XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAO EM PNEUMOLOGIA DA

XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA DA SBPT São Paulo, 14 -16 de Abril de 2011 É necessária uma equipe para o tratamento do fumante? Alberto J. de Araújo, MD, D Sc. Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo - IDT– HUCFF/UFRJ Presidente da Comissão de Tabagismo da SBPT Professor Associado da E. M. Pós Graduação da PUC-Rio

2

Revisão e Objetivos Tabaco não! • • Código de Práticas da OMS Decálogo das práticas Princípios da Abordagem Estado da Arte Revisões Cochrane Evidências Científicas Conclusões 3

O código de práticas - OMS Prática no 5 • Perguntar sobre o consumo e exposição à fumaça do tabaco, • Aconselhar sobre como deixar de fumar • Assegurar o acompanhamento da abstinência. 4

O código de práticas - OMS Prática no 13 • Participar das ações de controle do tabagismo das redes de profissionais de saúde 5

Decálogo as melhores práticas no tratamento do tabagismo. 1) • • • Avaliar o Grau de Dependência (Escala de Fagerström) Estágio de Motivação Ambivalência: Motivos para fumar vs. Razões para deixar Situações de risco vs. habilidades para enfrentar Grau de auto-eficácia: Prontidão, Importância, Confiança Tentativas anteriores (relapsos, recaídas) Co-morbidades vs. potenciais riscos e interações Rede de apoio social & familiar Disposição de investir no tratamento (compromisso, aquisição e uso adequado das orientações e fármacos) Grau de Acolhimento/compromisso do médico 6

Quais são os princípios da abordagem terapêutica do fumante? • Considerar sempre a Preferência do paciente • Os melhores resultados são alcançados quando: Ø associada ao aconselhamento comportamental Ø paciente está (ou é) motivado a parar Ø médico tem atitude empática, de acolhimento Ø escolha de protocolo com as melhores evidências Ø duração de acordo com as necessidades Ø seguimento por 6 -12 meses. 7

Qual é o papel do médico e da equipe de saúde na abordagem do fumante? • Quem faz a abordagem inicial do paciente? • Em qual momento (janela de oportunidade? • Em que consiste? 8

Aconselhamento Individual do Fumante • Revisão Cochrane, Maio de 2008 – Revisores: Lancaster T, Stead LF – Questão: A oferta de aconselhamento individual (AI) por especialista pode ajudar os fumantes a fazerem uma tentativa bem sucedida para deixarem de fumar? – RCT com AI, incluindo pelo menos uma sessão face-a-face realizada por um profissional de saúde não envolvido na rotina de cuidados clínicos do pacientes. – Desfecho: cessação, follow-up de 6 meses após início do AI. 9

Aconselhamento Individual do Fumante • Revisão Cochrane, Maio de 2008 – No. Estudos: 30, 7. 000 participantes. • • 22 RCT: AI vs. intervenção comportamental mínima (A). 4 RCT: [AI + TRN] vs. intervenção comportamental mínima (A 1) 5 RCT: AI intensivo vs. Aconselhamento breve (A 2) 9 RCT: comparações de modelos de aconselhamento com similar intensidade (A 3) – Resultados: • • RR cessação em longo termo: 1, 39 (1, 24 -1, 57; IC 95%) (A) RR cessação em longo termo: 1, 27 (1, 02 -1, 59; IC 95%) (A 1) RR cessação em longo termo: 0, 96 (0, 74 -1, 25; IC 95%) (A 2) Nenhum dos modelos demonstrou diferença significativa (A 3) 10

Aconselhamento Individual do Fumante • Revisão Cochrane, Maio de 2008 – Conclusões: • “O aconselhamento individual oferecido para cessação do tabagismo pode apoiar os fumantes a deixarem de fumar”. • Não há evidências suficientes que o aconselhamento individual mais intensivo tenha um melhor resultado. 11

Terapia comportamental em Grupo do Fumante • Revisão Cochrane, Outubro de 2008 – Revisores: Stead LF, Lancaster T – Background: A TCG oferece uma oportunidade para o paciente aprender técnicas comportamentais para cessação, e provê suporte mútuo. – Questão: A oferta de aconselhamento individual (AI) por um especialista pode ajudar os fumantes a fazerem tentativa bem sucedida para deixarem de fumar? – RCT, incluindo pelo menos um AI face-a-face, feito um profissional de saúde não envolvido na rotina de cuidados clínicos do pacientes. – Desfecho: cessação, follow-up de 6 meses após início do AI. 12

