Universitas Gadjah Mada Fakultas Kedokteran Gigi DIAGNOSIS DAN

Universitas Gadjah Mada Fakultas Kedokteran Gigi DIAGNOSIS DAN TREATMENT PLANNING Cendrawasih AF http: //cendrawasih. a. f. staff. ugm. ac. id/

• • S 1: FKG UGM S 2: FK UGM SP: FKG UGM S 3: on going: Radboud University ke UGM

Pokok Bahasan • • Pengertian dan Macam-macam Perawatan Dasar penetapan diagnosis Saat penentuan diagnosis Cara merumuskan diagnosis

Pengertian Perawatan Ortodontik • Tujuan perawatan ortodontik Harus menghasilkan oklusi yang 1. memuaskan secara kesehatan dan fungsional, 2. memuaskan secara estetik dan 3. stabil

1. memuaskan secara kesehatan dan fungsional, • Minor crowding tidak mengganggu kesehatan gigi geligi • Crowding berat dapat mengganggu kesehatan akibat pengunyahan sehingga pencernaan makanan terganggu • mengakibatkan gangguan periodontal • Resesi gingiva bisa diakibatkan oklusi yang mengenai gingiva atau traumatik oklusi

2. memuaskan secara estetik • Sebagian pasien beralasan estetis • Oklusi yang sempurna dipertimbangkan sebagai estetik ideal • Faktanya, standar estetis sulit diformulasi, tidak semua ketidakteraturan tidak memuaskan scr estetik • Tergantung dari sikap pasien dan komunitas pasien • Bimaksiler protrusif bisa atraktif bisa tidak acceptable dan menjadi penentu kebutuhan perawatan ortodontik

3. stabil • Oklusi natural sebelum intervensi ortodontik adalah stabil. Rencana perawatan haruslah menghasilkan perubahan posisi gigi dengan posisi stabil yang lain • Setiap tujuan perawatan tidak selalu harus mendapatkan oklusi ideal yang dikatakan sebagai konsep teorikal yang jarang dijumpai. Banyak oklusi yang memuaskan secara kesehatan, penampilan dan stabil. Oklusi ini diistilahkan sebagai oklusi normal

Alasan pasien tidak dapat dirawat untuk mendapatkan oklusi normal • • Pasien tidak ingin memakai alat orto Kondisi OH dan status dental tidak memungkinkan dirawat orto Pasien tidak bisa memenuhi kontrol orto yang teratur Tidak adanya gigi, posisi ektopik atau kondisi jelek gigi yang tidak dapat dirawat dengan berbagai alat ortodonsi Hubungan tulang basal atau pola jaringan lunak yang sedemikian tidak baik sehingga tidak dapat didapatkan hasil yang memuaskan dan stabil Mis: kelainan skeletal: Kl III dengan mandibula terlalu besar yang tidak bisa dirawat dengan alat orto kecuali dengan bedah Pengalaman dan ketrampilan operator: Beberapa maloklusi harus dirawat menggunakan alat fixed ortodontik yang komplex dan membutuhkan penanganan seorang ortodontis

• Perawatan ortodontik harus bertujuan menguntungkan pasien baik secara materiil, estetik maupun fungsional • Mis: Beberapa maloklusi klas II divisi 1, retraksi gigi anterior atas dengan plat lepasan hanya akan merubah menjadi maloklusi kl II divis 2: sehingga membutuhkan penarikan gigi atas secara bodily dengan alat cekat ortodontik oleh ortodontis

Macam-macam perawatan Graber, Houston, Proffit • Sebagian besar perawatan aktif ortodontik dilakukan pada masa akhir periode gigi bercampur atau awal gigi permanen • Graber – Perawatan Ortodonsi preventif: mis: penambalan – Perawatan Ortodonsi interseptif: mis: serial extraction – Perawatan Ortodonsi bedah – Perawatan myofungsional • Houston – Perawatan pada masa gigi decidui – Perawatan pada masa gigi bercampur: Mis serial extraction – Perawatan pada masa gigi permanen – Perawatan bedah

• Poffit: – Perawatan masa pra adolesen (sebelum pubertas) – Perawatan masa adolesen – Perawatan masa awal gigi permanen – Perawatan masa dewasa: Perawatan adjunctive: prosthodontic – Kombinasi Perawatan bedah dan ortodontik • Berdasarkan tipe kelainan dental/skeletal – Perawatan Dental – Perawatan Skeletal – Perawatan Dentoskeletal • Berdasarkan alat: – Alat ortodontik lepasan – Alat ortodontik fungsional – Alat ortodontik cekat

