Znieczulenie w poonictwie Elbieta Nowacka I Zakad Katedry

Znieczulenie w położnictwie Elżbieta Nowacka I Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie

Definicje n n POŁOŻNICTWO – dział medycyny zajmujący się opieką nad kobietą ciężarną, planującą ciążę lub będącą w okresie połogu. ZABIEG POŁOŻNICZY – każdy zabieg wykonywany na narządzie rodnym u pacjentki ciężarnej.

Niezależnie od rodzaju znieczulenia w położnictwie należy zawsze uwzględnić specyficzne problemy wynikające z równoczesnego znieczulenia dwóch a niekiedy i więcej osób, których interesy są sprzeczne.

Zmiany fizjologiczne w ciąży • Układ oddechowy obrzęk błony śluzowej górnych dróg oddechowych • wzrost wentylacji minutowej (50%) • wzrost wentylacji pęcherzykowej (70%) • zmniejszenie FRC (20%) • zmniejszenie Pa. CO 2 (30%) • zwiększenie zużycia tlenu (20%)

Zmiany fizjologiczne w ciąży • • Znaczenie zmian w układzie oddechowym szybsze wprowadzenie i eliminacja anestetyków wziewnych wzrost zagrożenia hipoksją, hiperkapnią, kwasicą metaboliczną w fazie bezdechu gwałtowny spadek Pa. O 2 nadmierna wentylacja niedotlenienie płodu

Zmiany fizjologiczne w ciąży • • Układ krążenia wzrost pojemności minutowej serca (40%) wzrost częstości pracy serca (15%) obciążenie wstępne obciążenie następcze RR o około 20% EKG - przemieszczenie osi serca w lewo RTG - niewielkie powiększenie sylwetki serca skłonność do zespołu żyły głównej dolnej

Zmiany fizjologiczne w ciąży Objętość i skład krwi • • wzrost objętości krwi krążącej (50%) wzrost objętości osocza (40%) wzrost liczby erytrocytów (25%) zwiększony poziom czynników krzepnięcia: VII, VIII, X i fibrynogenu dolna granica normy: Hb 12 g% Ht 35%

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ pokarmowy • ruchomość żołądka • wydolność dolnego zwieracza przełyku • objętość treści żołądkowej • p. H soku żołądkowego • ciśnienie wewnątrz żołądkowe

Zmiany fizjologiczne w ciąży Reakcja na leki • MAC 40% • dawka leków do pp 30% • dawka leków do zo 40% • wrażliwość na środki miejscowo znieczulające

Rodząca – specyficzne problemy n n n Zespół aortalno-cavalny (żyły głównej dolnej); Zespół Mendelsona (aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych); Zmieniona farmakodynamika i farmakokinetyka leków

Zespół aortalno-cavalny n n n Spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej leżącej na plecach; Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną – (krążenie oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną) – powrotu żylnego- rzutu serca - ciśnienia- perfuzji narządowej – (matka i płód); Ucisk na aortę – perfuzji macicznołożyskowej przy prawidłowym ciśnieniu systemowym matki – (płód).

Każdy rodzaj znieczulenia zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się zespołu aortocavalnego n n Znieczulenie ogólne hamuje mechanizmy kompensacyjne; Znieczulenie regionalne; n n Blokada współczulna hamuje odpowiedź kompensacyjną na spadek rzutu serca; Czyni aortę bardziej podatną na ucisk.

Zespół aortalno-cavalny zapobieganie n Pochylenie stołu operacyjnego 15º na lewo; n Położenie klina pod prawe biodro pacjentki.

Zespół Mendelsona n n n Najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych matek; Ciąża predysponuje do regurgitacji i aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych; Ciężarną traktujemy zawsze jak chorego z pełnym żołądkiem.