Terapia comportamental em Grupo (TCG) para Cessação do Tabagismo • Revisão Cochrane, Outubro de 2008 – No. Estudos: 53 (incluindo critérios para 1 ou mais comparações na revisão). • 13 Estudos, N = 4. 375: TCG vs. Grupo de auto-ajuda (A). – Resultados (6 meses): • RR: 1, 98 (1, 60 -2, 46; IC 95%) (A) • Houve heterogeneidade nos estudos: TCG vs. controles sem intervenção, não sendo possível estimar o efeito combinado. 13

Terapia comportamental em Grupo (TCG) para Cessação do Tabagismo • Revisão Cochrane, Outubro de 2008 – Conclusões: • “O aconselhamento em grupo são mais efetivos para ajudar a cessação do que a oferta de material de apoio sem o contato face-a-face e o suporte do grupo”. • As chances para deixar de fumar se duplicam. • Não há evidências suficientes para afirmar que sejam superiores ao aconselhamento individual ou outra forma de aconselhamento. • Nem todos os fumantes que fazem uma tentativa atendem aos grupos, mas eles parecem ser úteis para aqueles que participam. 14

Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões • European Journal of Cancer Prevention 2008, 17: 535– 544 – Autores: Lemmens V, Oenema A, Klepp KI, Brug J. – Objetivo: Identificar a mais efetiva estratégia de intervenção e políticas para cessação do tabagismo entre adultos. – Método: Estudos na base de dados Medline e Cochrane Library, a partir de 2000, foram incluídas metanálises e revisões sistemáticas. • Para cada estratégia de intervenção, somente as recentes publicações foram incluídas. • 23 Estudos foram incluídos. 15

Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões • European Journal of Cancer Prevention 2008, 17: 535– 544 16

Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões • European Journal of Cancer Prevention 2008, 17: 535– 544 Tabela – Evidências de Efetividade para as Estratégias de Intervenção Estratégia Odds Ratio IC 95% Ranking TGC: Terapia de Grupo Comportamental 2, 17 1, 37 -3, 45 1ª Bupropiona 2, 06 1, 77 -2, 40 2ª Aconselhamento médico intensivo 2, 04 1, 71 -2, 43 3ª Terapia de Reposição da Nicotina 1 1, 77 1, 66 -1, 88 4ª Aconselhamento individual 1, 56 1, 32 -1, 84 5ª Aconselhamento por telefone 1, 56 1, 38 -1, 77 5ª Intervenções com enfermagem 1, 47 1, 29 -1, 67 7ª Intervenções de auto-ajuda 1, 42 1, 26 -1, 61 8ª Obs. 1. Todas as formas combinadas de TRN. 2. TRN foi mais efetiva em homens do que em mulheres (OR 2, 16 vs. OR 1, 76) 3. Nesta revisão não foi incluída a vareniclina, pelo critério de estudos a partir de 2000. 17

Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões European Journal of Cancer Prevention 2008, 17: 535– 544 Tabela – Evidências de Efetividade para as Estratégias de Intervenção (2) Estratégias: políticas de controle Aumento dos impostos e preços Leis: Ambientes Livres de Tabaco Política Taxas de Cessação % 10% 3 -5 Proibição 12 - 38 18

Efetividade das Intervenções para Cessação do Tabagismo em adultos: Revisão Sistemática das Revisões • European Journal of Cancer Prevention 2008, 17: 535– 544 – Conclusões: • “Os resultados demonstram e confirmam que a oferta de um amplo leque de políticas de controle e intervenções efetivas para cessação pode ter um grande impacto nas taxas de cessação do tabagismo”. • A intervenção comportamental em grupo mostrou-se como a mais efetiva das intervenções para a cessação. 19

Evidências e Recomendações – Consenso Norte-Americano Fiore et al, 2008. • Evidências Psicossociais e Aconselhamento – Todos os pacientes devem ser indagados sobre o uso do tabaco como um “sinal vital”: taxas de intervenção clínica (A) – O fumante deve ser encorajado a fazer uma tentativa séria para deixar de fumar (C) – O tratamento da dependência do tabaco é eficaz e deve ser oferecido aos pacientes (A) 20

Evidências e Recomendações – Consenso Norte-Americano Fiore et al, 2008. • Intensidade das Intervenções Clínicas – Intervenções breves (3 min) aumentam as taxas de cessação. Todos os fumantes devem receber pelo menos esta intervenção (A) – Há forte dose-resposta entre o tempo da sessão e os resultados do tratamento. Intervenções intensivas são mais as efetivas (A). – A oferta de tratamento em 4 ou mais sessões é mais efetivo para as taxas de abstinência (A) 21

