SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA I Curso
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA I Curso de Pneumologia na Graduação Infecções Respiratórias. Pneumonias Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008 Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina - UFMG
When bacteria (B) succeed in evading mechanical TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR Fatores mecânicos VIAS AÉREAS Transporte mucociliar Filtração aerodinâmica B II T Citocinas B Rec ept ore s Surfactantes Imunoglobulinas Complementos Linfonodos MA PMN ALVÉOLO ESPAÇOS AÉREOS Fatores quimiotáticos Capilar Nelson, S. Chest 2001; 119: 419 -425 S
DEFESAS PULMONARES DO HOSPEDEIRO CONTRA INFECÇÕES BACTERIANAS Nelson, S. Chest 2001; 119: 419 -425 S INFECÇÃO BACTERIANA LPS TNF IL-8 IFN (+) IL-10 (-) MΦ c G-CSF PMN Medula óssea
INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR n n Pontos controversos no diagnóstico Interação entre hospedeiro e microorganismos: – Manifestações clínicas variadas – Utilização adequada de exames subsidiários – Exige argúcia do médico para o diagnóstico anatômico correto: § Uso racional de antibióticos – evitar uso desnecessário
O dilema do diagnóstico “Infecções Respiratórias” n Diagnóstico freqüente em Unidades de Emergência/PS — Não esclarece o sítio da infecção — Não identifica as diversas síndromes clínicas e suas especificidades — Leva ao uso abusivo de antibióticos de espectro ampliado — Causa freqüente de retornos desnecessários
CLASSIFICAÇÃO
Infecções Respiratórias Agudas Faringoamigdalite Otite aguda média e externa Sinusites Laringite aguda Epiglotite Bronquite Aguda Exacerbação da DPOC Infecções em portadores de bronquiectasias Pneumonia adquirida na comunidade Pneumonia relacionada à assistência
IMPACTO
IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO 3. 144 GPs / 5. 469 casos / 15 – 65 a / 7 regiões da França PAC EBC BA AIR II STUDY Raherison C et al. Eur Respir J 2002; 19: 314 -9
Macfarlane JT. Semin Respir Infect 1999; 14: 151 -62 Macfarlane JT et al. Thorax 2000; 55: 153 -158 ÓBITO (12%) PNM UTI (12%) HOSPITALIZADA (20) DIAGNÓSTICO DE PNM NA COMUNIDADE (100) ITRi AGUDA TRATADA COM ATB (2. 000) CONSULTAS PAC. COM SINTOMAS ITRi AGUDA (8. 000) POPULAÇÃO COM ITRi AGUDA (24. 000) Incidência: 44 / 1000 adultos/ano – Macfarlane J. Thorax 2001; 56: 109 37 / 1000 adultos/ano – Creer DD et al. Thorax 2006; 61: 75
Infecção do Trato Respiratório Inferior n Definição: — tosse é o sintoma principal • mais pelo menos um dentre: • — — expectoração, dispnéia, chieira, dor ou desconforto torácico sintomas agudos: ≤ 21 dias ausência de outra explicação óbvia para o quadro: n sinusite, doença cardíaca, asma, etc Holmes WF, et al. Brit J G Pract 2001; 51: 177 -181
Gravidade dos sintomas HISTÓRIA NATURAL DOS SINTOMAS Início das consultas “Linha Limite” Início Resolução Duração ( semanas ) Macfarlane Jet al. Thorax 2000; 55: 153 -158
BRONQUITE AGUDA n Manifestações clínicas — — doença aguda etiologia: viral mais freqüente • — tosse prolongada sintoma principal • • • n Influenza A e B; Parainfluenza e vírus sincicial respiratório menos de três semanas de duração seca ou produtiva expectoração mucosa ou purulenta Diagnóstico e tratamento — Rx de tórax e exames de escarro: • — — não indicados rotineiramente, exceto se suspeita-se de pneumonia Tratamento clínico Considerar antibiótico apenas se: n n n infecção por Bordetella pertussis (tosse 3 semanas/epidemiologia) Presença de doença de base e/ou paciente < 65 anos, em função da gravidade e purulência do escarro Imunossupressão
