Agenda Epidemiologia Desafios teraputicos Indicao de terapia renal

Agenda • • Epidemiologia Desafios terapêuticos Indicação de terapia renal substitutiva Escolha da modalidade e diretrizes Particularidades do diabético em diálise Evolução Conclusões

URSDS 2005 – 44, 8% (Tipo II – 40, 5%) 11% não tem o diagnóstico de DM à admissão em diálise

Menor sobrevida

Epidemiologia • Brasil – Censo da SBN 2008 87044 pacientes 25, 7% por diabetes Março 2008

Desafios terapêuticos – Escolha da modalidade dialítica – Preparo para início do tratamento • Criação do acesso vascular ou peritoneal – Hipertensão – Hipervolemia – Controle glicêmico – Desnutrição – Infecções bacterianas – Agudização /perda da função renal residual – Anemia

Manejo da doença avançada • Complicações micro e macrovasculares mais evidentes. • Maior morbidade • Mesmo se assintomáticos avaliar: Semestralmente Anualmente A cada visita

Qual modalidade de TRS? Tx - melhor sobrevida e recuperação clínica

Quando iniciar TRS? • Mais precocemente que nos não diabéticos – TFG – 15 ml/min – Antes se: • Hipervolemia • Hipertensão arterial sem controle • Sintomático – Anorexia com risco de desnutrição – Vômitos por uremia e/ou gastroparesia

Diálise • Sobrevida aumentando nos últimos anos – Grandes diferenças entre os países – Acompanhando a mortalidade cardiovascular

Acesso vascular • Se deseja hemodiálise – TFG 20 -25 m. L/min – Fístula arteriovenosa • Problemas no sítio venoso – Oclusão pós-punções venosas ou infecções – Hipoplasia • Problemas no sítio arterial – Hipofluxo arterial – Arteriosclerose • Roubo vascular • Necessidade de confecção proximal

Acesso peritoneal/treinamento • Se deseja DP – TFG 15 -20 m. L/min – Imediatamente antes • Cateteres – Tenckhoff – Swan neck -Tenckhoff • Problemas – Aderências – Derivações • Necessidade de um cuidador e de adequação da moradia • CAPD versus DPA

Hipertensão arterial • Os diabéticos em diálise são mais hipertensos que os não diabéticos e que os diabéticos em conservador • A maioria necessita de vários hipotensores. – BRA / IECA – Diurético de alça se diurese residual – Restrição de sal • Grande variabilidade pressórica • Ausência do descenso noturno • Volume dependente – Predisposição a hipotensão intradialítica (HD) o que torna difícil atingir o peso seco por ultrafiltração

Hipotensão intradialítica • Por – Polineuropatia autonômica – Alteração na complacência ventricular esquerda Ultrafiltração ↓ pressão de enchimento VE ↓ débito cardíaco • Profilaxia – Maior duração das sessões de HD, evitar hipotensores imediatamente antes das sessões, ultrafiltração controlada, corrigir a anemia, migrar para DP. • Riscos – Aumenta em 3 vezes as chances de morte cardiovascular ; – Predispõe a isquemia miocárdica, arritmias, deterioração da maculopatia e infarto mesentérico não trombótico.

Doença cardiovascular • A menor sobrevida em diabéticos em diálise se deve à maior mortalidade cardiovascular. • Maior prevalência de cardiopatia – Adquirida na fase pre-dialítica. • Maior desenvolvimento de cardiopatia isquêmica e menor tolerância à isquemia – Menor sobrevida de curto e longo prazo nos infartados; – Maior chance de evento cardíaco durante sessões de HD e de morte súbita nos intervalos. • Mais calcificação coronária, alteração da inervação simpática, fibrose cardíaca e alterações no metabolismo do cardiomiócito.

Doença cardiovascular • Terapêutica: – Prevenir o assintomático • Melhor controle glicêmico, da hipervolemia e da pressão arterial • Estatina? • BRA/IECA • Beta-bloqueador (Carvedilol) – Intervir no sintomático • Angioplastia com stent ou revascularização miocárdica (mamária) • Cateterismo ao se suspeitar – Pouca dor, cintilografia e teste de esforço são pobres preditores.

Controle metabólico A diálise reverte parcialmente a resistência a insulina INSULINA A diálise reverte a anorexia e propicia maior consumo de alimentos • Usar banhos de hemodiálise com glicose (200 mg/m. L) – Para administração de insulina nas doses e horários habituais; – Prevenir hiper e hipoglicemia; – Reduzir os episódios de hipotensão. • Hiperglicemia gera hipovolemia, sede, maior ingestão hídrica e saída do potássio para o extracelular. • Controle glicêmico ruim aumenta o risco de infecção. • Insulina intraperitoneal em DP ? ? ? Análogos • Icodextrina em DP • Lispro • Glargina

Controle metabólico • Hemoglobina glicada (Hb. A 1 c) <7, 5% é preditor de melhor sobrevida. • Hb. A 1 c possui melhor correlação com a glicose que a frutosamina. • Valores elevados de Hb. A 1 c – Hemoglobina carbamilada que se forma e a interferência nos ensaios. • Valores reduzidos de Hb. A 1 c – Menor meia-vida das hemácias e a hemodiluição. • Menor interferência com métodos de cromatografia boronato-agarose ou do ácido tiobarbitúrico.

Desnutrição • Potente preditor de morte e de complicações infecciosas. • Diabéticos tem maior prevalência de indicadores de desnutrição e inflamação. • Anorexia e regimes estritos são fatores de risco – Há maior demanda quando em diálise. • Perda proteica pelo dialisato (DP). • Obesidade – Glicose hipertônica (absorção de 100 -150 g). • Produtos de degradação da glicose após esterilização da solução de diálise – Citotóxicos, geram produtos finais de degradação → microinflamação.

Miscelânia • Alterações visuais – Heparina – Amaurose rara em HD hoje em dia • Hiperparatiroidismo – Menos pronunciado que nos não diabéticos • Amputação – Pé diabético é preditor de morte • Inflamação – 16% dos pacientes diabéticos que iniciam HD • Infecções – Cateteres, pé diabético, periodontais, – Peritonite

Diálise peritoneal • Razões para oferecer DP ao diabético – Dificuldade de acesso vascular – Promove ultrafiltração lenta e sustentada • Flutuação menor de volume (menos hipotensão e hipervolemia) e de eletrólitos – Sobrevida é melhor em DP nos dois primeiros anos • Função renal residual – Conceito de cuidado integrado

Conceito de cuidado integrado