Zespół Mendelsona n n Zespół ciężkiej niewydolności oddechowej dorosłych; Klinicznie istotne uszkodzenie to aspiracja: n n 0, 4 ml /kg mc; p. H <2, 5 (p. H ma większe znaczenie niż objętość).

Zespół Mendelsona - zapobieganie n n n Ograniczenie podaży pokarmów i płynów w czasie porodu; Opóźnienie zabiegu o 8 -12 godzin po ostatnim posiłku; Antagoniści receptora histaminowego (ranitydyna, cymetydyna, famotydyna); Metoklopramid; Cytrynian sodu.

Farmakokinetyka i farmakodynamika leków n W ostatnim trymestrze ciąży zapotrzebowanie na anestetyki wziewne, dożylne i leki miejscowo znieczulające zmniejsza się o 1/3.

Przepływ maciczno-łożyskowy n n n Przepływ maciczno-łożyskowy jest bezwzględnie zależny od ciśnienia systemowego matki; W jednostce maciczno-łożyskowej nie ma zjawiska autoregulacji; Hipotensję należy korygować maksymalnie w ciągu 4 minut.

Hiperwentylacja matki n n n zawartości tlenu w naczyniach pępowinowych; saturacji płodu; Utrudnione oddawanie tlenu w tkankach na skutek przesunięcia krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo.

Wpływ leków miejscowo znieczulających na płód n n n Lignokaina – łatwo oraz szybko przechodzi przez łożysko i słabo wiąże się z białkami osocza, wysokie stężenia wolnej postaci leku; Bupiwakaina - łatwo i szybko przechodzi przez łożysko, ale silniej wiąże się z białkami; Użyte w prawidłowych dawkach nie wywierają istotnego wpływu na punktację Apgar i stan neurologiczny noworodka.

Wpływ anestetyków dożylnych na płód – Thiopental 4 mg/kg n n o 20% przepływu macicznego; Szczyt u płodu po 90 -120 sek; Najniższe stężenia u płodu między 4 – 8 min. Po 8 minutach wtórna redystrybucja do płodu.

Wpływ anestetyków wziewnych na płód n n Halotan - o 20% ciśnienia systemowego matki, ale w dawce do 1, 5 MAC przepływ maciczny jest utrzymany; Enfluran, izofluran, sewofluran w równoważnych stężeniach bez wpływu na hemodynamikę i przepływ maciczno-łożyskowy.

NASILENIE BÓLU PORODOWEGO PIERWORÓDKI: WIELORÓDKI: n Niewielki – 9, 2%; n Niewielki – 24, 5%; n Umiarkowany – 29, 6%; n Silny – 37, 9% n Silny – 35, 2%; n Bardzo silny – 23, 4% n Bardzo silny – 11, 1%

Rozwieranie szyjki macicy Skurcze i rozciaganie mięśnia macicy BÓ L Rozciąganie i napinanie ujścia zewnętrznego Rozciagąnie i napinanie krocza Pociąganie, ucisk na przydatki Ucisk na splot lędźwiowo-krzyżowy Odruchowy skurcz naczyń Odruchowy skurcz mięśni

UNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZACE BÓL Trzon macicy M Th 5 -Th 10 S Th 11 -Th 12 Szyjka M S 2 -S 4 S s 2 -S 4 Pochwa S S 2 -S 4 Krocze srom M S 2 -S 4 S S 2 -S 4

Dolna partia brzucha od pępka do pachwin Promieniuje do bioder i kregosłupa Bóle krzyża Ból w pierwszym okresie Źle zlokalizowany

Jak w I Ból krocza i ud Głębokie bóle krzyża Ból w II okresie Odruchowe parcie

Strach skurcz Strach ból Wyrzut NA RR o 45 -50% Przepływ macicznołożyskowy o 30 -50% hiperwentylacja Wydłużenie porodu Pa. O 2 - 18 mm. Hg Sat. O 2 - 49% Pa. O 2 płodu 18 mm. Hg Sat O 2 49% Pa. O 2 - 13 mm. Hg Sat. O 2 - 38% Niedotlenienie kwasica bradykadia Pa. CO 2 32 -34 Pa. CO 2 17

Metody łagodzenia bólu porodowego n n Niefarmakologiczne; Pozajelitowe podawanie leków przeciwbólowych; n Analgezja wziewna; n Metody znieczulenia regionalnego.

