Krwawienia w I trymestrze ciy Prof dr hab

Krwawienia w I trymestrze ciąży Prof. dr hab. Ewa Wender- Ożegowska Klinika Rozrodczości 18. 11. 2019

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży (1) Poronienie (3) Ciążowa choroba trofoblastyczna (4) Rak szyjki macicy (5) Inne: (2) Ciąża pozamaciczna polip szyjkowy polip doczesnowy ektopia gruczołowa silne zakażenie urazy n. rodnych

Polip szyjkowy

Rak szyjki

Polip szyjkowy http: //manzanitawebhost. com/bcp 2/wp-content/uploads/2009/03/cervicalpolyp 2 -1024 x 768

Śluzowo-ropna wydzielina - zapalenie szyjki macicy (cervicitis) infekcja chlamydiowa Widoczna szyjka zmieniona rumieniowato, krwawiąca przy dotyku wymazówką (typowy objaw) Źródło : Up. To. Date 2017

Leczenie infekcji chlamydia trachomatis w okresie ciąży

Urazy

(1) Poronienie n n Terminem „poronienie” określa się zakończenie ciąży poniżej 22. tyg. jej trwania (WHO). Według Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) poronienie oznacza stratę ciąży przed 24. tyg. 40 tyg. 24 tyg. 22 tyg. OM

Poronienie terminologia European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) zaproponowała nową terminologię: § ciąża biochemiczna (biochemical pregnancy) – ciąża niepotwierdzona w badaniu obrazowym § pusty pęcherzyk ciążowy (empty sac) – pęcherzyk ciążowy z niewidocznymi lub minimalnymi strukturami zarodka § strata płodu ( fetal loss) – zanik czynności serca płodu, u którego poprzednio dokonano pomiaru CRL § strata wczesnej ciąży (early pregnancy loss) – stwierdzenie pustego pęcherzyka ciążowego lub wykrycie płodu bez czynności serca poniżej 12. tyg. § poronienie zatrzymane (delayed miscarriage) – jak wyżej § strata późnej ciąży (late pregnancy loss) – zanik czynności serca płodu po 12. tyg. § ciąża o nieznanym umiejscowieniu (pregnancy of unknown location)– niestwierdzenie ciąży w badaniach obrazowych pomimo dodatniego oznaczenia h. CG

Poronienie diagnostyka BADANIE GINEKOLOGICZNE OCENA KLINICZNA Krwawienie Ból USG h. CG, PROGESTERON, ESTRADIOL, Ca 125 Białko PAPP-A

Zmiany steżenia gonadotropiny kosmówkowej, jako czynnik predykcyjny rozwoju ciąży w I trym. • Spadek poziomu beta-h. CG jest czynnikiem prognostycznym poronienia; • Badanie wykonujemy w odstępach dwudniowych Przy poziomie 500 IU/l spadek stężenia >20 procent jest czynnikiem predykcyjnym poronienia Przy poziomie 5000 IU/l spadek stężenia >35 procent jest czynnikiem predykcyjnym poronienia Uwaga! Należy porównywać wyniki z tego samego laboratorium

Reprod Biomed Online. 2016 Sep 21. pii: S 1472 -6483(16)30512 -0. Maternal serum markers in predicting successful outcome in expectant management of missed miscarriage. Memtsa M, Jauniaux E, Gulbis B, Nyrhinen NC, Jurkovic D. n n Prospektywne badanie trwające 16 miesięcy; 490 kobiet, w tym 83 z poronieniem zatrzymanym (postępowanie wyczekujące). Ocena stężeń PAPP-A, progesteronu, CRP. Wyższe stężenia progesteronu i PAPP-A było związane ze zmniejszoną szansę na samoistne, kompletne poronienie. Niskie stężenie progesteronu w surowicy krwi było najsilniejszym wskaźnikiem pomyślnego efektu postępowania wyczekującego u kobiet z poronieniem zatrzymanym.

