USG w poonictwie i ginekologii opracowa dr n

USG w położnictwie i ginekologii opracował: dr n. med. Roman Szczecina

Definicja: Wysyłana przez sondę fala ultradźwiękowa przechodzi przez tkanki, jest częściowo pochłaniana, a po odbiciu powraca do źródła ultradźwięków. Po elektronicznej obróbce otrzymujemy dwuwymiarowy obraz ruchomy.

Badania USG /bezpieczeństwo/ Każde badanie USG powoduje pochłonięcie przez tkanki osoby badanej pewnej ilości energii /zależnej od natężenia fali ultradźwiękowej, jej częstotliwości oraz czasu ekspozycji/. Ultradźwięki mogą powodować efekty cieplne, zjawisko kawitacji, reakcje chemiczne, uszkodzenia tkanek, ale wykonywane na całym świecie badania wpływu na organizm człowieka ultradźwięków o natężeniu nie przekraczającym 100 m. V/cm 2 /współczesna aparaty USG spełniają to kryterium/ nie wykazały niczego, co mogłoby wskazywać na szkodliwość badania USG. /Raport AIUM od 1976 roku – Amerykański Instytut Ultradźwięków w Medycynie/

W badaniach epidemiologicznych kobiet w ciąży z ostatnich 25 lat nie ujawniono: · związku z wadami wrodzonymi, · szkodliwego wpływu na: 1. stan płodu (skala Apgar), 2. masę urodzeniową płodu lub obwód główki, 3. zdolność słyszenia, 4. zdolność widzenia ostrości barw i ich rozróżnianie, 5. funkcję pojmowania i zachowania, 6. czynność układu nerwowego u dzieci w wieku 7 -12 lat.

Twarz płodu – technika 3 D

Polidaktylia – technika 3 D

Badanie ultradźwiękowe -----Badanie sonograficzne (hipotetyczne zagrożenie) · stosować tylko wg wskazań lekarskich · maksymalne ograniczenie ekspozycji matki i płodu

BADANIA SONOGRAFICZNE (cechy i zalety): · badanie dodatkowe · komplementarne (Rtg, CT) · kompleksowe · tanie · nieinwazyjne · łatwo dostępne · łatwe do wykonania · powszechnie stosowane w badaniach klinicznych

USG a odpowiedzialność lekarza • rozstrzygające znaczenie w procesie diagnostycznym (często) • procedury wysoko specjalistyczne w trakcie leczenia (punkcje naczynia w konflikcie serologicznym, amnioinfuzje) • zwiększająca się odpowiedzialność diagnostyczna i terapeutyczna ultrasonografistów Widzimy coraz więcej, ale czy to znaczy, że zawsze lepiej? Różne interpretacje tego samego obrazu ------weryfikacja umiejętności lekarzy i jakości sprzętu badań (certyfikat PTU)

USG – WYNIK PATOLOGICZNY W przypadku rozpoznania patologii u kobiety i/lub płodu w trakcie badania sonograficznego, należy: · zweryfikować wynik jeśli to konieczne, · określić ewentualne ryzyko onkologiczne, · udzielić informacji o anomalii (dokumentacja foto i video), · udzielić informacji o sposobach dalszej diagnostyki czy leczenia anomalii, · uzyskać zgodę na piśmie na wykonanie ewentualnych zabiegów.

USG W CIĄŻY Ilość: · badanie w każdym z trymestrów · w każdym nagłym przypadku · wszędzie tam, gdzie wynik może być istotny z punktu widzenia terapeutycznego u płodu i / lub matki.

USG W PERINATOLOGII Wskazania: 1. rozpoznanie bardzo wczesnej ciąży. 2. potwierdzenie wewnątrzmacicznego życia płodu. 3. wykluczenie ciąży ektopowej. 4. ocena rozwoju ciąży (wady rozwojowe). 5. określenie wieku ciążowego *. 6. ocena ciąży mnogiej. 7. diagnostyka krwawienia (lokalizacja łożyska, krwiak pozałożyskowy, odklejanie jaja płodowego) 8. ocena dobrostanu płodu*, 9. ultrasonografia zabiegowa*.

