojčad < 2 meseca Komorditet (DM, HBI) Perzistentno povraćanje Voluminozne stolice (>8 stolica/dan) Teška dehhidracija (procena članova porodice)

Ključni problem: dehidracija Procena • Najbolje: % gubitka u TM Klasifikacija • Ø ili minimalna dehidracija • Blaga do umerena dehidracija • Teška dehidracija Klinički znaci • Produženo kapilarno punjenje, ↓turgor, poremećaj obrasca disanja • Testovi: neprecizni

Dehidracija - skoring sistem Karakteristike 0 1 2 Normalan Žedan, nemiran ili letargičan na dodir Pospan, mlitav, komatozan Blago upale Veoma upale Normalne 0 bez dehidracije 1 - 4 blaga dehidracija 5 - 8 srednje teška/ Vlažan Lepljiv Suze Oskudne suze Odsustvo suza teška dehidracija Clinical Dehydration Scale (CDS)

Težina enteritisa Modifikovani Vesicari skor 0 -8 blag 9 -10 srednje težak ≥ 11 težak

Dijagnostički testovi Mikrobiološki testovi • Rutinski: NE! • Teški i produženi oblici, komorbiditeti: DA! Markeri inflamacije st IL-8, IL-10 • Krv: Prokalcitonin, CRP, SE, o. IL-6, n č i f i c e sp • Stolica: Fekalni laktoferin Niskakalprotektin, Biohemijski markeri • Serumski bikarbonati, p. H, urea • Elektroliti (umerena/teška dehidracija, UVEK pre i tokom IVR) Endoskopija • Nepotrebno, izuzev kod sumnje na IBD

Hospitalno lečenje- Indikacije Šok Teška dehidracija (>9% TM) Neurološki simptomi (letargija, konvulzije. . . ) Uporno povraćanje (bilijarni sadržaj!) Neuspeh oralne rehidracije Suspektno hirurško oboljenje Nedostatak uslova za kućno lečenje

Terapija prvog izbora Hipoosmolarni rastvor za oralnu rehidraciju (ORS) (50 -60 mmol/L Na) • Blaga • Srednje teška • Teška Neuspeh 25%!!!

Rehidracija nazogastričnom sondom Enteralna rehidracija nazogastričnom sondom prednost u odnosu na i. v. rehidraciju Manje neželjenih efekata, ↓dužina hospitalizacije, uspešna kod većine dece Brza (40 -50 m. L/kg tokom 3 -6 h) vs standradna (tokom 24 h) podjednako efikasne

Izolacija i higijena Jedna soba - jedan pacijent Nesterilne rukavice Kohorte Higijena ruku nakon skidanja rukavica

Intravenska rehidracija - Indikacije Šok Poremećaj svesti ili teška acidoza Neuspeh oralne ili enteralne rehidracije Netolerisanje oralne ili enteralne rehidracije Distenzija abdomena i ileus

Intravenska rehidracija Šok • Sol 0, 9% Na. Cl ili Sol Ringer lactate 20 m. L/kg i. v. bolus, ukoliko se TA ne popravi II (čak i III bolus) Teška dehidracija bez šoka • Sol 0, 9% Na. Cl 20 m. L/kg/h i. v. tokom 2 -4 h • IVR sa glukozom za održavanje • NE <0, 45% 0, 9% Na. Cl (bar 77 m. Eq/L Na+) • + 20 m. Eq/L K+ (diureza +, jonogram)

Intravenska rehidracija NADOKNADA • Brza rehidracija 0, 9% Na. Cl 20 m. L/kg/h i. v. tokom 2 -4 h ODRŽAVANJE • Oralna rehidracija ili kontinuirana infuzija 0, 9%Na. Cl/5% glukoza TERAPIJA HIPERNATREMIJE • Oralna ili NG rehidracija sa hipoosmolarnim ORS • 0, 9% Na. Cl, pa 0, 9%Na. Cl/5% glukoza tokom 48 h (korekcija <0, 5 mmol/L/h) Ultrabrza i. v. rehidracija: NE!!! Switch na oralnu rehidraciju!!!

Intravenska rehidracija Održavanje Holliday-Segar metod – dnevne potrebe za fluidima TM Osnovne dnevne potrebe 1 -10 kg 100 m. L/kg 10 -20 kg 1000 m. L+50 m. L/kg za svaki kg >10 kg >20 kg 1500 m. L+20 m. L/kg za svaki kg >20 kg Switch na oralnu rehidraciju!!!