Metody znieczulenia regionalnego n n n n Znieczulenie zewnątrzoponowe; Znieczulenie podpajęczynówkowe; Znieczulenie CSE – (pp + zzo); Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA); Znieczulenie krzyżowe; Blokada okołoszyjkowa; Blokada nerwów sromowych Znieczulenie porodu – blokada czuciowa do Th 10

Cel znieczulenia regionalnego n n n Zniesienie dolegliwości bólowych do poziomu akceptowanego przez rodzącą; Zachowanie fizjologicznych odruchów warunkujących prawidłowy przebieg porodu; Zachowanie mobilność pacjentki.

Leki stosowane w znieczuleniu regionalnym n n n Leki miejscowo znieczulające: n - bupiwakaina, lignokaina, naropina, lewobupiwakaina; Leki narkotyczne: - fentanyl, sufentanyl, MF; Adiuwanty: - adrenalina, klonidyna, ketamina.

Znieczulenie zewnątrzoponowe porodu

Wskazania lekarskie - ból n n n wady serca z wyjątkiem znacznego zwężenia ujścia tętniczego, nadciśnienia płucnego oraz wad wrodzonych przeciekowych z towarzyszącym nadciśnieniem płucnym zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia kardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany po zawale m. sercowego nadciśnienie tętnicze choroby tętnic żylna choroba zatorowo – zakrzepowa

Wskazania lekarskie n n n choroby płuc w tym astma oskrzelowa nadczynność tarczycy i duże wole tarczycy z uciskiem na tchawicę cukrzyca nadczynność nadnerczy marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym i żylakami przełyku stan po przeszczepie wątroby i nerek

Wskazania lekarskie n n n miopatie w tym miastenia wysoka krótkowzroczność (>6 D) nadciśnienie indukowane ciążą oraz stan przedrzucawkowy, ale bez zaburzeń krzepnięcia ciąża przeterminowana z zaburzeniami przepływu łożyskowego poród przedwczesny (<36 tyg) nieskoordynowana czynność skurczowa macicy

Przeciwwskazania n n n n brak zgody pacjentki; zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica; zaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone i nabyte; hipowolemia i wstrząs; Naglące stany położnicze: łożysko przodujące; przedwczesne odklejenie łożyska; wypadnięcie pępowiny; ostra zamartwica płodu

Przeciwwskazania n Bezwzględne n n n PLT < 80 tys; INR > 1, 4. Względne n n PLT < 100 tys; INR > 1, 25.

Zalety n n n Bezpieczne; Bez ograniczeń czasu działania; Możliwość wykorzystania do znieczulenia do cc; Zachowana ciągłość opony twardej; Różnorodność sposobów podaży leków.

Wady n n n Hipotensja; Powolne występowanie blokady ; Możliwość nieznieczulenia określonych segmentów; Możliwość blokady jednostronnej; Przypadkowe nakłucie opony twardej.

Przygotowanie do znieczulenia n znieczulenie można rozpocząć: n n po ustabilizowaniu się czynności skurczowej macicy gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego wynosi 4 cm u pierwiastek n 3 cm u wieloródek

Sposób wykonania n n n n ułożenie pacjentki; znalezienie punktów orientacyjnych; wybór przestrzeni międzykolcowej; (L 2 -L 3, L 3 -L 4); Kierunek i sposób wprowadzania igły Tuohy; Identyfikacja przestrzeni; wprowadzenie cewnika; Aspiracja; Dawka testowa.