SITUAÇÃO ATUAL – AIR II STUDY PRESCRIÇÕES 3. 144 GPs / 5. 469 casos / 15 – 65 a / 7 regiões da França Raherison c et al. Eur Respir J 2002; 19: 314 -9
DPOC Diagnóstico Exposição a fatores de risco Sintomas tosse expectoração dispnéia Tabagismo Ocupacional Poluição ambiental è Espirometria Gold, 2007
DPOC - Classificação Estágio I: Leve FEV 1/FVC < 0. 70 FEV 1 > 80% previsto Estágio II: Moderado FEV 1/FVC < 0. 70 50% < FEV 1 < 80% previsto Estágio III: Grave FEV 1/FVC < 0. 70 30% < FEV 1 < 50% previsto Estágio IV: Muito grave FEV 1/FVC < 0. 70 FEV 1 < 30% previsto ou FEV 1 < 50% previsto mais insuficiência resp. crônica Gold, 2007
EXACERBAÇÃO DA DPOC n Um evento na história natural da doença caracterizado por uma alteração dos sintomas basais de dispnéia, tosse e/ou expectoração para além das variações diárias, que é aguda no seu início e que pode requerer tratamento adicional em um paciente portador de DPOC Gold, 2007
EXACERBAÇÃO DA DPOC Grossman, Chest 1998; 113: 205 s-210 s EADPOC Diagnóstico Diferencial : n Bronquite Aguda n Pneumonia Comunitária Expectoração Purulência Dispnéia
EADPOC - PAPEL DA INFECÇÃO Fagon et al. ARRD 1990; 142: 1004 MICROORGANISMOS RECUPERADOS POR PSB EM 27 PACIENTES DURANTE EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC ORGANISMOS N % Bactérias Gram-negativas 28 64 H. parainfluenzae 11 25 H. influenzae 6 14 B. catarrhalis 3 7 P. aeruginosa 3 7 P. mirabilis 3 7 E. coli 2 4 Bactérias Gram-positivas 16 36 S. pneumoniae 7 16 Outros estreptococos 4 9 S. aureus 4 9 Corynebacterium spp. 1 2 TOTAL 44
EXACERBAÇÃO DA DPOC n Causas: — — — n n Infecção da árvore traqueobrônquica Poluição Não identificada em um terço dos pacientes ETIOLOGIA x F. PULMONAR ESTÁGIO I : VEF 1 > 50% ESTÁGIO II : VEF 1 35 -49% ESTÁGIO III : VEF 1 < 35% GRUPO 1: S. pneumoniae + CGP GRUPO 2: H. influenzae M. Catarrhalis n GRUPO 3: Enterobactérias Pseudomonas spp Eller et al. Chest 1998; 113: 1542
TRATAMENTO Indicações de Antibiótico: • aumento do volume da expectoração; • aumento da intensidade da dispnéia; e • mudança do aspecto da expectoração para purulento. Broncodilatador: • β-2 -agonista de curta duração • Brometo de ipratrópio • Xantinas a critério médico. Corticóide: • Hidrocortisona ou metilprednisolona Oxigênio: • O 2 para manter Sp. O 2 entre 90 e 92%. • Ventilação não-invasiva/invasiva • Fisioterapia respiratória e reabilitação precoce
Bronquiectasias n Dilatação fixa e anormal dos brônquios causada pela destruição dos componentes elástico e muscular de suas paredes n Comumente associada a infecção bacteriana crônica n Produção de grandes volumes de expectoração – fétida – eventualmente sem produção (“seca”) n Eventualmente fenômeno transitório em infecção aguda – aguardar resolução para definição Luce JM. In Murray et al, 3 rd. Edition, 2000
Condições associadas n n n n Imunodeficiências primárias Imunodeficiências adquiridas Fibrose cística Disfunção do “clearance” mucociliar Deficiência de alfa-1 antitripsina Aspergilose broncopulmonar alérgica Obstrução endobrônquica Sequestro broncopulmonar Traqueobroncomegalia Deficiências congênitas: cartilagem Pulmão hiperlucente unilateral Síndrome das unhas amarelas D. do refluxo gastroesofágico Doenças reumatológicas Doenças inflamatórias intestinais