Kako skratiti hospitalizaciju? Probiotici Serumski imunoglobulini Formula bez laktoze Drugo • DA!!! • Koji i koliko? !!! • Oralno: DA (težak rotavirusni enteritis, imunokompromitovani) • Hospitalizovana deca < 5 god • Smectite, racecadotril

Kome dati antibiotik? • Većina zdrave dece sa akutnim gastroenteritisom • Rutinski kod akutnog bakterijskog gastroenteritisa • • • Shigella: kulturom dokazana ili suspektna Salmonela: <3 meseca, imunokompromitovani Campylobacter: dizenterična forma E. coli: enterotoksigena Cl. Difficile, Vibrio cholerae, E. Histolytica Ekstraintestinalne infekcije

Koji antibiotik dati?

Kada otpustiti dete? Dete rehidrirano (↑TM i/ili klinički status) IV nadoknada nije više potrebna Oralni unos jednak ili veći od gubitaka Stolice se ne moraju normalizovati kao ni socijalno funkcionisanje

Normalna ishrana 4 h od početka per os rehidracije Dojenje Mlečne formule bez laktoze ? Postupno uvođenje hrane, dijete Razblažene mlečne formule

Kako sprečiti hospitalizaciju? 1. Prekinuti povraćanje 2. Rehidrirati dete Oralne rehidracione solucije Nepodnošenje ? ? ? 62% roditelja bira i. v. rehidraciju umesto ORS ! Karpas A, Finkelstein. M, Reid S. Parental preference for rehydrationmethod for children in the emergency department. Pediatr Emerg Care. 2009; 25(5): 301306.

Ondansetron Antagonist serotonin 5 -HT receptora Inhibicija povraćanja - Periferno dejstvo - Centralno dejstvo - 0, 15 - 0, 4 mg/kg TT i. v. ili per os - Brza realimentacija - Smanjuje broj i dužinu trajanja hospitalizacije

Ondansetron: neželjena dejstva • Mučnina • Vrtoglavica, malaksalost • Poremećaj vida • Opstipacija/pogoršanje dijareje • Produženje QT intervala (aritmije, Torsade de Pointes)

Da li ste ikada probali oralni rastvor za rehidraciju?

Razblaženi sok od jabuke za oralnu rehidraciju • Pomešan sa vodom 1: 1 • Po 2 -5 ml na 5 -10 min per os • Nakon svakog povraćanja 2 ml/kg TT • Nakon svake dijareje 10 ml/kg TT

Studija, jul 2016. god. 647 dece (6 mes – 5 god) : blag enterokolitis Sok od jabuke ORS Neuspeh terapije 17 % 25 % IV rehidracija 2, 5 % 9% Freedman S, et al. JAMA, 2016; doi: 10. 1001/jama. 2016. 5352

Dejstva razblaženog soka od jabuke • Lakša i prihvatljivija oralna rehidracija • Nema promene elektrolitnog statusa • Ne pogoršava dijareju osmotskim efektom (razblaženo sa vodom) - Odlična alternativa ORS-u! - Prednost: cena

Sok od jabuke: pogoršanje dijareje ? ? ? Sokovi (visok sadržaj šećera): pogoršavaju dijareju (osmotski efekat)? Brazilska studija 90 dece sa akutnim gastroenteritisom Sok od jabuke Broj stolica Napredovanje u TT 1. Dan – veći broj 2. Dan i dalje ISTO Bolje (14 -17% više k. Cal) ORS 1. Dan – manji broj 2. Dan i dalje – ISTO Slabije Valois S et al. Controlled, double-blind, randomized clinical trial to evaluate the impact of fruit juice consumption on the evolution of infants with acute diarrhea. Nutr J. 2005; 4: 23.

Ondansetron + razblaženi sok od jabuke ü Naročito efikasno kod dece > 2 godine sa blagim gastroenteritisom ü Smanjuje se potreba za i. v. rehidracijom ü Brza rana realimentacija ü Smanjuje se potreba za hospitalizacijom ili dužina hospitalizacije

Gelatin tannate + ORS • Brzo poboljšanje konzistencije stolice • Kraće trajanje bolesti • Studije u toku. . .

HVALA! Kontaktirajte nas: nina. ristic 13@gmail. com