Poronienie etiologia genetyczne anatomiczne hormonalne immunologiczne infekcyjne idiopatyczne (30%)

Poronienia etiologia zaburzenia metaboliczne n niewyrównana cukrzyca n toczeń układowy (40 % poronień u tych chorych) n zaawansowana kiła

Dynamika stężenia beta h. CG n n n Spadające stężenie betah. CG wskazują na obecność martwej ciąży wewnątrzmacicznej lub ciąży pozamacicznej. Wzrost b. HCG w ciągu 48 h powyżej 35% => ciąża wewnątrzmaciczna Mniej niż 35% w ciągu 48 h => n n ciąży ektopowa, ciąża o nieznanym umiejscowieniu (PUL - pregnancy of unknown location) nieprawidłowy rozwój ciąży wewnątrzmacicznej (PUV - intrauterine pregnancy of uncertain viability - ciąża wewnątrzmaciczna o niejednoznacznej żywotności ) Wg różnych źródeł – uważa się, iż n n n przy wartości b. HCG 1500 – 2000 widoczne powinno być GS w jamie macicy YS pojawia się przy 10 mm CRL 5 mm – można uwidocznić FHR

Macica dwurożna Jako czynnik anatomiczny mogący wywołać poronienie n

Mięśniaki macicy, jako potencjalna Przyczyna poronień n

Krwiak – zagrażające poronienie

Puste jajo płodowe

Aberacje chromosomalnejako przyczyny poronień n n Prawidłowy zarodek Poszerzony NT

Krwawienie w I trymestrze – postępowanie lekarskie n n Badanie podmiotowe (wywiad lekarski, ) Badanie przedmiotowe – ginekologiczne Badania dodatkowe n USG przezpochwowe n Inne badania obrazowe n Badania laboratoryjne Diagnostyka różnicowa

Poronienie zagrażające Abortus imminens

Poronienie zagrażające n Objawy: n n n Terminologia n n plamienie/ krwawienie z macicy i/lub bóle/napięcia podbrzusza przy zamkniętym kanale szyjki macicy oraz FHR (+) „zagrażające” Wskazania do hospitalizacji n n n Obfite krwawienie Bradykardia płodu Krwiak podkosmówkowy Przebycie poronień w wywiadzie Ciąża uzyskana dzięki ART Prośba pacjentki

Poronienie w toku Abortus in tractu

Poronienie w toku (abortus in tractu, inevitable) n Objawy: n n n plamienie/ krwawienie z macicy i/lub bóle/napięcia podbrzusza przy rozwartym kanale szyjki macicy Wskazania do hospitalizacji n n Obfite krwawienie Postępowanie n n n zachowawcze Wyczekujące chirurgiczne

Poronienie niezupełne Abortus incomletus

Poronienie niekompletne, niecałkowite (abortus incompleta) n n n Stan po pęknięciu błon, wydaleniu zarodka, stwierdzenie znacznej ilości reszty trofoblastu/kosmówki w jamie macicy Najczęściej późny I trymestr, wczesny II trymestr Ujście szyjki macicy drożne Badanie we wziernikach – pozostałości ciąży widoczne w kanale szyjki Wielkość macicy w badaniu dwuręcznym mniejsza niż wg daty ostatniej miesiączki

Poronienie kompletne, całkowite (abortus completa) n n n przed 12 tyg. ciąży często cała zawartość worka płodowego ulega poronieniu Stan po wydaleniu całej zawartości worka płodowego Badanie we wziernikach – n n n Ujście szyjki macicy drożne bądź zamknięte Mierne krwawienie maciczne Dolegliwości bólowe o mniejszym nasileniu, skurcze macicy Macica w badaniu dwuręcznym niepowiększona W USG ciąża wewnątrzmaciczna oraz resztki po poronieniu niewidoczne Dg. różnicowa z c. ektopową

Poronienie zatrzymane Missed - abortion

Poronienie zagrażające Leczenie farmakologiczne?

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7; (12): CD 005943. Progestogen for treating threatened miscarriage. Wahabi HA, Fayed AA, Esmaeil SA, Al Zeidan RA. n n n Metaanaliza 4 badań (421 kobiet). Stwierdzono zmniejszenie ryzyka poronienia po zastosowaniu progestagenów vs placebo lub brak leczenia (RR-0, 53; 95% CI: 0, 35 -0, 79). Nie stwierdzono wzrostu ryzyka wystąpienia krwawienia w ciąży (RR-0, 76, 95% CI: 0, 30 -1, 94) lub nadciśnienia ciążowego (RR-1, 00, 95% CI: 0, 54 -1, 88). Częstość wad wrodzonych nie różniła się między noworodków matek otrzymujących progestageny vs placebo lub brak leczenia (RR-0, 70; 95% CI: 0, 10 - 4, 82). Dane z tego przeglądu sugerują, że stosowanie progestagenów jest skuteczne w leczeniu zagrażającego poronienia, bez wzrostu ryzyka nadciśnienia ciążowego lub krwotoku przedporodowego ani występowania wad wrodzonych u noworodków. *Wartość analizy ograniczona przez małą liczbą badań i ich niską jakość metodologiczną.