STANDARDY BADAŃ USG W CIĄŻY ( PTU) I Trymestr ciąży (do 16 HBD) -potwierdzenie ciąży ( wiek ciążowy, ilość zarodków) – wady letalne -FHR -lokalizacja -ocena przydatków - ocena kosmówki - ocena płynu owodniowego -ocena ujścia wewnętrznego i szyjki macicy

Zarodek

Ciąża bliźniacza, dwukosmówkowa Jednokosmówkowa, jednoowodniowa Objaw lambda

OKREŚLENIE WIEKU CIĄŻOWEGO*: · poczęcie w okresie laktacji · nieregularne cykle · brak pewności ostatniej miesiączki · w ciąży wysokiego ryzyka · niezgodność wieku ciążowego z wielkością macicy

8 tyg. (CRL – 13 mm)

Diagnostyka trisomii 21 w 11 -13, 6 tyg Trisomia 21 Norma Brak NB 65% 2% Nieprawidłowy DV 65% 3% Obecność TR 65% 1% Kąt FMF 65% 5% Pogrubiałe NT 80% 5% Nicolaides 2007

Pomiar przezierności karkowej (NT)

NT norma Poradnia Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej poszerzone

II Trymestr ciąży (od 17 HBD) - ocena płodu (płodów), anatomia - Wiek ciążowy - FHR, ruchy, położenie płodu - Ocena łożyska, płynu owodniowego - Ocena pępowiny, ujście wewn. i szyjki macicy - Guzy przydatków, mięśniaki

„większa macica” „mniejsza macica” · makrosomia płodu · poronienie chybione · ciąża mnoga · „puste” jajo płodowe · zaśniad groniasty · obumarcie płodu · wielowodzie · IUGR · ciąża „starsza” · małowodzie · guzy macicy (mięśniaki) · ciąża „młodsza” · guzy przydatków · wady macicy (macica dwurożna)

Ultrasonografia interwencyjna w perinatologii (zabiegi wykonywane pod kontrolą USG, pobieranie materiałów do badań, podanie leków) · punkcja j. owodniowej- amniopunkcja - genetyczna (11 - 17 HBD) (a. wczesna) - w izoimmunizacji Rh - w celu oceny dojrzałości płodu (L/S) (a. pózna) · biopsja kosmówki CVS ( chorionic villi sampling) · kordocenteza - przezskórna punkcja żyły pępowinowej lub przewodu żylnego · aspirowanie treści z torbieli i guzów płodu · amnioinfuzja lub przetaczanie krwi do płodu · założenie cewnika przy niedrożności dróg moczowych

Obrzęk płodu

Wady wrodzone – serce · Zespół Niedorozwoju Lewego Serca ( HLHS) – mała lewa komora + zarośnięcie zastawek mitralnej / aortalnej, 8% w grupie wrodzonych wad serca (IV) – letalna · Pojedyncza komora (SV) – próba leczenia - met. Fontany · Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) ( 20%; I; 53/1000 - 90% samoistne zamknięcie · Tetralogia Fallota (TOF) zespół wad (VSD+ przerost prawej komory 4 -11% ; III; wada sinicza, leczenie chirurgiczne po 3 m-cu życia

Wady wrodzone – serce cd. . · Przełożenie wielkich pni tętniczych (TGA)- 5 -7%; II; wada sinicza , leczenie chirurgiczne- przełożenie tętnic · Zespół Ebsteina ( zniekształcenie i przemieszczenie płatków zastawki trójdzielnej) 0, 5% , leczenie – plastyka zastawki · Koarktacja aorty (zwężenie aorty zstępującej) 6 - 8% · Zaburzenia rytmu serca 4 -15% płodów w czasie bad. ECHO

Łożysko przodujące

III Trymestr ciąży (od 28 HBD) ocena płodu ( wady), anatomia, FHR • Lokalizacja i dojrzałość łożyska • Objętość płynu owodniowego (AFI) • Profil biofizyczny • Przepływy • Nerki ciężarnej

Objętość płynu owodniowego - AFI (wg Phelana – suma przestrzeni płynowych w czterech