• Dasar penetapan diagnosis • Saat penentuan diagnosis • Cara merumuskan diagnosis

Pendekatan Orientasi-Masalah kuesiner interviu Pemeriksa an klinis Data base Klasifikasi Daftar permasalahan = Diagnosis Analisis catatan diagnostik problem ( perkembangan) ortodontik A B C D urutan DLL rioritas Patologi (Karies, perio, dll} Kontrol sebelum perawatan orto Kemungkin an 2 solusi A B C D DLL evaluasi interaksi Cost/benefit kompromi Konsul Pasienortu Rencana alternatif Input pasien Informed consent Konsep TP keefektifan efisiensi Detil TP

Contoh pengembangan dari Daftar problem/diagnosis ke TP Data base: • perempuan usia 15 tahun • wajah asimetri, dagu kekiri, cembung ringan • Dental: – Maloklusi Angle klas II subdivisi (hubungan molar kanan klas I) – disertai dengan: • crossbite gigi 456 atas kanan kiri. overjet di sisi ini= -2 456 sampai -4 mm • open bite/overbite= -2 mm di regio 2112 • protrusif gigi anterior • midshift gigi RA kanan 3 mm

• Skeletal: – Klas II – RB shifting kekiri 2 mm • Patologi: pernah mengalami clicking • Habit: menggigit bibir bawah

• Data interview: – CC: ingin merapikan gigi yang maju, terbuka – PMH: Tidak dicurigai menderita penyakit sistemik yang dapat mengganggu pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi – PDH: tidak ada tambalan, – Motifasi: sendiri – Harapan: Gigi rapi, mundur dan tertutup – Informasi penting lain: ada clicking di dekat telinga

• Data Pemeriksaan Klinis: – Kesehatan jaringan lunak dan keras: baik – Sulit menutup bibir – Fungsi rahang: baik – Proporsi Wajah: tinggi wajah berlebih ringan – Catatan diagnostik yang dibutuhkan

• Analisis Catatan Diagnostik 1. 2. 3. 4. Analisis photograph Analisis studi model: Analisis ruang Analisis Simon Law/Sefalometri

Analisis Catatan Diagnostik diklasifikasi berdasarkan karakteristik maloklusi Proffit. Ackerman

Klasifikasi ortodontik • Klasifikasi berdasar karakteristik dari maloklusi – Step 1: Evaluasi proporsi wajah dan estetik – Step 2: Evaluasi kerapian dan simetri lengkung gigi – Step 3: Evaluasi hubungan skeletal dan dental dalam bidang transversal – Step 4: Evaluasi hubungan skeletal dan dental dalam bidang anteroposterior – Step 5: Evaluasi hubungan skeletal dan dental dalam bidang vertikal

Step 1: Evaluasi proporsi wajah dan estetik • Asimetri wajah • Bibir kompeten • Dagu ke kiri • Wajah acceptable

Step 2: Evaluasi kerapian dan kesimetrian lengkung gigi • kesimetrian: asimetri lengkung gigi • Analisis ruang utk perapian: –Determinasi ruang dengan retraksi gigi anterior sebesar 4 mm dijumpai: besar diskrepansi>1/2 P /sisi –Kesling: pengaturan gigi dengan exo 4 gigi P 1, sisa ruang 2 mm

Step 3: Evaluasi hubungan skeletal dan dental dalam bidang transversal • Dental: – midshift gigi RA kanan 3 mm – Cross bite posterior kiri gigi 456 kiri, . 456 overjet di sisi ini= -2 sampai -4 mm – Pont: kontraksi – Howes: • gigi geligi tidak dapat tertampung dalam lengkung gigi dan rahang dengan baik • Skeletal: RB shifting kekiri 2 mm

Step 4: Evaluasi hubungan skeletal dan dental dalam bidang anteroposterior • Dental: – Korkhous: protraksi – Maloklusi Angle kl II divisi 1 subdivisi • Skeletal: – Simon Law: » 1/3 distal kaninus atas berada 4 mm dari garis Simon » Kaninus bawah edge to edge dengan atas – Kesimpulan: Klas II skeletal

Step 5: Evaluasi hubungan skeletal dan dental dalam bidang vertikal – Dental: • open bite/overbite= -2 mm di regio 2112 – Skeletal: • Open bite skeletal: bila sudut mandibular-palatal tinggi (cephalometri)

DAFTAR PERMASALAHAN/DIAGNOSIS

Diagnosis Sementara • Dental: • Kemungkinan solusi: exo, distribusi ruang, koreksi cross bite, retraksi gigi anterior,

DIAGNOSIS SEMENTARA : • Kasus maloklusi menyangkut masalah: • Estetik � Fungsi pengunyahan � Fungsi bicara � Skeletal � Jaringan lunak fasial � Otot-otot mastikasi � • Dental : – Maloklusi Angle klas II; – Geligi anterior: Protrusif, Midshift, open bite – Geligi posterior: cross bite • Skeletal: II, deviasi mandibula • Lain-lain : TMJ • Solusi masalah • RA : � Pencabutan RB : � Pencabutan � Ekspansi � Grinding.