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 31; (10): CD 003511. Progestogen for preventing miscarriage. Haas DM, Ramsey PS. n n n n Metaanaliza 14 badań (2158 kobiet). Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy częstości poronienia pomiędzy kobietami otrzymującymi progestagen vs placebo lub nieleczonych (Peto OR-0, 99; 95% CI: 0, 78 -1, 24). Progesteron vs placebo (1028 kobiet): brak różnic w częstości wystąpienia poronienia (Peto OR-1, 15; 95% CI: 0, 88 -1, 50). Podgrupa z poronieniami nawrotowymi (225 kobiet) vs placebo lub brak leczenia: leczenie progestagenami skutkowało statystycznie istotnym spadkiem częstości poronień (Peto OR 0, 39; 95% CI: 0, 21 -0, 72). * Nie zaobserwowano statystycznie znaczących różnic pomiędzy drogi podawania progestagenu (doustnie, domięśniowo, dopochwowe) vs placebo lub brak leczenia Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy podgrupami w częstości: porodu przedwczesnego, zgonów noworodków, wirylizacji lub wad budowy zew. n. płciowych dzieci. Nie ma dowodów na poparcie rutynowego stosowania progestagenów w celu zapobieganiu poronienia w pierwszej połowie ciąży. Wydaje się, że postępowanie takie jest uzasadnione u kobiet z poronieniami nawrotowymi.

Zaśniad groniasty

Objawy kliniczne zaśniadu groniastego 1. szybki, nieproporcjonalny do wieku ciążowego wzrost macicy; macica ciastowata, miękka 2. krwawienia z dróg rodnych(odrywanie się zwyrodniałych kosmków) - 70 -97% ciężarnych 3. torbiele tekaluteinowe jajników 4. nudności i wymioty u ciężarnej 5. objawy nadczynności tarczycy - u ok. 5% ciężarnych

Zaśniad groniasty badania dodatkowe USG brak elementów płodu, brak worka i płynu owodniowego obraz „zamieci śnieżnej” brak prawidłowego łożyska torbiele jajników (20 -40% przypadków) Badania laboratoryjne bardzo wysoki poziom b-HCG w surowicy krwi ciężarnej

Zaśniad groniasty

Zaśniad groniasty –obraz zamieci śnieżnej w usg

Torbiele tekaluteinowe

Ciąża ektopowa

Epidemiologia ciąży ektopowej 2% wszystkich ciąż n 10 -12% zgonów matek okołoporodowych n 3, 8% zgonów matek/ 10 000 ciąż ektopowych n

Ciąża ektopowa (GEU) etiopatogeneza n n Etiologia GEU jest złożona i wieloczynnikowa. Nawet u połowy wszystkich kobiet z GEU nie są rozpoznane czynniki ryzyka. Najwyższe ryzyko GEU dają: wcześniejsze zabiegi chirurgiczne w obrębie jajowodów i ciąża jajowodowa w wywiadzie.

Czynniki ryzyka c. ektopowej n n n Przebyte zapalenia miednicy małej (PID) Zabiegi w obrębie miednicy małej, operacje jajowodów kształtka wewnątrzmaciczna (IUD) (14%) Przebyta ciąża ektopowa (11%) Leczona niemożność donoszenia ciąży (15%) Endometrioza

Ciąża ektopowa objawy GEU najczęściej jest diagnozowana między 6 a 9 tyg. Większość kobiet prezentuje niespecyficzne objawy. n Klasyczna triada objawo w cia z y ektopowej (ok. 50% przypadków): zatrzymanie miesia czki, bo l, krwawienie z dróg rodnych. 50– 55% - krwawienie z macicy 50– 55% - badalny guz przydatko w ok. 75% - brak miesia czki 75– 99% - tkliwość powłok brzusznych 20% - wstrząs krwotoczny z powodu pęknięcia ciąży ektopowej n