Objetivos do tratamento n Evitar ou limitar dano adicional ao parênquima pulmonar — medidas de toalete brônquica — medicamentos mucolíticos, broncodilatadores, hiperosmolares n Tratar, prevenir ou reduzir as exacerbações n Manter uma boa qualidade de vida — reabilitação
Bronquiectasias - complicações Infecções recorrentes n Empiema n Hemoptise n Pneumotórax n Abscesso pulmonar n Complicações à distância n
Bronquiectasias - Exacerbações n Germes mais freqüentes: — H. influenzae, P. aeruginosa e S. pneumoniae n Antibióticos: — amoxicilina, amoxicilina-clavulonato, macrolídeos, cefuroxime, ceftriaxona, levofloxacina — anti-Pseudomonas: ciprofloxacina, ceftazidime, ticarcilina, aminoglicosídeos, piperacilina-tazobactan, cefepime n Duração: de 7 a 14 dias
Pneumonia Adquirida na Comunidade
Pneumonia Adquirida na Comunidade Conceito Ø Doença inflamatória aguda do parênquima pulmonar, de natureza infecciosa e caracterizada por: § sintomas respiratórios agudos associados ou isolados tosse seca ou produtiva, dor torácica, dispnéia § sintomas sistêmicos calafrios, febre, confusão mental, mialgias § sinais de consolidação exame físico § aparecimento de uma opacidade radiológica nova exame radiológico do tórax. ATS, 2001
TOTAL DE GASTOS COM INTERNAÇÕES SUS – 2006 15 – 80 anos e + Asma DM AVC PNM ICC Internações: 327. 479 Óbitos: 24. 874 (8. 62 %) Média de Permanência: 5. 8 dias Fonte: DATASUS
Pneumonia Comunitária Incidência 3. 5 3. 0 2. 5 TAXA DE INCIDÊNCIA 2. 0 POR 1. 5 TOTAL 1. 0 1994 1. 000 HAB 1995 0. 5 0 Inverno Primavera Verão Outono Almirall J et al Eur Respir J 2000; 15: 757 -763
ETIOLOGIA Ambulatorial (leve) Internados PAC grave S. pneumoniae M. pneumoniae Legionella spp H. influenzae C. pneumoniae H. influenzae C. Pneumoniae Legionella spp Bast. Gram-negativos Virus respiratórios Influenza A e B, S. aureus Adenovirus, Parainfluenza File Jr, T. Lancet 2003
Fatores de risco para etiologias específicas FATORES MODIFICADORES n BASTONETES GRAM-NEGATIVOS — — n Pseudomonas aeruginosa — — n Residência em asilos Doença cardiopulmonar crônica associada Múltiplas doenças associadas Uso recente de antibioticoterapia Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias) Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia) Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no último mês Desnutrição Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina
Resistência Pneumocócica à Penicilina em relação ao MIC 90 CDC • sensível: • resistência intermediária: • resistência elevada: SITUAÇÃO NO BRASIL Nível de resistência Percentual de cepas Sensível 76, 3% Resistência intermediária 20, 3% Resistência elevada 3, 3% CIM < 1, 0 mcg/m. L CIM 2 mcg/ml e ≤ 4 g/m. L CIM 4 mcg/m. L
DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Sintomas de doença do trato respiratório: tosse + um outro sintoma • Aparecimento de sinais focais ao exame físico do tórax • Pelo menos um sinal sistêmico: sudorese, febre, calafrios, mialgias. . • Ausência de outra explicação para a doença BAIXO Valor preditivo positivo Fang et al. , Medicine 1990; 69(5): 307 -316 BTS. Thorax 2001; 56.
