CURSO DE ATUALIZAO EM HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOCTURNA HPN
CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOCTURNA (HPN) Diagnóstico de HPN: Grupos de alto risco Com a colaboração de:
O rápido reconhecimento dos sinais e sintomas da HPN é determinante para o diagnóstico e tratamento precoces da doença 1, 2 Os sinais e sintomas da HPN incluem: Fadiga Anemia 80 %3 40 % a 67 % 88%-94%6 Disfagia 24 %3 Dispneia 64 %3 Dor abdominal Disfunção eréctila Hemoglobinúria as mortes por HPN devem-se a trombose venosa ou arterial 6, 7 8 % a 18 % as mortes por HPN devem-se a insuficiencia renal 6 44 %3 38 %3 62 %3 47 % sofrem hipertensão pulmonar 8 HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna. 1. Borowitz MJ, et al. Cytometry B Clin Cytom. 2010; 78 B: 211 -230. 2. Jang JH, et al. J Korean Med Sci. 2016; 31(2): 214 -221. 3. Scherezenmeier H, et al. Haematologica. 2014; 99(5): 922 -929 and Supplemental Information. 4. Nishimura J, et al. Medicine (Baltimore). 2004; 83(3): 193 -207. 5. Hillmen P, et al. Br J Haematol. 2013; 162(1): 62 -73. 6. Sharma VR. Clin Adv Hematol Oncol. 2013; 11 Suppl 13(9): 2 -8. 7. Hill A, Rother RP, et al. Br J Haematol. 2010; 149(3): 414 -425. 2
O diagnóstico de HPN pode ser retardado durante anos 1 • Durante os meses ou anos que demoram até receber um diagnóstico, os doentes apresentam frequentemente danos persistentes nos tecidos afectados que provocam uma insuficiência orgânica sustentada 2 Tempo até ao diagnóstico referido pelos doentes, em doentes com HPN (N = 163)3 Doentes, % 100 75 50 38 % 24 % 25 0 1 -2 <1 13 % 2 -5 24 % >5 Tempo até ao diagnóstico, anos HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna. 1. Dacie JV, Lewis SM. Ser Haematol. 1972; 5(3): 3 -23. 2. Sahin F, et al. Am J Blood Res. 2015; 5(1): 1 -9. 3. Shammo JM, et al. Blood. 2015; 126: 3264. 3
O diagnóstico precoce é essencial para melhorar o tratamento e o prognóstico dos doentes 1, 2, 3 Sinais e sintomas da HPN 3, 4: Quadro clínico Sinais e sintomas principais (qualquer dos seguintes): Episódios trombóticos Sintomas de anemia Espasmos esofágicos Urina turva (p. ex. , fadiga, taquicardia, Disfagia Dor abdominal intermitente dificuldade respiratória, cefaleia) Disfunção medular AA Diagnóstico inicial SMD Hipoplasia medular e/ou doente jovem E/OU UM DOS SEGUINTES Citopenias idiopáticasa, b Hemólise Trombose Resultados analíticos anómalos: Hemoglobinúria Anemia normocítica/macrocítica, trombocitopenia, estudos do ferro anómalos, reticulocitose Trombose não provocadac/ em localizações atípicas d Exame de detecção de hemólise Qualquer dos seguintes parâmetros: ↓ haptoglobina, ↑ LDH, ↑ bilirrubina, ↑ reticulócitos e Teste de antiglobulina directa negativa (Teste de Coombs) Exame de detecção de HPN mediante FLAER ou citometria de fluxo de alta sensibilidade e Adaptado de Roth et al 20184 A informação médica que aparece neste diapositivo é proporcionada com fins educativos para os profissionais de saúde. Não substitui o critério de um profissional de saúde nem o seu diagnóstico clínico. AA, anemia aplástica, FLAER, proaerolisina conjugada com fluorescência ( fluorescent proaerolysin); HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna; LDH, lactato-desidrogenase; SMD, síndrome mielodisplásica. a. Citopenia persistente