XI Curso de Atualizao em Pneumologia 15 a

XI Curso de Atualização em Pneumologia 15 a 17 de abril de 2010 Rio de Janeiro LACTENTES E PRÉESCOLARES: PODEM USAR BETA-AGONISTAS? Maria de Fátima Bazhuni Pombo March Professora Adjunta de Pediatria da UFRJ e UFF Serviço de Pneumologia do IPPMG/UFRJ

AGENDA ASMA NA CRIANÇA n BETA 2 DE CURTA DURAÇÃO n INDICAÇÕES FORMA DE ADMINISTRAÇÃO EFEITOS COLATERAIS? n BETA 2 DE AÇÃO PROLONGADA(LABA) INDICAÇÕES USO ESTABELECIDO TB EM CRIANÇAS?

Prevalência da Asma – ISAAC (55 Paises) 32 28 Brasil 8° lugar – 20% 10 2 Indonésia 4 Rússia 5 China Argentina Nova Zelândia Grã Bretanha Lancet 1998; 351: 1225

Vias Aéreas Normais e Asmáticas Jeffery PK. Am J Respir Crit Care Med. 2001

Evolução do Tratamento da Asma Uso β 2 agonistas Corticóides inalatórios salbutamol de curta ação Aumento do uso de corticóides inalatórios Broncoespasmo Inflamação Remodelamento β 2 agonistas de longa ação Combinações (CI + β 2 agonistas )

Tratamento da Asma na Criança- Unidades Vendidas EM 2005 - BRASIL Associação Corticóide + Beta agonista Inalatório 4% Corticóides Inalatórios 5% Anticolinérgico + Beta agonista Inalatório 1% Beta agonista Antileucotrieno de longa ação 3% Inalatório 1% Outros AINEs 6% Anticolinérgico Inalatório 7% Unidades 2005 Beta agonista de curta ação Inalatório 23% Beta agonista Sistêmico 50% IMS/PMB – MAT Jan/06; IMS/INTE – MAT Jun/05

BETA 2 CURTA AÇÃO

Seqüência de tratamento da crise de asma

Seqüência de tratamento da crise de asma

Via inalatória èInício de ação mais rápido èMenos efeitos colaterais

Espaçadores Reduzem a velocidade das partículas n Aumentam a distância percorrida pelo jato n Aumentam a relação partículas pequenas vs. grandes inspirada n Diminuem a deposição oral e nas grandes vias aéreas n

ASMA NA INF NCIA E ADOLESCÊNCIA: CONHECIMENTO MÉDICO, PERCEPÇÃO DA DISPNÉIA E UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO INALATÓRIO Orientadores: Antônio José Ledo Alves da Cunha Maria de Fátima Bazhuni Pombo March ANA ALICE AMARAL IBIAPINA PARENTE PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO CLÍNICA MÉDICA

OBJETIVO Específico : Ø Comparar a resposta broncodilatadora do fenoterol administrado por meio de um inalador dosimetrado acoplado a um espaçador artesanal e por meio de um nebulizador a jato, em crianças e adolescentes com crise de asma leve e moderada.

FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA Metodologia : Ø ESP – Fenoterol na dose de 400 µg; p. MDI acoplado a espaçador artesanal ; Ø NEB – Fenoterol na dose de 0. 15 mg/kg ;

FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA Resultados : Ø 181 pacientes, 94 ESP (52% masc) e 87 NEB (53% masc); Ø Idade, peso, altura, Sat. O 2, FC, FR e PFE - p > 0. 05; Ø Delta e incremento similares após broncodilatador; Ø Admissão hospitalar – p = 0. 46.

FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA

FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA NA

FENOTEROL ADMINISTRADO POR INALADOR DOSIMETRADO ACOPLADO A ESPAÇADOR ARTESANAL E POR NEBULIZADOR NA CRISE DE ASMA PEDIÁTRICA

CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclusões e Considerações Finais: Ø Promoção de treinamento em serviço periódicos de asma, visando à atualização de novos conceitos adquiridos; Ø Programação de educação de pacientes asmáticos e familiares no reconhecimento precoce de sinais e sintomas e crise de asma; Ø Utilização de aerossóis acoplados a espaçadores nas crises de asma leve e moderada.