Diagnóstico Radiológico
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO n n Confirma a “suspeita” do acometimento Avalia a extensão da doença Identifica derrame pleural Pode sugerir o diagnóstico diferencial — — — neoplasias Hemorragia alveolar edema pulmonar ICC processos não-infecciosos • n vasculites e reações a drogas A radiografia pode sugerir MAS é insuficiente para o diagnóstico etiológico
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO “PISTAS” n n n Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem cavitação TB, massa? Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural ESTAFILOCOCCIA Consolidações cavitadas em segmentos gravitacionais-dependentes ANAERÓBIOS Infiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais M. pneumoniae Alterações atípicas bronquiectasias, enfisema, desidratação. SPPT – Atualização e reciclagem
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
EPIDEMIOLOGIA Mortalidade Local de tratamento Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001 Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005
Avaliação da Gravidade Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336: 243 Paciente: • > 50 anos? • Alguma co-morbidade? • Alteração Ex. físico/Lab? SIM CLASSES I I-V • FATORES DEMOGRAFICOS IDADE: Homens (anos) Mulheres Proc. Asilos NÃO idade - 10 +10 • COMORBIDADES NEOPLASIA +30 DOENÇA HEPÁTICA +20 ICC +10 AVC/AIT +10 DOENÇA RENAL +10 CLASSE I • EXAME FÍSICO Alteração estado mental +20 Freq. Respiratória >30/min +20 PA Sist. < 90 +20 Temp. <35° or >40° C +15 Pulso 125/min +10 LABORATÓRIO & RX p. H < 7. 35 +30 Ur > 30 mg/dl +20 Sodio < 130 m. Eq/L +20 Glicose > 250 mg/d. L
Pneumonia Comunitária Considerações sobre o local do tratamento Classe I II IV V Pontos Mortalidade (%) 70 71 - 90 91 - 130 > 130 0. 1 0. 6 2. 8 8. 2 29. 2 LOCAL Ambulatório Amb/Internação Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336: 243
• Confusão Mental • Uréia > 20 mg/d. L CURB - 65 • Freqüência Respiratória 30/min • Hipotensão arterial: – PAS < 90 mm. Hg ou PAD 60 mm. Hg HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA • Idade 65 anos 0 ou 1 2 3 ou + GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 Mortalidade: Mortalidade intermediária: Mortalidade alta: 1. 5 % 9. 2 % 22 % (n = 324 / 5 óbitos) (n = 184 / 17 óbitos) (n = 210 / 47 óbitos) CONSIDERAR ESCORE TRATAMENTO AMBULATORIAL Dois ou mais: S = 74% (IC 95% 68 -80) E = 73% (IC 95% 67 – 79) TRATAMENTO SUPERVISIONADO • Internação breve • Ambulatorial supervisionado PAC GRAVE • UTI = CURP-65 4 ou 5 Lim WS et al. Thorax 2003; 58: 377
• Confusão Mental CRB - 65 • Freqüência Respiratória 30/min • Hipotensão arterial: – PAS AS < 90 mm. Hg ou PAD 60 mm. Hg • Idade 65 anos ESCORE UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS 0 1 ou 2 3 ou 4 GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 Mortalidade BAIXA: Mortalidade INTERMEDIÁRIA: Mortalidade ALTA: 1. 2 % (n = 167 / 2 óbitos) TRATAMENTO AMBULATORIAL 8. 15 % 31 % (n = 455 / 37 óbitos) (n = 96 / 30 óbitos) AVALIAÇÃO HOSPITALIZAÇÃO NO HOSPITAL URGENTE Lim WS et al. Thorax 2003; 58: 377
PAC GRAVE Necessidade de cuidado intensivo ATS / IDSA CID 2007; 44; S 27 -72 CRITÉRIOS MENORES CRITÉRIOS MAIORES ― ― Ventilação mecânica invasiva Choque séptico: v Com uso de vasopressores ― ― ― ― 3 critérios n ― ― Freqüência respiratória 30/min Pa 02/Fi 02 ≤ 250 Infiltrados multilobares Confusão/desorientação Uréia 20 mg/d. L Leucopenia: < 4. 000 cél/mm 3 Plaquetopenia < 100. 000/mm 3 Hipotermia < 36º. C Hipotensão: ressuscitação hídrica agressiva OUTROS ― Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / Cirrose Asplenia