DOBROSTAN PŁODU* PROFIL BIOFIZYCZNY – badanie USG + test niestresowy w celu oceny stanu płodu „in utero” (30 min. ) Test Manninga – 1980. Zmienne: 1. reaktywność (akceleracje) serca płodu 2. ruchy oddechowe płodu (30 sek/ 30 min) 3. ruchy płodu (3 duże ruchy ciała) 4. napięcie mięśniowe płodu (ruch wyprostowania – zgięcia) 5. objętość płynu owodniowego (AFI)

8 – 10 pkt. – dobrostan płodu, wynik prawidłowy (wynik „ważny” 7 dni) 4 – 6 pkt. – kwasica i niedotlenienie – (przepływy, OCT, Pg, ew. powtórne badanie) 0 – 2 pkt. – zagrożenie życia płodu (Pg, cc). Profil biofizyczny, test oksytocynowy oraz ocena przepływów w naczyniach ułatwiają podjęcie decyzji o czasie i sposobie zakończenia ciąży.

Powinno się wyeliminować niepotrzebne interwencje u niezagrożonego płodu. (Przy 0 pkt. PB tylko 50% płodów obumarło, ale wiele było niedotlenionych). Ocena ruchów oddechowych i AFI dobrze koreluje ze stanem płodu – zamiast pełnego profilu biofizycznego.

Małowodzie ( Oligohydramnion) DEF. w TP < 400 ml AFI < 5, największa kieszonka płynowa < 1 – 2 cm Częstość (wg Szaflika) 0, 5 - 5% Etiologia : · wady układu moczowego (agenezja nerek, IPKD, MCDK, z. Pottera, zastawka cewki tylnej) · pęknięcie błon płodowych · IUGR · ciąża przeterminowana · obumarcie płodu

WIELOWODZIE ( POLYHYDRAMNION) Def. AFI > 20 ; wielowodzie ostre > 26 ~ 1% w TP > 2000 ml największa kieszonka płynowa >8 cm częstość (wg Stetkiewicza) 0. 13 – 3. 5 % Etiologia : · układowa wada rozwojowa (OUN, przewód pokarmowy , drogi oddechowe) · cukrzyca · wielowodzie idiopatyczne · konflikt Rh · ciąża blizniacza

„Przerażony płód”

Prawidłowy przepływ w tętnicy i żyle pępkowej w zaawansowanej ciąży

Przepływ w tętnicy środkowej mózgu (PI – 1, 94)

DV - patologia - Obniżona fala A - Wsteczna fala A – objaw zagrożenia dla płodu !!! Śmiertelność – 80% SVT Poradnia Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej

Hemodynamika przepływu mózgowego w niedotlenieniu płodu Niewielkie niedotlenienie Adaptacja układu krążenia Rozszerzenie naczyń mózgowych CPR (RI, PI) Centralizacja krążenia - BSE Postępujące niedotlenienie Głębokie niedotlenienie zgon Mechanizm kompensacyjny Krwawienia dokomorowego Profilaktyka kwasicy CPR Dekompensacja centralizacji • Gwałtowny wzrost oporów w tt móz • Przepływ wsteczny w n wieńcowych • Brak fali D w aorcie CPR > 1

PODSUMOWANIE Przepływy + ocena wzrostu płodu + profil biofizyczny = zarysowanie grupy ryzyka pozwala zwiększyć nadzór zmniejsza śmiertelność okołoporodową

Przepływy dopplerowskie – krzywe patologiczne. · Brak przepływu rozkurczowego na t. pępowinowej ( blok póznorozkurczowy = blok fali „D”, AEDF) · Przepływ wsteczny w końcowej fazie rozkurczu na t. pępowinowej (fala zwrotna, REDF) · Pulsacja w żyle pępowinowej( przy IUGR, towarzyszą nieprawidłowe przepływy tętnicze w 100% , śmiertelność 65%)

AEDF REDF

USG w ginekologii

USG w ginekologii- wskazania · Nieprawidłowe krwawienie · Bóle w miednicy mniejszej · Lokalizacja wkładki domacicznej (IUD) · Guzy i /lub powiększenie narządów miednicy mniejszej · Ocena badalnych zmian · Indukcja owulacji i diagnostyka niepłodności (kontrast) · Ocena stopnia zaawansowania raka endometrium · Przy raku jajnika- ocena jamy brzusznej · Przy raku szyjki macicy- USG nerek, USG transrectalne · Biopsja guza , drenaż ropnia , nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych(OB. , Ca 125, badania hormonalne