EFICÁCIA Spray versus Nebulização Evolução do VEF 1 nos dois grupos Basal Após 1ª dose Após 2ª dose Após 3ª dose Spray+ espaçador 0, 79+0, 7 1, 18+0, 99 1, 40+0, 80 1, 47+0, 79 Nebulização 0, 74+0, 5 1, 17+0, 99 1, 46+1, 01 1, 54+0, 79 0, 83 0, 36 0, 48 Valor de p N=50 pacientes com broncoespasmo, dos quais 43 eram asmáticos e 7 portadores de DPOC Mandelberg A, Chen E, Noviski N, Priel IE. Nebulized wet aerosol treatment in emergency department – is it essential? Comparison with large spacer device for metered-dose inhaler. Chest 1997; 112: 1501 -05

EFICÁCIA EM CRIANÇAS Spray versus Nebulização Evolução das crianças com crise de asma tratadas com nebulização ou nebulímetro mais espaçador Coorte de 2001 Nebulização Coorte de 2002 Nebulímetro+e spaçador p 89+52 82+48 Ns Internação, n(%) 5 (1, 6%) 4 (1, 5%) Ns Retorno para atendimento, n(%) 24 (7, 5%) 15 (5, 8%) Ns Permanência no PS (min) N=580 Benito-Fernandez J, Balenciaga MG, Zache SC et al. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the emergency department. Pediat Emerg Care 2004; 20: 656 -9.

SEGURANÇA Spray versus Nebulização Para cada 1 mg de salbutamol via spray são necessários 2, 5 mg de salbutamol via nebulização para se conseguir o mesmo efeito terapêutico Rodrigo C, Rodrigo G. Salmbutamol treatment of acute severe asthma in the ED: MDI versus hand-held nebulizer. Am J Emerg Med 1998; 16: 637 -42.

A via inalatória é a preferida para o tratamento da asma. O efeito direto sobre as mucosas possibilita o uso de doses baixas e redução efeitos adversos Pacientes e médicos deveriam conhecer todos dispositivos. Qual o melhor dispositivo inalatório? Depende: eficácia, adesão, custo, risco, benefício e da opinião paciente. Todos dispositivos são eficazes quando usados corretamente

Recomendações no Tratamento da Asma em Crianças ep St n w do CI alta dose + beta agonista de ação longa + teofilina de liberação lenta ou LTRA ou corticosteróide oral ep St up Grave persistente: Moderada persistente: CI baixa a média dose + beta agonista de ação longa Leve persistente: CI baixa dose Opção: antileucotrienos Intermitente: Beta agonista inalado de ação rápida Global Initiative for Asthma (GINA) NIH, 2005.

Associação LABA / CI Persistente grave Persistente moderada Persistente leve Intermitente

FDA Artigo: 23 abril 2004 FDA aprova salmeterol + fluticasona (50/100 - diskus) para crianças de 4 a 11 anos de idade que estão sintomáticos com ctc inalado isolado n Até então, desde 2001, a associação era aprovada apenas para adolescentes > 12 anos n

LABA + CI em crianças? n Melhora rápida no controle de sintomas (dados adultos) n Poupa aumento de dose de CI isolado (dados adultos) n Selecionar adequadamente o grupo que pode se beneficiar da associação* n Poucos estudos adequados em crianças* *BISGAARD H, SZEFLER S. Lancet 2006

Balancing the benefits and risks of inhaled long-acting beta-agonists- The influence of values Kramer JM NEJM 360; 16, 2009 n n n Salmeterol= 1º LABA em 1994 aprovado FDA; estudo mostrou aumentar risco de morte por asma; em 2005, LABA não deve ser monoterapia LABA deve ser associado apenas qdo o ctc isolado não controla a asma LABA pode não acrescentar benefício ao ctc inalado de 4 a 11 anos (1 estudo) Mais estudos são necessários em crianças Risco de efeitos colaterais como morte por asma, entubação ou hospitalização aumenta a medida que diminui a idade (60954 pctes, 11% 11 a 17 anos e 6% 4 a 11 anos)

The FDA and safe use of long-acting beta-agonists in the treatment of asthma Chowdhury BA, Dal Pan G NEJM 362; 13, 2010 n n LABA: uso isolado SEM corticóide(ctc) inalado é contra-indicado em pacientes de todas as idades LABA deve ser suspenso quando o controle da asma for alcançado e a terapia deve ser mantida com ctc inalado LABA não deve ser usado se o controle é obtido com doses baixas ou médias do ctc inalado Crianças e adolescentes: combinação LABA +ctc inalado quando for necessária a associação (e não LABA isolado)

CONCLUSÕES: (FDA Artigo: 18 fevereiro 2010) n n n LABA não deve ser terapia isolada LABA deve ser usado se o ctc isolado não resolve LABA deve ser usado por tempo limitado até o controle ser obtido Crianças e adolescentes devem ser medicados apenas combinação de LABA + ctc qdo necessário LABA não é medicação de resgate