DECISÕES SOBRE O TRATAMENTO GRAVIDADE DA PNEUMONIA FATORES MODIFICADORES DOENÇA CARDIOPULMONAR ASSOCIADA LOCAL DE TRATAMENTO EMPÍRICO
Fatores de risco para etiologias específicas FATORES MODIFICADORES n BASTONETES GRAM-NEGATIVOS — — n Pseudomonas aeruginosa — — n Residência em asilos Doença cardiopulmonar crônica associada Múltiplas doenças associadas Uso recente de antibioticoterapia Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias) Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia) Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no último mês Desnutrição Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina
Relação Qualidade de atendimento e desfechos Sp 02 ≤ 3 horas Sp 02 > 3 horas MORTALIDADE n P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27. 9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e mortalidade Sobrevida cumulativa (%) n Tempo para verificar Sp 02 Permanência UTI (dias) Mortalidade n(%) > 3 horas (n=43) 19 (44. 2) 3 horas (n=310) 81 (26. 1) * RR de morte: 2. 24 (IC 95%, 1. 17 -4. 30) RR (IC 95%) 2. 24 (1. 17 -4. 30) p = 0. 014 HR para mortalidade UTI: 1. 99 (IC 95%, 1. 16 -3. 40) p = 0. 012 Blot SI et al. Crit Care Med 2007; 35(11): 2509
ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004 n n Paciente ambulatorial, previamente sadio, sem terapia prévia — Macrolídeo: • Azitromicina 500 mg VO 1 x/ dia-5 dias* ou • Claritromicina 500 mg VO 12/12 h 7 -10 dias, ou Terapia antibiótico recente ou Doenças associadas (DPOC, DM, ICC, neoplasia) — Fluoroquinolona respiratória: • Levofloxacino 500 mg VO 1 x/dia 7 dias ou • Moxifloxacino 400 mg VO 1 x/dia 7 dias. Contra-indicação para fluoroquinolona — Beta-lactâmico + macrolídeo: • cefuroxima 500 mg VO 2 x/dia + macrolídeo ou • amoxicilina 500 mg VO 8/8 h + macrolídeo Suspeita de Aspiração — Beta-lactâmico mais inibidor de beta-lactamase (ex. amoxicilinaclavulanato 1 g VO 12/12 h) ou — Clindamicina 600 mg VO 6/6 h
ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004 J B Pneumol 2004 n Paciente internado, enfermaria, sem terapia prévia — Fluoroquinolona respiratória • Levofloxacino 500 mg IV 1 x/dia ou • Moxifloxacino 400 mg IV 1 x/dia OU — Beta-lactâmico + macrolídeo: • Ceftriaxona 2 g IV/dia + Claritromicina 500 mg IV 12/12 h ou + Azitromicina 500 mg IV 1 x/dia n Terapia antibiótico recente — Semelhante, a depender da terapia prévia
ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004 n UTI – Sem fatores de risco para P. aeruginosa — n Beta-lactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona: • Ceftriaxona 2 g IV/dia + Claritromicina 500 mg 2 x/dia ou • + Levofloxacino 500 mg/dia ou Gatifloxacino 400 mg IV 1 x/dia ou Moxifloxacino 400 mg IV 1 x/dia. UTI – Fatores de risco para P. aeruginosa — Agente anti-pseudomonas + ciprofloxacina ou agente antipseudomonas + aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolídeo: • Ceftazidima 1 -2 g IV 8/8 h, ou Cefepima 2 g IV 12/12 h ou Piperacilina-tazobactan 4, 5 g IV 8/8 h, ou Imipenem 500 mg IV 6/6 h, ou Meropenem 1 g IV 6/6 h • + Ciprofloxacina 400 mg IV 12/12 h + Claritromicina 500 mg IV 12/12 h. • OU Ceftazidima 1 -2 g IV 8/8 h, ou Cefepima 2 g IV 12/12 h ou Piperacilina-tazobactam 4, 5 g IV 8/8 h, ou Imipenem 500 mg IV 6/6 h, ou Meropenem 1 g IV 6/6 h • + **Amicacina 500 mg IV 2 x + Levofloxacino 500 mg 1 x/dia
PNEUMONIAS HOSPITALARES