idiopática em doentes em que não se cumpre qualquer dos critérios diagnósticos (mínimos) de SMD. b. Citopenias idiopáticas com algum dos seguintes: qualquer subtipo (anemia, neutropenia, trombocitopenia ou pancitopenia) com sinais de hemólise, anemia ferropénica resistente ao tratamento e/ou trombose. c TVP e/ou EP em doentes sem antecedentes nem factores de risco importantes de TVP não provocada por cirurgia, traumatismo, imobilização, tratamento hormonal (anticonceptivos orais ou tratamento de restituição hormonal) ou cancro activo. d. As localizações atípicas incluem as veias hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), outras veias esplénicas (porta, esplénica), as veias cerebrais e as veias cutâneas. e. Detecção de células de HPN até uma extensão de clone de 0, 01 %. 1. Borowitz MJ, et al. Cytometry B Clin Cytom. 2010; 78 B: 211 -230. 2. Morado M, et al. Cytometry B Clin Cytom. 2017; 92: 361 -370. 3. Consenso Español para el diagnóstico y tratamiendo de HPN. SEHH. (www. sehh. es › documentos › HPN_guia_clinica_v 17) 4. Roth A, et al. Eur J Haematol. 2018; 101(1): 3 -11. 4
Realizar o screening de HPN pode melhorar o diagnóstico precoce • Num estudo prospetivo do grupo de trabalho de HPN da SIC investigou-se a eficiência de realizar o screening caso haja sinais/sintomas para o diagnóstico da HPN • Recolheram-se amostras de sangue periférico de 3938 doentes de 24 laboratórios em Espanha (1718 amostras) e um laboratório de referência no Brasil (2220 amostras) e utilizou-se CMF para identificar clones HPN • Definiu-se um clone HPN (HPN+) sempre que se detetavam células com deficiência de GPI em frequências ≥ 0, 01 % dos leucócitos totais em ≥ 2 populações celulares (p. ex. , neutrófilos e monócitos). • Excluíram-se do estudo os doentes com um diagnóstico previamente confirmado de HPN • A eficiência de realizar o screening de HPN foi de 14 % (563 de 3938 amostras) • Eficiência de grupos de risco: Hemoglobinúria (48%) , AA (45%) , citopenias idiopáticas (22% se há sinais de hemólise) , anemia hemolítica (19%), trombose (14% se há sinais de hemólise ) e SMD (10%) Morado et al. Clinical Cytometry 2017 5
Estudo prospetivo: resultados de screening de doentes com suspeita de HPN em 24 laboratórios espanhóis Morado et al. Clinical Cytometry 2017 6
Recomenda-se monitorizar o clone e os parâmetros de hemólise • É necessário um HC para realizar o diagnóstico inicial da anemia, enquanto um esfregaço de sangue periférico pode ser útil para determinar a morfologia dos eritrócitos e a presença de células anómalas 1 • Diversos marcadores de hemólise contribuem para o diagnóstico diferencial de anemia hemolítica 2 Valor analítico Em doentes com HPN. . . LDH 1 -3 Hb 1, 2 LDH ≥ 1, 5 × N Bilirrubina indirecta 1, 2 A LDH liberta-se no sangue com a destruição dos eritrócitos A destruição dos eritrócitos dá lugar a concentrações baixas de Hb A haptoglobina não se recicla e diminui com a destruição dos eritrócitos e a formação de complexos de haptoglobina e hemoglobina Haptoglobina 1, 2 Contagem de reticulócitos 1, 2 Que significa? Excepção na insuficiência medular A medula óssea tenta compensar a perda de eritrócitos Por vezes está elevada quando se destroem eritrócitos (é um produto da degradação dos eritrócitos). ERI, eritrócitos; Hb, hemoglobina; HC, hemograma completo; HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna; LDH, lactato-desidrogenase; N, limite superior de la normalidade. 1. Vieth JT, Lane DR. Emerg Med Clin North Am. 2014; 32(3): 613 -628. 2. Barcellini W, Fattizzo B. Dis Markers. 2015; 2015: 635670. 3. Lee JW, et al. Int J Hematol. 2013; 97(6): 749 -757. 7