Problem Lists/Diagnosis Final • Maloklusi Angle Kl II divisi 1 subdivisi, skeletal kl II , deviasi mandibula – disertai dengan: • midshift gigi RA kanan 3 mm • crossbite gigi 456 atas kanan kiri. 456 • open bite/overbite= -2 mm di regio 2112 • Lain-lain: Wajah Asimetri, clicking pada TMJ, fungsi kunyah, fungsi bicara • Habit: menggigit bibir bawah

Problem lists/diagnosis Analisis etiologi maloklusi Maloklusi Angle Kl II subdivisi, Habit: menggigit bibir bawah kanan divisi 1 Habit: menggigit bibir bawah kanan Klas II skeletal Habit: menggigit bibir bawah kanan deviasi mandibula Habit: menggigit bibir bawah kanan midshift gigi RA kanan 3 Habit: menggigit bibir bawah kanan crossbite gigi Habit: menggigit bibir bawah kanan 456 kiri. open bite/overbite= -2 mm di regio Habit: menggigit bibir bawah kanan Patologi: clicking pada TMJ occlusal adjustment Habit: menggigit bibir bawah kanan nasihat

Problem lists/diagnosis Analisis etiologi maloklusi Wajah Asimetri Habit: menggigit bibir bawah kanan clicking pada TMJ Fungsi salah akibat malposisi dan maloklusi akibat habit fungsi kunyah Fungsi salah akibat malposisi dan maloklusi akibat habit fungsi bicara Fungsi salah akibat open bite Malposisi gigi individuil Analisis etiologi maloklusi lanjut

TREATMENT PLANNING

Dasar Penentuan Rencana dan alat perawatan ortodontik setelah diagnosis dan analisis etiologi • Usia • Tipe perawatan: – preventif, interseptif, kuratif • Cara perawatan: – Dental: – Skeletal: (penentuan true/false skeletal) • Modifikasi pertumbuhan • Kamuflase • Bedah

Problem lists/diagnosis perawatan Maloklusi Angle Kl II subdivisi, Koreksi relasi Molar I divisi 1 retraksi anterior Klas II skeletal Tidak dikoreksi karena pasien sudah melampaui masa pertumbuhan deviasi mandibula tidak dikoreksi/kemungkinan terkoreksi bila cross bite terkoreksi midshift gigi RA kanan 3 Terkoreksi saat distribusi ruang crossbite gigi Koreksi cross bite 456 kiri. open bite/overbite= -2 mm di regio bukal atas didorong ke bukal, bawah didorong ke palatal Patologi: clicking pada TMJ occlusal adjustment Habit: menggigit bibir bawah kanan nasihat

Problem lists/diagnosis perawatan Wajah Asimetri Tidak dikoreksi clicking pada TMJ Koreksi malposisi dan maloklusi akibat habit Occlusal adjustment fungsi kunyah Koreksi malposisi dan maloklusi akibat habit Koreksi open bite Koreksi sesuai kelainan fungsi bicara Malposisi individual

Rencana Perawatan 1. Memberikan penjelasan dan informed consent 2. Memberi nasihat untuk menghilangkan bad habit 3. Koreksi Maloklusi: 1. Pencabutan 4 gigi P 1 2. Koreksi crossbite gigi posterior sekaligus distribusi ruang dan koreksi midshift gigi RA 3. Retraksi geligi anterior RB 4. Retraksi geligi anterior RA sekaligus koreksi open bite anterior 4. Occlusal adjustment 5. Retainer

Jalannya Perawatan: 1. Memberikan penjelasan dan informed consent Perlu diinformasikan : – – bentuk alat, tipe alat, cara pakai dan pemeliharaan alat, hal-hal yang diperlukan untuk mencapai hasil perawatan (pencabutan 2), – lama pemakaian alat dalam sehari – lama perawatan, – Informed consent

2. Memberi nasihat untuk menghilangkan bad habit • Pasien diminta menghilangkan bad habit yang menjadi etiologi primer maloklusi