DEFINIÇÕES n PNEUMONIA ADQÜIRIDA NO HOSPITAL • • • n PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA • • n Após ≥ 48 h da admissão Não incubada à admissão Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave Após 48 -72 h da intubação endotraqueal PAH com intubação posteriormente = abordagem similar PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA • • Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por ≥ 2 dias nos últimos 90 dias Residente em casa de saúde ou asilo Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de escara nos últimos 30 dias Usuário de Unidade de hemodiálise ATS, 2005
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL F INIÇ ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388416 — Início precoce • < 5 dias após admissão ou intubação — Início tardio • 5 dias após admissão ou intubação Risco de bactérias potencialmente mais resistentes P. aeruginosa, Acinetobacter sp, S. aureus MR, Stenotrophomonas maltophilia • mais de 7 dias de ventilação mecânica • uso prévio de antibióticos de largo espectro.
AGENTES ETIOLÓGICOS 24% 56% 20%
FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTIDROGA-RESISTENTES n n Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores Tempo de internação atual > 5 dias Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade ou na unidade hospitalar Fatores de risco para pneumonia relacionada à assistência: — — — n Hospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias anteriores Residência em casa de saúde ou similar Terapia endovenosa domiciliar Diálise crônica nos últimos 30 dias Tratamento domiciliar de escaras Membro familiar colonizado com BMDR Doença ou terapia imunossupressora ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388416
DIAGNÓSTICO
FEBRE E INFILTRADO RADIOLÓGICO NA UTI 50 pacientes 45 diagnósticos 19 PAV (42%) (14 associadas ) 6 Pulmonar SDRA = 5 Aspiração=1 14 Sinusite / IRC /ITU (11 associadas) Candidemia / colecistite Empiema peritonite 2 Extra-Pulmonar Pancreatite = 1 Reação a drogas = 1 Meduri. Chest 1994; 106: 221 -35
CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO CPIS ORIGINAL PONTO DE CORTE > 6 CRITÉRIOS CLÁSSICOS Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2: Febre n Secreção traqueal ou escarro purulento n Leucocitose ou leucopenia (Piora da oxigenação, taquicardia, taquipnéia) n Johanson WG, 1972 TEMPERATURA o C • 36. 0 e ≤ 38. 4 • ≥ 38. 5 e ≤ 38. 9 • ≥ 39. 0 e ≤ 36. 0 LEUCOMETRIA/mm 3 • ≥ 4. 000 e ≤ 11. 000 • < 4. 000 ou > 11. 000 + Bast. 500 ESCORE DE SECREÇÃO TRAQUEAL • < 14 • Escarro purulento Pa 02/Fi 02 • > 240 ou SDRA • ≤ 240 e sem SDRA RADIOGRAFIA DE TÓRAX • Sem infiltrados • Esparso ou difuso • Localizado PROGRESSÃO RADIOLÓGICA • Sem progressão • Progressão presente CULTURA ASPIRADO TRAQUEAL • Crescimento raro, discreto ou ausente • Crescimento moderado ou maior consistente com o Gram 0 1 2 0 2 0 1 2 Pugin, 1991
CPIS SIMPLIFICADO TEMPERATURA o C Ø 36. 0 e ≤ 38. 4 Ø ≥ 38. 5 e ≤ 38. 9 Ø ≥ 39. 0 e ≤ 36. 0 LEUCOMETRIA/mm 3 Ø ≥ 4. 000 e ≤ 11. 000 Ø < 4. 000 ou > 11. 000 SECREÇÃO TRAQUEAL Ø Pouca Ø Moderada Ø Abundante Ø Purulenta Pa 02/Fi 02 Ø > 240 ou SDRA Ø ≤ 240 e sem SDRA RADIOGRAFIA DE TÓRAX Ø Sem infiltrados Ø Esparso ou difuso Ø Localizado 0 1 2 + 1 ≥ 5 0 2 0 1 2 Pugin, 1991; Singh, 2000; Luna, 2003; Luna, 2006
VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993; 103 : 547 -53 Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido 103 UFC/m. L %
CRITÉRIOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS • Aspirado traqueal • Mini-BAL • Lavado não-broncoscópico • Sonda nasogástrica • BAL- Cath • Escovado protegido MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS • Lavado broncoalveolar • Escovado protegido • Lavado broncoalveolar protegido