Monitorização de sinais e sintomas da actividade elevada da doençaa LDH ≥ 1, 5 × N + Um ou mais dos seguintes sintomas clínicos relacionados • Fadiga • Anemia (Hb <100 g/l) • Dificuldade em respirar (dispneia) • Acontecimento adverso vascular grave (incluindo trombose) • Hemoglobinúria • Disfagia • Dor abdominal • Disfunção eréctil ERI, eritrócitos; Hb, hemoglobina; LDH, lactato-desidrogenase; N, limite superior de normalidade. a. Os doentes participaram no Registo internacional de HPN, que avaliou a eficácia de Soliris ® (eculizumab) em doentes com HPN sem antecedentes de transfusões de eritrócitos. Resumen de las características del producto de Soliris® (eculizumab). Alexion Europe SAS; septiembre de 2018. 8
Os doentes com HPN que mostram sintomas de hemólise apresentam maior risco de trombose • Os doentes com LDH ≥ 1 × N e três ou mais sintomas clínicos como dor abdominal e dispneia apresentaram maior risco de sofrer episódios tromboembólicos (ET) A hemólise e os sintomas clínicos associam-se a maior risco de ET + LDH ≥ 1, 5 × N probabilidade multiplicada por 7, 0 de sofrer um ET Hemoglobinúria + LDH ≥ 1, 5 × N multiplicada por 10, 3 Dispneia + LDH ≥ 1, 5 × N multiplicada por 10, 3 Dor abdominal + LDH ≥ 1, 5 × N Dor torácica + LDH ≥ 1, 5 × N 0 (p = 0, 013) (p = 0, 025) (p = 0, 002) multiplicada por 17, 8 (p = 0, 006) multiplicada por 19, 0 (p = 0, 001) 2 5 10 15 0 Quociente de possibilidades de ET (1 = nenhum efeito sobre o risco) 2 5 Adaptado de Lee JW, et al. Int J Hematol. . 2013; 97(6): 749 -757 HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna; LDH, lactato desidrogenase; N, limite superior de la normalidade. Uma análise retrospectiva de 301 histórias clínicas de doentes com HPN num registo da Coreia do Sul para descrever a carga de morbimortalidade, as características clínicas dos ET e os factores de risco associados aos ET na HPN. Dados apresentados como quociente de possibilidades (odds ratios) entre os doentes com HPN com e sem os sintomas indicados na comparação com LDH <1, 5 × LSN e sem sintomas. Lee JW, et al. Int J Hematol. 2013; 97(6): 749 -757. 9
Disfunção medular
A HPN sobrepõe-se às síndromes de IM, e as características clínicas predominantes podem variar ao longo do tempo 1, 2 DSS DQC HPN AA SMD LMA SMD hipocelular Diagrama de Venn das relações clínicas e fisiopatológicas entre os síndromes de insuficiência medular, a leucemia e as doenças autoimunes. As sobreposições entre os círculos indicam dificuldades na discriminação diagnóstica e mecanismos subjacentes comuns 1. Adaptado de Young 2006. AA, anemia aplástica; DQC, disqueratose congénita; HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna; IM, insuficiência medular; LMA, leucemia mieloide aguda; SMD, síndrome mielodisplásica; SSD, Síndrome de Shwachman-Diamond. 1. Young NS, et al. Blood. 2006; 108: 2509 -2519. 2. Weinzierl EP, et al. Am J Clin Pathol. 2013; 139: 9 -29. 11