ZZO – sposoby podawania leków n Metoda dawek przypominających (frakcje); n Wlew ciągły; n Analgezja zo kontrolowana przez pacjentkę;

Prowadzenie znieczulenia n n n Bupi, levobupi 0, 0625 -0, 1(0, 125)% Ropi 0, 1 -0, 2% Adren 1 -2 mcg/ml SFN 10 -20 mcg FNT 50 -100 mcg.

ZZO - powikłania n n Hipotensja; Przypadkowe nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej; Przypadkowe donaczyniowe podanie leków; Migracja cewnika.

Cięcie cesarskie n Operacja stosowana w celu ochrony zarówno matki jak i płodu przed przewidywanymi powikłaniami porodu drogami natury.

Znieczulenie do cięcia cesarskiego n Znieczulenie regionalne – wysokość blokady czuciowej do Th 4: n n n Podpajęczynówkowe - pp; Zewnątrzoponowe -zzo; CSE (pp + zzo); CSA (ciągłe pp). Znieczulenie ogólne dotchawicze.

Sposób znieczulenia do cc zależy od n n n Wskazań do operacji; Stopnia nagłości; Stanu pacjentki i ewentualnych chorób współistniejących (dokładnie zebrany wywiad); Stopnia komunikacji zespołu sali porodowej i zespołu anestezjologicznego; Opinii, preferencji i umiejętności anestezjologa ? ( dyskusyjne ).

Wskazania do cięcia cesarskiego n n n Porodowe (zagrażająca zamartwica, brak postępu porodu, przedwczesne odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska) – 50, 6% – 54, 4%; Położnicze (nieprawidłowe położenie płodu/ płodów, nieprawidłowa implantacja łożyska-przodowanie, położenie pośladkowe u pierwiastki, stan przedrzucawkowy, zarażająca infekcja wewnątrzmaciczna) – 30, 19%-32, 4%; Pozapołożnicze (okulistyczne, ortopedyczne, neurologiczne, internistyczne) - 17%.

Najważniejsze czasy n n IDT – (induktion delivery time)- czas od podania indukcyjnej dawki anestetyku dożylnego do wydobycia ( czas od wykonania znieczulenia regionalnego do wydobycia, czas od nacięcia skóry do wydobycia). UDT – (uterus delivery time)- czas od nacięcia mięśnia macicy (przerwania krążenia) do wydobycia do 3(4) min.

Znieczuleniem z wyboru do cięcia cesarskiego jest znieczulenie regionalne.

Znieczulenie regionalne n n Cechuje się bezspornie większym bezpieczeństwem w odniesieniu do matki i dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu); Redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi; Umożliwia współudział matki w akcie narodzin; Umożliwia natychmiastowe rozpoczęcie karmienia piersią.

Znieczulenia regionalne – przygotowanie pacjentki n n 30 ml cytrynianu sodu po; Wstępne nawodnienie krystaloidami – 20 ml/kgmc (1500 ml) i/lub koloidami (500 ml)zapobieganie hipotensji na skutek blokady współczulnej; Tlenoterapia bierna 6 -10 l/min; Monitorowanie podstawowe: n n HR, sat. O 2, EKG – on line; NIBP co 2 minuty.

Znieczulenie podpajęczynówkowe n n n Szybka i prosta technika wykonania; Analgezja występuje prawie natychmiast; Mała ilość leków; Minimalny wpływ na płód; Wysoka jakość analgezji i dobre zwiotczenie mięśni w obszarze znieczulenia.

Znieczulenie podpajęczynówkowe n n Ułożenie na prawym boku lub pozycja siedząca; Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej L 2/L 3/L 4; Podanie leku 0, 5% ciężka bupiwakaina w ilości 2 -3 ( 2, 5) ml z dodatkiem opioidu (fentanyl, sufentanyl); Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych.