ESTRATÉGIA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos CULTURA SEMIQUANTITATIVA Escarro / Aspirado Traqueal Maior sensibilidade Menor especificidade Falso-positivos Tratamentos desnecessários ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388 -416
ESTRATÉGIA BACTERIOLÓGICA DE DIAGNÓSTICO Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Menor sensibilidade Maior especificidade Menos Falsopositivos Diagnóstico diferencial ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388 -416
IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA VANTAGENS n n n Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz Permitir a redução do espectro antimicrobiano Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar DESVANTAGENS n n n Resultado tardio: 48 -72 horas Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e equipamentos Falta um padrão-áureo
TRATAMENTO
PAH, PAV ou Pneumonia relacionada à assistência? Obter secreção do Trato Resp. Inferior Cultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO (exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa) INÍCIO TARDIO ou FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ? NÃO SIM LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIOTICOTERAPIA ANTIBIÓTICO PARA BACTÉRIAS POTECIALMENTE RESISTENTES ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388 -416
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - I SEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCE QUALQUER GRAVIDADE AGENTE POTENCIAL S. pneumoniae Haemophilus influenzae S. Aureus meticilino-sensível ANTIBIÓTICO RECOMENDADO CEFTRIAXONE ou LEVOFLOXACINA, MOXIFLOXACINA, ou CIPROFLOXACINA Bastonetes Gram-negativos sensíveis Eschericia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter species Proteus species Serratia marcescens ou AMPICILINA/SULBACTAN ou ERTAPENEM ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388 -416
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO QUALQUER GRAVIDADE ATS, 2005 AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDR Psedomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) Acinetobacter species S. aureus Meticilino-resistente* Legionella pneumophila CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS (Cefepime, ceftazidime) ou CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS (Imipenem, Meropenem) ou BETA-LACT MICO/INIB. BETALACTAMASE (Piperacilina/Tazobactan) MAIS FLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) ou AMINOGLICOSÍDEO (amicacina, gentamicina ou tobramicina) MAIS LINEZOLIDA OU VANCOMICINA Incluir Macrolídeo (Azitromicina) ou Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) no lugar do aminoglicosídeo * Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA)
AJUSTE TERAPÊUTICO – 3º. dia MELHORA CLÍNICA APÓS 48 -72 HORAS? NÃO CULTURAS (-) - Outro Germe? - Complicações? -Outro diagnóstico ou sítio de infecção? SIM CULTURAS (+) Ajustar tratamento - Outro Germe? - Complicações? - Outro diagnóstico ou sítio de infecção? CULTURAS ( -) Considerar interromper tratamento CULTURAS (+) De-escalonar ATB Se possível: -Tratar 7 – 8 dias e reavaliar ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388 -416
APRIMORANDO A PRÁTICA - TRATAMENTOS ESTRATÉGIAS AJUSTANDO A LINHA-LIMITE æ æ æ Modificação de comportamentos e expectativas Evite prescrições convenientes com bases “clínicopatológicas” Avalie a probabilidade do efeito de antibióticos na história natural da doença æ æ Se a probabilidade é baixa => identifique o real motivo da consulta. . . Trabalhe no sentido do benefício da prática médica e do paciente Macfarlane Jet al. Thorax 2000; 55: 153 -158
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