Różnicowanie Zapalenie wyrostka robaczkowego n. Pęknięta torbiel jajnika, skręcona torbiel jajnika n. Poronienie w toku n. Ostre zapalenie przypadków n. Ciąża wewnątrzmaciczna n. Bolesna miesiączka n. Uchyłkowatość jelita, zakażenie dróg moczowych n

Lokalizacje ciąży ektopowej

Obrazy usg ciąży ektopowej

n Ciąża szyjkowa

Krwawienie w I trymestrze – postępowanie lekarskie n n Badanie podmiotowe (wywiad lekarski, ) Badanie przedmiotowe – ginekologiczne Badania dodatkowe n USG przezpochwowe n Inne badania obrazowe n Badania laboratoryjne Diagnostyka różnicowa

Różnicowanie krwawień w I trymestrze ciąży rodzaj poronienia krwawienie bóle drożność szyjki test ciążowy USG leczenie zachowawcze zagrażające + +/- - + tętno płodu w toku niecałkowite ++ + + +/- resztki wyłyżeczkowanie resztek +/- pusta jama nie wymaga + pusta jama doczesna guz przydatków laparotomia laparoskopowa, Metotrexat w toku całkowite ciąża ektopowa +/- + - beta HCG

Wywiad lekarski (1) n Natężenie krwawienia: n n Objawy towarzyszące: n n plamienie, krwawienie, krwotok, bóle podbrzusza, skurcze; zawroty głowy; osłabienie; Od kiedy? Czy z krwawieniem pacjentka widziała tkanki – resztki jaja płodowego? Nieznaczne, przemijające plamienie wyklucza rozpoznania ciąży ektopowej.

Wywiad lekarski (2) n n Przebyte choroby, operacje, choroby przewlekłe, uczulenia na leki W szczególności: n czynniki ryzyka wystąpienia ciąży ektopowej: n n Czynniki ryzyka wystąpienia poronienia: n n n przebycie ciąży ektopowej, Stan po operacjach na przydatkach, W przeszłości stany zapalne miednicy mniejszej (PID, chlamydia, często przeyte infekcje bezobjawowe) 2 poronienia występujące po sobie Stwierdzona we wcześniejszych badaniach: anomalie np. rodzicielska translokacja chromosomalna, wady macicy, tromboflie wrodzone i nabyte (np. zespół antyfosfolipidowy) ART. , IVF – czynnik ryzyka c. heterotopowej

Badania laboratoryjne n n n Wskazane wykonanie morfologii (hemoglobina, hematokryt) i badań koagulologicznych (INR, APTT) u wszystkich ciężarnych, zwłaszcza niestabilnych hemodynamicznie, bądź zagrożonych (niedociśnienie tętnicze, tachykardia, hipotonia ortostatyczna, omdlenie). W przypadku wcześniej potwierdzonej ciąży wewnątrzmacicznej w USG – nie trzeba wykonywać beta h. CG. Pomiary beta-h. CG są pomocne w pierwszych sześciu tygodniach ciąży, jeśli ultrasonografia jest niediagnostyczna, tzn. miejsce i żywotność ciąży nie są potwierdzone sonograficznie.

Dynamika stężenia beta h. CG n n n Spadające stężenie beta h. CG wskazują na obecność martwej ciąży wewnątrzmacicznej lub ciąży pozamacicznej. Wzrost beta h. CG w ciągu 48 h powyżej 35% => ciąża wewnątrzmaciczna Mniej niż 35% w ciągu 48 h => n n ciąży ektopowa, ciąża o nieznanym umiejscowieniu (PUL - pregnancy of unknown location) nieprawidłowy rozwój ciąży wewnątrzmacicznej (PUV - intrauterine pregnancy of uncertain viability - ciąża wewnątrzmaciczna o niejednoznacznej żywotności ) Wg różnych źródeł – uważa się, iż n n n przy wartości beta h. CG 1500 – 2000 widoczne powinno być GS w jamie macicy YS pojawia się przy 10 mm CRL 5 mm – można uwidocznić FHR

Krwawienie w I trym. ciąży

Dziękuję za uwagę