A medula óssea de doentes com AA proporciona um meio favorável à sobrevivência e a expansão de clones HPN 1 -7 Os clones HPN surgem devido ao aparecimento de uma mutação genética inactivadora no gene PIG-A numa CPH. O microambiente da medula óssea alterada dos doentes com AA pode favorecer a expansão de clones com deficiência de GPI-AP. 1 -6 Uma CPH de um doente com AA adquire uma mutação inactivadora No PIG-A A sobrevivência preferencial de clones com deficiência de GPI-AP (HPN) é favorecida numa medula óssea alterada Com deficiência de GPI-AP CEH Hemólise nos ERI com deficiência de GPI -AP susceptíveis a um ataque do complemento Normal Células estaminais hematológicas normais e com deficiencia de GPI-AP AA/HPN Adaptado de Inoue 2003. AA, anemia aplástica; CPH, célula progenitora hematopoyética; ERI, eritrócitos; GPI-AP, proteína ancorada por glucosilfosfatidilinositol; HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna. 1. Inoue N, et al. Int J Hematol. 2003; 77: 107 -112. 2. Kelly R, et al. Ther Clin Risk Manag. 2009; 5: 911 -921. 3. Brodsky RA, et al. Lancet. 2005; 365: 1647 -1656. 4. Kinoshita T. Int J Hematol. 2002; 75: 117 -122. 5. Tiu R, et al. Leukemia. 2007; 21: 1648 -1657. 6. Marsh JC, et al. Int J Hematol. 2016; 104: 159 -167. 7. Luzzatto L. F 1000 Res. 2016; 5(F 1000 Faculty Rev): 209. 12
A AA e a HPN podem coexistir 1 -3 Constatou-se que entre 40 % e 50 % dos doentes com AA são positivos para células de HPN 1 Mais de 20 % dos doentes com AA têm um clone HPN ≥ 1 %3 Doentes, % 60 Células de HPN presentes em doentes com AA (tamanho do clone HPN ≥ 0, 01 %)2, 3, a 45% 40 (243/541) 40% (116/294) 20 Morado 2017 Mado 2017 Raza 2014 a. Basado na avaliação por FLAER. AA, anemia aplástica, FLAER, proaerolisina conjugada con fluoresceína; HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna. 1. Scheinberg P, et al. Blood. 2012; 120: 1185 -1196. 2. Morado M, et al. Cytometry B Clin Cytom. 2017; 92(5): 361 -370. 3. Raza A, et al. Cytometry B Clin Cytom. 2014; 86 B: 175 -182. 13
A presença de HPN em doentes com AA é frequente em todos os grupos etários Morado et al, Clinical Cytometry 2017
CORRELATION OF NORMAL (GPI+) CELLS WITH DISEASE ACTIVITY MARKERS MDS Cytopenia Hemolysis P<0. 05 4. 0 x 106 4, 000 800 a p<0. 05 5. 0 x 106 5, 000 1, 000 b 4. 0 x 106 4, 000 800 3. 0 x 106 3, 000 600 c d 3. 0 x 106 3, 000 600 2. 0 x 106 4, 000 2. 0 x 106 2, 000 400 p<0. 05 5. 0 x 106 5, 000 1, 000 4. 0 x 106 4, 000 800 3. 0 x 106 6, 000 3. 0 x 106 3, 000 600 2. 0 x 106 2, 000 400 AA ns 4. 0 x 106 8, 000 400 2. 0 x 106 2, 000 400 1. 0 x 106 1, 000 2, 000 1. 0 x 106 1, 000 200 0 01 5 10 20 15 0 25 1. 0 x 106 1, 000 2 1 3 4 5 0 0 6 4 3 2 1 5 6 0 2 1 3 4 5 6 Patient LDH/ULN 4. 0 x 106 4, 000 800 ns e 5. 0 x 106 5, 000 1, 000 4. 0 x 106 4, 000 400 f 4. 0 x 106 4, 000 800 3. 0 x 106 3, 000 600 0 1 2 3 4 5 ns h 3. 0 x 106 3, 000 600 2. 0 x 106 2, 000 400 1. 0 x 106 1, 000 200 0 0 1 0 5. 0 x 106 5, 000 1, 000 4. 0 x 106 4, 000 800 1. 0 x 106 1, 000 200 0 g 2. 0 x 106 2, 000 400 1. 0 x 106 1, 000 200 ns 3. 0 x 106 3, 000 600 2. 0 x 106 2, 000 400 N. of normal (GPI+) cells/ L ns 0 0 1 3 2 4 5 Patient Haptoglobin/LLN 4. 0 x 106 4, 000 800 p<0. 001 i 5. 0 x 106 5, 000 1, 000 4. 0 x 106 j p<0. 01 4, 000 800 3. 0 x 106 3, 000 600 10 15 5 10 15 p<0. 001 l 3. 0 x 106 3, 000 1, 200 2. 0 x 106 2, 000 800 1. 0 x 106 1, 000 400 0 0 5 5. 0 x 106 5, 000 2, 000 4. 0 x 106 4, 000 1, 600 1. 0 x 106 2, 000 1. 0 x 106 1, 000 200 0 k 2. 0 x 106 4, 000 2. 0 x 106 2, 000 400 1. 0 x 106 1, 000 200 ns 3. 0 x 106 6, 000 3. 0 x 106 3, 000 600 2. 0 x 106 2, 000 4. 0 x 106 8, 000 400 0 5 10 15 Hemoglobin (g/d. L) Morado et al, Manuscript to be completed in 2019
