HEVENY HASMENS ELLTSA Acut gastroenteritis gyermekkorban Slyom Jnos

HEVENY HASMENÉS ELLÁTÁSA Acut gastroenteritis gyermekkorban Sólyom János Semmelweis Egyetem, ÁOK II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika

Heveny bélhurut gyermekgyógyászati jelentősége Gyakori: különösen szopástól elválasztott csecsemőkben • Európában: térben és időben (szezonálisan!) korlátozott kiterjedésű járványok. • Afrikában, Indiai-szubkontinensen, többi „fejlődő” (higiénésen elmaradt) országban: tömeges járványok különösen az esős évszakban. Súlyos, életveszélyes állapot: • heveny ( • elhúzódó esetben ( exsiccosis, shock) sorvadás)

A hasmenés okai csecsemő- és gyermekkorban Heveny hasmenés (7 max. 14 napon belül) ● acut gastroenteritis (enterális infekció) ● légúti huruthoz csatlakozó hasmenés ● szisztémás infekció részjelensége ● ételmérgezés (exotoxin) ● bél-mikroflóra zavara: - „bakterialis imprinting” zavara - antibiotikum adása kapcsán kialakuló hasmenés (AAD) Idült/visszatérő hasmenés (két héten túl!) pl. coeliakia, laktóz intolerancia, stb.

ENTERÁLIS INFEKCIÓK Bejelentett esetek száma Magyarországon 60 ezer /10 M lakos/év Kórokozók Európában: ● virus (egyharmad): főleg Rota-, Calici● bakterium (egyharmad): ezen belül főleg Salmonella Campylobacter ritkábban Shigella ● nem azonosított kórokozó (egyharmad) Trópusokon: ● Shigella ● E. coli (enterotoxint termelő) ● Vibrio cholerae

Pathofiziológiai történések akut enteralis infekcióban • kórokozók adhéziója, kolonizációja, inváziója • epithelialis sejtek károsodása - nátrium-ion felszívódása gátlódik - klorid-ion kiválasztása fokozódik - diszacharid-bontás zavara - a víz felszívódás helyett a béllumenbe lép át szekréció > abszorpció

Enteritis acuta Tünetei: hányás, hasi fájdalom, láz, híg-vizes-nyálkás-véres széklet ürítése A széklet jellemzői: (a kórokozótól korlátozottan függ). • híg, „grippeform” (vírus? ) • vizes-rizsnyákos, „koleriform” (kolera? ) • vizes-nyákos (salmonella? ) • nyákos-véres„dizenteriform” (dysenteria? )

Az alapellátás feladata heveny hasmenés észlelésekor 1. a kiszáradás mértékének megítélése 2. döntés az ellátás helyéről: otthon vagy kórházban? 3. a folyadék-elektrolit-kezelés azonnali elkezdése

Acut gastroenteritis (AGE) tüneti ellátása l l folyadékpótlás biztosítása étrend korai visszaállítása hányáscsillapítás probiotikumok adása (Lactobacillus reuteri) hasmenés csillapítása - bélmotilitás gátlása (? ) - adszorbensek (pl. diosmectit) adása - szekréció mérséklése (pl. racekadotril)

Antimikróbás kezelés hasmenésben Általában: nem szükséges Kivételesen indokolt: 1. súlyos általános állapot invazív fertőzés jeleivel (magas láz, napi 7 -9 véres széklet, hasi görcsök = dysenteria sy) 2. bakteriemia, sepsis alapos gyanúja 3. hastifusz (igazolt vagy nagyon valószínű) 4. rizikócsoportba tartozó beteg (< 3 hó, > 50 év, krónikus betegség, endoprotézis, immundeficiencia)

Antimikróbás szer választása 1. obligát: Salmonella typhi Vibrio cholerae Entamoeba histolytica Giardia lamblia ampicillin ciprofloxacin trimethoprim-sulfamethoxazol doxycyclin metronidazol (Klion) Súlyos, septikus esetben: Ceftriaxon (Rocephin)