Koreksi Maloklusi: Rahang Atas: Menggunakan plat aktif ortodontik lepasan dengan posterior bite plane di regio gigi posterior 1. Adam klamer Ф 0, 7 di 6 2. Long labial arch Ф 0, 7, dengan pundak di interdental 4 dan 5 3. Finger Spring Ф 0, 6 pada 2 dan 3 4. Skrup ekspansi unilateral/T spring di regio 5 dan 6

Aktifasi Plat Aktif RA: 1. Bila menggunakan skrup ekspansi: 1. Dilakukan pemutaran skrup ekspansi ¼ putaran seminggu dua kali (90º), dilakukan oleh pasien sendiri 2. tidak boleh membiarkan alat kering bila tidak dipakai 3. Dilakukan pengenduran labial arch bila menjadi aktif 2. Aktifasi T spring 1. Aktifasi dilakukan sampai cross bite gigi posterior terkoreksi 3. Finger spring diaktifkan 1 spring/kuadran dengan defleksi 1 mm/1/3 tonjol gigi C 4. Aktifasi labial arch untuk retraksi gigi anterior dilakukan setelah retraksi gigi anterior RB

Rahang Bawah Menggunakan plat aktif ortodontik lepasan : 1. Adam klamer Ф 0, 7 di gigi 6 2. Long labial arch Ф 0, 7, dengan pundak di interdental 4 dan 5 3. Finger Spring Ф 0, 6 pada 2 dan 3 Aktifasi plat RB 1. Finger spring diaktifkan 1 spring/kuadran dengan defleksi 1 mm/1/3 tonjol gigi C 2. Aktifasi labial arch untuk retraksi gigi anterior RB

Occlusal adjustment • Selektif grinding dengan bantuan articulating paper • Daerah yang terwarnai sebelum lainnya: lokasi traumatik oklusi yang harus digrinding

Retainer • Biasanya dengan Hawley Retainer • Dipakai terus menerus selama 3 -6 bulan • Proses pelepasan: – Dicoba tidak dipakai semalam, bila tidak sesak pagi harinya, berarti tidak ada relaps – Bisa ditambah frekuensi pelepasannya, bila belum masih harus dipakai lagi • Mungkin prognosisnya tidak menguntungkan sehingga harus dipakai terus menerus/retainer permanen/fixed

Prognosis • • Jaringan lunak dan keras: baik Kooperasi: baik Prognosis koreksi kelainan dental: baik Prognosis koreksi kelainan skeletal: – Tidak ada koreksi skeletal • Kesimpulan: – Estetis: wajah acceptable – Fungsi: baik – sehingga Prognosis: sedang

Gambar Alat • RA – Per tahap : bila ada • RB – Per tahap : bila ada • Retainer: Hawley retainer

Triage: mengelompokkan problem ringan, sedang dan berat

TREATMENT PLANNING DENGAN PLAT ORTODONTIK LEPASAN

Kekuatan Jaringan Lunak

Hakekatnya: • Perawatan ortodontik diindikasikan bila kestabilan dari alat dan keuntungan estetik yang memadai dapat diantisipasi

Treatment Planning • Diagnosis yang hati-hati: – Dibutuhkan Informasi • hubungan dental base (basal arches) • Pola dan aktifitas jaringan lunak • Deviasi dan displacement mandibula • Kelengkapan, kondisi, posisi dan relasi gigi geligi atas dan bawah

TP: Lengkung Bawah

TP: Lengkung Bawah • Idealnya: hanya merapikan gigi pada lengkung yang ada • Hasil pengubahan lebar dan panjang lengkung bawah tidak stabil • Bila dimungkinkan perapian spontan dengan pencabutan yang appropriate • Bila lengkung bawah sudah rapi dan crowding ringan, harus diterima • Mild crowding pada mixed bisa bertambah parah di masa datang • Pada tahap pertumbuhan facial lanjut: gigi bawah akan terjadi penegakan/uprighting bisa memperparah crowding • Gigi M 3 yang crowded, dicabut pada waktu yang tepat

• Bila geligi I dan C crowded • C inklinasi ke mesial, diindikasikan pencabutan P • Bila dilakukan pada anak masa tumbuh akan terjadi perbaikan spontan • Bila crowding berat atau inklinasi tidak menguntungkan (mis: geligi anterior distoversi) perlu dengan alat cekat

• Ekstraksi C dan I harus dihindari • Namun ekstraksi I bisa dipertimbangkan bila posisinya sudah diluar lengkung • Crowded posterior: exo P 1 • Exo P 2 bisa dilakukan bila posisinya sudah diluar lengkung, ada kontak antara P 1 dan M 1