Os doentes com AA-HPN também têm risco de sofrer episódios tromboembólicos (ET)1, 2 A incidência acumulada de trombose aos 10 anos não diferiu significativamente entre a HPN e AA-HPN (37, 9 % versus 27, 8 %, respectivamente; p = 0, 095)1 Incidência acumulada de trombose Incidência acumulada da primeira trombose por subcategoria da doença 1 0, 6 0, 5 0, 4 0, 3 0, 2 HPNa (n = 113) AA/HPN (n = 222) 0, 1 0, 0 0 10 20 30 Anos depois do diagnóstico 40 Análise retrospectiva de 470 doentes com diagnóstico de HPN em 58 centros hematológicos de França entre 1950 e 2005. A mediana (EE) do seguimento foi de 6, 8 (0, 5) anos 1 Adaptado de Peffault de Latour 2008. AA, anemia aplástica, HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna. a. Doentes com HPN clássica, definida como HPN com sintomas clínicos de hemólise intravascular. 1. Peffault de Latour R, et al. Blood. 2008; 112: 3009 -3106. 2. Kim JS, et al. Ann Hematol. 2016; 95: 125 -133. 16
O risco de ET nos doentes com HPN-AA é semelhante ao dos doentes com HPN clássica 1 Incidência de ET em doentes com HPN e AA 1, a p = 0, 524 50 Incidência de ET, % p = 0, 317 25 0 p = 0, 973 22, 2 % 14, 6 % n = 162 n = 96 HPNb HPN + AAc 12, 5 % n = 24 HPN + AAGd Num estudo independentee, a incidência acumulada de trombose aos 10 anos não mostrou diferenças significativas entre a HPN e AA-HPN (37, 9 % versus 27, 8 %, respectivamente; p = 0, 095)2 Ann Hematol, Distinct subgroups of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria (PNH) with cytopenia: results from South Korean National PNH Registry, 95, 2016, 125 -133, Kim JS, et al. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 com permissão de Springer. AA, anemia aplástica; AAG, AA grave; ET, episodio trombótico; HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna. 1. Kim JS, et al. Ann Hematol. 2016; 95: 125 -133. 2. Peffault de Latour R, et al. Blood. 2008; 112: 3009 -3106. 17
Todos os doentes com HPN apresentam sintomas de ET independentemente do tamanho do clone • Inclusivamente clones HPN <20 % implicam um risco significativo de ET Incidência de ET (%) A incidência de ET em doentes com clones HPN <20 % é similar à de todos os doentes com HPN 20 15 19 % 16 % 10 5 0 Todos os doentes com HPN e clones registados (n = 195) Doentes com clones HPN <20 % (n = 43) Uma análise retrospectiva de histórias clínicas de 301 doentes com HPN num registo da Coreia do Sul para descrever a carga de morbimortalidade, as características clínicas dos ET e os factores de risco associados aos ET na HPN. ET, episódio trombótico; HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna. Lee JW, et al. Int J Hematol. 2013; 97(6): 749 -757. 18