Antimikróbás szer választása 2. fakultatív (csak klinikailag súlyos formában) Campylobacter jejuni erythromycin Shigella ampicillin, ceftriaxon Yersinia enterocolitica cephalosporinok trimethoprim-sulfamethoxazol 3. nem indokolt (komplikáció mentes enteritis esetén) Salmonella (nontyphoid salmonellosisban) E. coli (de: „utazók hasmenésének” megelőzésére trimethoprim-sulfamethoxazol)

Folyadékterv A beteg aktuális állapota alapján készítendő folyadék-elektrolit beviteli terv. Revízió szükség szerint (akár 6 óránként). Folyadék elektrolit igény összetevői: 1. fenntartó szükséglet biztosítása 2. eddigi veszteségek pótlása 3. várható veszteségek fedezése. Kérdések: mennyit? mit? hogyan?

Fenntartó szükséglet Elméletileg: 100 ml víz/100 kcal 1500 -1800 ml víz/m 2/nap Gyakorlati kiszámítás: Víz: -10 kg: 100 ml/kg/nap 11 -20 kg: +50 ml/kg/nap 21 kg - : +20 ml/kg/nap Na+: 3 -4 mmol/100 ml víz K+ : 2 -3 mmol/100 ml víz Bevitel: oralis vagy parenteralis út

A hasmenéses csecsemő vizsgálata, az exsikkózis fokozatai enyhe mérsékelt -5% 6 -10% súlyos Anamnézis testsúlyesés 11% - Fizikális vizsgálat tudat bőr turgora (ránc megmaradása) kutacs pulzusszám tiszta normális bágyadt csökkent (nem) nívóban normális (rövid időre) kissé besüppedt szapora, telt aluszékony nagyon csökkent (hosszan) erősen besüppedt igen szapora, elnyomható vizelettérfogat mérs. csökk. jelentősen csökkent anuria [Kórházi körülmények között: vérvétel → se-Na, K, Astrup. Therápia indítás azonnal, laboratóriumi eredményeket nem megvárva. ]

Orális Rehidrációs Folyadék ORF/ORS Alapelv: a mucosasejtek luminális oldalára kerülő folyadékban legyen: nátrium-ion (40 -60 -90 mmol/l) kálium-ion (20 -25 mmol/l) klorid-ion hidrokarbonát-ion/citrát glukóz (20 -30 g/l) Készítmények: por alakban (elfogyasztás előtt vízben oldás) magisztrális vagy gyári (pl. Normolyt, Elotrans, Oralpädon) vagy folyadék (pl. Hipp ORS 200)

ORF adása hasmenésben (cs: csecsemő, gy: kisded-kisgyermek) ● dehidráció jelentéktelen (1 -2 %): ORF adása nem szükséges egyéni mérlegelés alapján cs 200 ml (2 óra alatt) gy 400 ml (2 óra alatt) ● enyhe (3 -5%): 50 ml/kg (4 óra alatt) (pl. 8 kg-os csecsemőnek 2 x 200 ml) ● mérsékelt (6 -10%) 100 ml/kg (4 óra alatt) (pl. 8 kg-os csecsemőnek 4 x 200 ml) Ezután újra felmérés, terápia revízió!

I. v. infúzió súlyos hasmenésben 1. fiz. só: 20 ml/kg bólusban 2. ½ fiz. só-glu + KCl: a napi fenntartó adag az első 8 órában A folyadékterv revíziója! Áttérés ORF-re? Ha a súlyos hasmenés folytatódik: 3. ½ fiz. só-glu + KCl: a napi fenntartó adag a 9. -24. órában

Enteritis acuta ellátása csecsemőben • • Enyhe és mérsékelt hasmenés: otthon - gyors rehidráció: első 4 óra, ORF - szoptatás fenntartása, korai visszatáplálás (4 óra elteltével normál könnyű koszt, tej is lehet) - fenntartó rehidrálás: ORF - gyógyszer csak kivételesen Súlyos hasmenés: kórházban i. v. infúzió

Ajánlás hozzáolvasáshoz Maródi L. (szerk. ): Gyermekgyógyászat. Medicina. Budapest, 2014. 393 -399. oldal, 417. oldal Veres G. és mtsai: Alapgondolatok a gyermekkori heveny hasmenéssel kapcsolatban. Gyermekgyógyászat 65, 259 -263, 2014.