Evidências e Recomendações – Consenso Norte-Americano Fiore et al, 2008. • Intensidade das Intervenções Clínicas (Metanálise, 2000) – Intervenções breves (3 min) aumentam as taxas de cessação. Todos os fumantes devem receber pelo menos esta intervenção (A) – Há forte dose-resposta entre o tempo da sessão e os resultados do tratamento. Intervenções intensivas são mais as efetivas (A). – A oferta de tratamento em 4 ou mais sessões é mais efetiva para as taxas de abstinência (A). Efetividade e taxas de abstinência de acordo com nível de contato com fumante Intensidade do contato com o fumante No. braços OR (IC 95%) Abstinência (IC 95%) Nenhum 30 1. 0 10, 9 Aconselhamento mínimo (< 3 min) 19 1, 3 (1, 01 -1, 6) 13, 4 (10, 9 -16, 1) Aconselhamento básico (3 -10 min) 16 1, 5 (1, 2 -2, 0) 16, 0 (12, 8 -19, 2) Aconselhamento intensivo (> 10 min) 55 2, 3 (2, 0 -2, 7) 22, 1 (19, 4 -24, 7) 22

Taxas de Efetividade e Abstinência para várias medicações comparadas ao placebo, após 6 meses de cessação Meta-análise: Ø Ø No. de Estudos: 83 Ano: 2008 Ø Estimativas: ODDS ratio (95% C. I. ) e Taxa de Abstinência (95% C. I. ) Monoterapias § § § Vareniclina (2 mg/dia) Vareniclina (1 mg/dia) Clonidina Bupropiona SR Nortriptilina Antidepressivos ODDS Ratio Abstinência 3. 1 (2. 5– 3. 8) 2. 1 (1. 5– 3. 0) 2. 1 (1. 2– 3. 7) 2. 0 (1. 8– 2. 2) 1. 8 (1. 3– 2. 6) 33. 2 (28. 9– 37. 8) 25. 4 (19. 6– 32. 2) 25. 0 (15. 7– 37. 3) 24. 2 (22. 2– 26. 4) 22. 5 (16. 8– 29. 4) 2. 0 (1. 2– 3. 4) 24. 3 (16. 1– 35. 0) (paroxetina, venlafaxina) Medicações que não demonstram ser efetivas: § § ISRS Naltrexone: 1. 0 (0. 7– 1. 4) 0. 5 (0. 2– 1. 2) 13. 7 (10. 2– 18. 0) 7. 3 (3. 1– 16. 2) Fiore et al. Meta-analysis (2008): Effectiveness and abstinence rates for various medications and medication combinations compared to placebo at 6 -months post quit (n = 83 studies). Tobacco Guidelines Update, Surgeon General, 2008. 23

Resumo • O tabagismo é doença crônica (F 17. 2) cuja oferta de tratamento traz grandes benefícios e impactos na qualidade de vida. • O tratamento está disponível no SUS, e pode ser realizado individualmente ou em equipe multidisciplinar. • O tratamento individual ou em grupo, com aconselhamento comportamental dobra as chances de cessação. • A terapia farmacológica associada ao aconselhamento leva a maiores taxas de abstinência. • Os medicamentos são custo-efetivos, mesmo combinação ou extensão do tratamento. • A motivação do paciente é fundamental, apesar disso a recaída é esperada em 40 -60% dos casos. • O paciente costuma fazer de 3 -7 tentativas para deixar de fumar definitivamente. 24

Referências: Leitura Complementar • Nicotina – droga universal: Professor José Rosemberg, site do INCA/MS: http: //www. inca. gov. br/tabagismo/publicacoes/nicotina. pdf • Diretrizes para Cessação do Tabagismo da SBPT, 2008. http: //www. scielo. br/pdf/jbpneu/v 34 n 10 a 14. pdf • Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. http: //www. surgeongeneral. gov/tobacco/treating_tobacco_use 08. pdf 25

R enascem como pétalas soltas, na dança, Carolina 1 O s botões colhidos em dor, no sorriso de Bianca 2 S erenas, na expressão angelical de Géssica 3 A ltivo, no jeito brincalhão de Igor Silva 4 D este jardim a violência lhes ceifa ainda mudas E silenciam ante o grito de armas, ab-surdas R evolta sentir as perdas, da atleta Karine 5 E scolhidas rosas aladas, da modelo Larissa 6 A lçam vôo inda mal despertas, feito Laryssa 7 L onge das armas e do terror, a nubente Luiza 8 E strelas na passarela celeste, como Mariana 9 N a constelação das flores, o perfume de Milena 10 G otas de vidas rotas, dores do menino Rafael 11 O ferecem suas vidas, deixam marcas, oh Samira 12 Se temos algo a fazer, que seja agora, em oração e em ação. Alberto Araújo, médico & poeta humanista, 12/4/2011. 26