Uma vez que clones HPN podem expandir-se ao longo do tempo, é importante realizar controlos periódicos aos doentes com AA-HPN 1, 2, 3 -Utilizando técnicas de baixa sensibilidade observou-se um aumento constante numa percentagem de células GPI-deficientes em 17% dos casos (n=75) com falência medular durante a monitorização a 5 anos 1 -Num estudo com 83 doentes com AA e um clone HPN detectável, 30 doentes tratados com TIS apresentaram aumentos do tamanho do clone 2 -Estudos mais recentes confirmaram as alterações no clone HPN durante o seguimento em 53 doentes com falência medular, observando um aumento em 32% dos casos, diminuição em 17% e uma percentagem estável de células GPI-deficientes em 51%3 AA, anemia aplástica; ERI, eritrócitos; HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna; TIS, tratamento imunossupressor. 1. Scheinberg P, et al. Haematologica. 2010; 95: 1075 -1080. 2. Sugimori C et al Br J Haematol. 2009 Oct; 147(1): 102 -12. 3. Sempere et al. Congresso da ESCCA 2018. 19
Os doentes com HPN que mostram sintomas de hemólise apresentam maior risco de trombose • Os doentes com LDH ≥ 1 × N e três ou mais sintomas clínicos como dor abdominal e dispneia apresentaram maior risco de sofrer episódios tromboembólicos (ET) A hemólise e os sintomas clínicos associam-se a maior risco de ET + LDH ≥ 1, 5 × N probabilidade multiplicada por 7, 0 de sofrer um ET Hemoglobinúria + LDH ≥ 1, 5 × N multiplicada por 10, 3 Dispneia + LDH ≥ 1, 5 × N multiplicada por 10, 3 Dor abdominal + LDH ≥ 1, 5 × N Dor torácica + LDH ≥ 1, 5 × N 0 (p = 0, 013) (p = 0, 025) (p = 0, 002) multiplicada por 17, 8 (p = 0, 006) multiplicada por 19, 0 (p = 0, 001) 2 5 10 15 0 Quociente de possibilidades de ET (1 = nenhum efeito sobre o risco) 2 5 Adaptado de Lee JW, et al. Int J Hematol. . 2013; 97(6): 749 -757 HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna; LDH, lactato desidrogenase; N, limite superior de la normalidade. Uma análise retrospectiva de 301 histórias clínicas de doentes com HPN num registo da Coreia do Sul para descrever a carga de morbimortalidade, as características clínicas dos ET e os factores de risco associados aos ET na HPN. Dados apresentados como quociente de possibilidades (odds ratios) entre os doentes com HPN com e sem os sintomas indicados na comparação com LDH <1, 5 × LSN e sem sintomas. Lee JW, et al. Int J Hematol. 2013; 97(6): 749 -757. 20
Recomenda-se que os doentes com síndrome de falência medular se submetam a um teste deteção de HPN pelo menos anualmente 1 -4 Dado que os síndromes de falência medular (ex. AA) criam um microambiente que predispõe os doentes a desenvolver HPN, os doentes devem submeter-se a uma vigilância contínua para detectar o aparecimento de sintomas de HPN 1 -4 AA, anemia aplástica, HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna. 1. Parker C, et al. Blood. 2005; 106: 3699 -3709. 2. Borowitz MJ, et al; for Clinical Cytometry Society. Cytometry Part B. 2010; 78 B: 211 -230. 3. Killick SB, et al. Br J Haematol. 2016; 172: 187207. 4. Consenso español para el diagnóstico y seguimiento de HPN por citometría de flujo. Villegas et al. Med Clin 2016. IPIG 1 ICCS 2 BCSH 3 SEHH 4 «Os doentes com anemia aplástica [devem submeter-se a testes de detecção] no momento do diagnóstico e uma vez por ano inclusivamente na ausência de sinais de hemólise intravascular. » «É importante a vigilância contínua dos doentes com anemia aplástica que apresentam pequeños clones, dado que estes doentes podem sofrer uma progressão da anemia aplástica a HPN hemolítica, o que se pode prever se se observa um aumento do tamanho do clone. » «Se [os testes de detecção de