COLOR - POWER

Diagnostyka wrodzonych wad narządu płciowego i moczowego u dzieci , młodych dziewcząt – badanie transrektalne · Brak, niedorozwój macicy · Macica podwójna · Przegrody · Zarośnięcie · Haematokolpos, hematometra

Guz (tumor) 1. Lokalizacja 2. Wymiary , kształt, objętość 3. Unaczynienie ( lokalizacja i wskaźniki przepływu) 4. Echostruktura: - torbielowate- ropień - mieszane-krwiak - lite – guz nowotworowy • Ewentualne zagrożenie: - niepodejrzane - podejrzane

Guz niepodejrzany („łagodny” w obrazie USG) · bezechowy z echem wewnętrznym - regularne · równy, dobrze zarysowane ściany · zmiany ruchome · przepływy PI- 1, 0 i więcej ( pow. 1. 5), RI – pow. 0. 4 ( pow. 0. 7) · unaczynienie obwodowe Niskooporowe przepływy mają: guzy zapalne, guzy endometrioidalne, torbiele krwotoczne ciałka żółtego

Guz „podejrzany” w obrazie USG · nieregularny kształt · zarysy ścian niewyraźne lub niewidoczne · bez widocznej torebki · nieregularne echo wewnętrzne (brodawkowate) · nieruchome zmiany · przepływy PI poniżej 1, 0, RI poniżej 0. 4 · neowaskularyzacja (ca ovarii) · unaczynienie centralne

Guz jajnika – T - V

Guz – ocena stopnia zagrożenia w USG Prawidłowa + Nieprawidłowy = podejrzany ! morfologia przepływ Nieprawidłowa + prawidłowy = podejrzany ! morfologia przepływ Brak wcięcia rozkurczowego = podejrzany ( dodatkowo ocena markerów ( np. Ca 125) oraz „wzrostu” w czasie – ocena badań po przerwie

GINEKOLOGIA – USG ocena powikłań pooperacyjnych · lokalizacja krwiaków – w miednicy mniejszej (jama otrzewnowa), w przestrzeni pozaotrzewnowej, w powłokach · ocena krwawienia do jamy brzusznej (wolny płyn) · ocena dróg moczowych (zastój, poszerzone moczowody) · pooperacyjna niedrożność jelit

Usg- endometrium Pomiar : wszystkie warstwy w wymiarze A-P macicy Premenopauza – ocena pod koniec menses Po menopauzie (HTZ ) - ocena po zakończeniu dawki progestagenu lub pod koniec krwawienia z odstawienia Podejrzany : · niejednorodne echogenicznie · nieprawidłowe krwawienie · „pomenopauzalne” poszerzenie ponad 15 mm

Kryteria i parametry ultrasonograficzne w różnicowaniu guzów jajnika l Echostruktura, odgraniczenie, wolny płyn w miednicy małej l Ukrwienie zmiany ( układ, lokalizacja i połączenia naczyniowe ) l Ocena indeksów przepływu RI i PI l Ocena prędkości przepływu PSV i TAMXV

Cechy ultrasonograficzne zmian niepodejrzanych w jajniku l Wymiary < 5 cm l Gładka , cienka torebka l Bezechowa zawartość l Brak lub < niż 3 cienkie (< 3 mm grub) przegrody wewnątrz zmiany l Brak wolnego płynu w zatoce Douglasa

Kryteria i parametry ultrasonograficzne w różnicowaniu guzów jajnika l Echostruktura, odgraniczenie, wolny płyn w miednicy małej l Ukrwienie zmiany ( układ, lokalizacja i połączenia naczyniowe ) l Ocena indeksów przepływu RI i PI l Ocena prędkości przepływu PSV i TAMXV

Unaczynienie jajnika

torbiel

Przepływ w ścianach i grubych przegrodach wielokomorowego torbielowatego guza

Niskooporowe przepływy w przyściennej litej strukturze (rak jajnika)

Torbiel endometrioidalna jajnika

Polip endometrium

Ciąża ektopowa