Znieczulenie podpajęczynówkowe

Znieczulenie podpajęczynówkowe powikłania n n Hipotensja - RR o 20% w stosunku do wartości przed znieczuleniem (krystaloidy, koloidy, ephedryna) – korekcja w ciągu 4 minut; PDPH – popunkcyjne bóle głowy; Ograniczony czas analgezji; Całkowite znieczulenie rdzeniowe.

Znieczulenie zewnątrzoponowe n n n Jest znieczuleniem z wyboru u rodzących z założonym cewnikiem dla zewnątrzoponowej analgezji porodu; Przy przeciwskazaniach do pp (PIH); Przy przewidywanym długim czasie zabiegu.

ZZO - wykonanie n n Ułożenie na lewym boku lub pozycja siedząca; Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej i umieszczenie cewnika; Podanie dawki testowej ( 4 ml 1% lignokainy), a następnie dawki właściwej (15 – 20 ml 0, 5% bupiwakainy z dodatkiem opioidu); Czas oczekiwania na analgezję około 15 -20 minut.

ZZO - zalety n n n Wolniejsze wystąpienie blokady współczulnej; Nieograniczony czas działania znieczulenia; Możliwość wykorzystania cewnika do analgezji pooperacyjnej.

ZZO - wady n n n Trudniejsze i bardziej czasochłonne wykonanie; Długi czas oczekiwania na analgezję; Większy transfer leków przez łożysko (wchłanianie leków z przestrzeni zo do krążenia matki); Możliwość niezablokowania segmentów; Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni.

Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego n Wykonuje się wyłącznie w przypadku przeciwwskazań do znieczulenia przewodowego.

Znieczulenie ogólne - wskazania n n n Stan zagrożenia życia matki lub dziecka ( Sat < 30%, p. H < 7, 2); Niepewny stan płodu (bradykardia w KTG) nie jest wskazaniem do znieczulenia ogólnego; Ostre stany położnicze (krwotok, wstrząs, odklejenie łożyska, pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowiny, ); Niektóre choroby neurologiczne matki; Choroby serca – stenoza aortalna, nadciśnienie płucne, wady przeciekowe; Zaburzenia krzepnięcia.

Powikłania anestezjologiczne n n 98, 5% zgonów okołoporodowych z przyczyn anestezjologicznych miało miejsce w znieczuleniu ogólnym; 80% zgonów z powodów anestezjologicznych to nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową; Trudna intubacja zdarza się : n 1: 280 – ciężarne; n 1: 2230 – pacjenci chirurgiczni.

Znieczulenie ogólne dotchawicze postępowanie n n Bloker receptora histaminowego dożylnie 3060 min przed indukcją; 30 ml cytrynianu sodu doustnie 3 -10 minut przed indukcją; Wkłucie do żyły powierzchniowej dłoni lub przedramienia; Wlew krystaloidów.

Znieczulenie ogólne dotchawicze n n n Monitorowanie śródoperacyjne podstawowe; n HR, EKG, sat. O 2, kapnografia!- on line; n NIBP co 2 minuty; Preoksygenacja bierna 100% tlen przez 3 -4 minuty lub 3 -4 głębokie oddechy; Przygotowanie, obłożenie i oklejenie pola operacyjnego.

Znieczulenie ogólne dotchawicze n Indukcja: n n n Prekuraryzacja (Norcuron, Esmeron, Atracurium); Thiopental 4 mg/kg, Propofol 2 mg/kg, Ketamina 11, 5 mg/kg – włączyć stoper; Scolina 1, 5 mg/kg; Szybka intubacja z uprzednim uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą – potwierdzenie kapnograf !; Pozwolenie na rozpoczęcie operacji.

Znieczulenie ogólne dotchawicze – kontynuacja n Do wydobycia; n n Podtlenek azotu/tlen - 50%/50%; Halotan 0, 5 vol%; Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen; Po wydobyciu: n n Podtlenek azotu/tlen – 70%/30%; Fentanyl 0, 3 -0, 4 mg.