HPN] dão resultados negativos de forma persistente, realizar um teste a cada 6 meses durante 2 anos e, posteriormente, passar a um teste anual, a não ser que se desenvolvam sintomas ou sinais. Se o teste de detecção de HPN for ou passar a ser positiva, realizar um teste a cada 3 meses durante os 2 primeiros anos e reduzir a frequência unicamente se a percentagem de células de HPN permaneceu estável» . «Se o teste de rastreio for negativo, em casos com aplasia medular recomenda-se repetir a citometria a cada seis meses» . 21
As directrizes do BCHS reforçam a importância da monitorização sistemática dos clones HPN nos doentes com AA Realizar testes de deteção de clones HPN a todos os doentes com AA por citometria de fluxo em sangue periférico a Teste de detecção de HPN no momento do diagnóstico de AAb Negativo Positivoc Voltar a avaliar a cada 6 meses durante 2 anos Voltar a avaliar a cada 3 meses durante 2 anos Negativo persistentemente Mudar periodicidade para testes anuais Desenvolvimento de sinais ou sintomas de HPN Reduzir a frequência unicamente se o tamanho do clone HPN for estável AA, anemia aplástica; FLAER, proaerolisina conjugada com fluoresceína; GPI, glucosilfosfatidilinositol; HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna. a. Proteínas ancoradas por GPI como CD 14, CD 16 e CD 24; FLAER para a análise de leucócitos; e CD 59 para a análise de eritrócitos; b. As recomendações de screening específicas correspondem a uma qualificação de grau 2 C segundo os critérios GRADE para a avaliação da qualidade da evidência. c. Encaminhar o doente para um especialista para vigiar possíveis complicações da HPN e avaliar o seu tratamento. 1. Consenso Espanhol para o diagnóstico e tratamento de HPN. SEHH. (www. sehh. es › documentos › HPN_guia_clinica_v 17). 2. Killick SB, et al. Br J Haematol. 2016; 172: 187 -207. 22
CONCLUSÕES -O diagnóstico de HPN atrasa-se entre 1 ano e mais de 10 anos 1 -O diagnóstico de HPN deve ser realizado por citometria de fluxo e recomenda-se o seguimento tanto do clone como dos parâmetros de hemólise e os sinais e sintomas da alta actividade da doença (hemólise elevada (LDH ≥ 1, 5 × N) e a presença de 1 ou mais sintomas clínicos relacionados 1: Fadiga, hemoglobinúria, Dor abdominal, Dispneia, Anemia (hemoglobina <100 g/l), Acontecimento adverso vascular grave (incluindo trombose), Disfagia, Disfunção eréctil -Os grupos de risco das guidelines internacionais têm a seguinte rentabilidade 2 na HPN: hemoglobinúria (48%) , AA (45%) , citopenias idiopáticas (22% se se incluir anemia+outra citopenia) , anemia hemolítica (19%), trombose (14% se há sinais de citopenias) e SMD (10%) -Os clones HPN devem ser vigiados ao longo do tempo, no mínimo anualmente, já que podem expandir rapidamente e de forma imprevisível 3 , inclusivamente naqueles doentes com resultado negativo no diagnóstico de AA. ERI, eritrocitos; FLAER; proaerolisina conjugada con fluoresceína; GPI-AP, proteína anclada a glucosilfosfatidilinositol; HPN, hemoglobinúria paroxística nocturna; ICCS, International Clinical Cytometry Society. 1. Dacie JV, Lewis SM. Ser Haematol. 1972; 5(3): 3 -23. 2. Morado et al. Clinical Cytometry 2017; 92(5): 361 -370. . 3. Scheinberg P, et al. Haematologica. 2010; 95: 1075 -1080. 23
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