Crowding di regio molar • Biasanya M 3 • Bila perawatan crowded tidak perlu pencabutan, M 3 sebaiknya dicabut • Exo M 2 bawah – tidak dilakukan karena kontak M 3 dan M 1 tidak baik – Namun diindikasikan bila dibutuhkan distalisasi M 1 untuk merapikan P 2 yang crowded ringan: Namun harus dipastikan terlebih dulu ada benih M 3 (mesioversi<30º)

Extraction timing • Exo M 2 – Ideal: saat crown M 3 sudah sempurna (12 th, /cryer, 1967) • Exo M 1: – tidak pernah menjadi teeth of choice – Kecuali rusak: ideal bila dilakukan sebelum M 2 erupsi – M 1 bawah sebelum umur 10 th (ideal: saat pembentukan akar M 2, tidak ada general diastemata)M 2 akan kontak baik dg P 2, bila exo saat M 2 sudah erupsi, kontak tidak baik, perlu alat cekat

TP Lengkung Atas

Lengkung Atas • Tujuan perawatan: – Memperbaiki crowding, merapikan geligi, mengkoreksi overjet, memperbaiki relasi oklusal dengan geligi bawah – Lengkung gigi bawah biasanya merupakan penyumbang stabilitas posisi geligi atas, kecuali: – Exo gigi harus simetri – Exo atas tergantung kebutuhan lengkung space bawah: – Bila bawah tidak harus exo, atas bisa tanpa atau dengan exo – Bila bawah harus di exo, atas biasanya di exo

Relasi Insisivi klas I • crowded berat: bawah exo, atas harus exo • sedang/berat (3 mm tiap kuadran), exo P 1: • Syarat: – caninus harus tidak di palatal/distoversi • Impaksi: Terpalpasi di bukal • Exo terlalu dini akan sebabkan space loss, ditunggu sampai C muncul, namun tetap diamankan dengan space maintainer cegah mesial drifting geligi posterior • C bisa kmd bisa diretrak untuk retraksi geligi insisivi

• Bila P 1 sudah terlanjur kontak dengan I 2 dan lengkung atas acceptable, bisa exo C • P 1 sudah kontak baik dengan M 1, P 2 yang di luar lengkung bisa di exo

Hubungan insisivus klas II divisi 1 • Bila butuh exo bawah, atas hrs di exo • Caninus harus tidak distoversi • Protrusi insisivi memadai untuk diretraksi tanpa menjadi retroklinasi • Bila overjet besar namun insisivi sudah retrokline… alat cekat • Tidak menguntungkan: fungsional or estetik • Sering disertai dengan skeletal kl II moderate/severe • Perlu diperhitungkan stabilitas hasil retraksi anterior – Inkompentensi bibir – Tongue thrust – macroglossy

• Planning exo P 1 atas dilakukan untuk memposisikan C atas dlm hbgn kl I dengan C bawah, yang kadang diikuti dengan exo P 1 bwh • Kebutuhan ruang besar: – Setelah retraksi C atas perlu retraksi geligi anterior sehingga membutuhkan space > ½ P 1 tiap sisi, dipertimbangkan penambahan EO anchorage, t. u saat retraksi C • Bila kebutuhan ruang minimal – Mild overjet, tidak crowded, <1/2 P 1 – bisa didapatkan dengan distalisasi gigi bukal ke kl I dengan EO traction: – Untuk fasilitas distalisasi M 2 dicabut, apabila M 3 ada

Hubungan insisivus klas II divisi 2 • Geligi anterior atas retroklinasi, tidak membutuhkan distalisasi C/ kebutuhan ruang minimal – bisa didapatkan dengan distalisasi gigi bukal ke kl I dengan EO traction: – Untuk fasilitas distalisasi M 2 dicabut, apabila M 3 ada • Bila kebutuhan ruang berat>1/2 gigi P – Bisa exo P

Hubungan insisivus klas III • Insivus atas edge to edge, cross bite • Edge to edge di terima, perawatan hanya untuk eliminasi crowding dan perapian. • Bisa dirawat alat lepasan bila: – mandibula bisa diretruded sampai edge to edge. – Overbite adekuat – Retroklinasi geligi insisivi atas • Severe: perlu bedah ortognatik

• Atas biasanya proklinasi, bawah retroklinasi, perapian akan sebabkan reduksi over bite…relaps • Bila paska jumping the bite, over bite positif, hasil akan stabil bahkan tidak memerlukan retainer • Crowded: bisa exo • note: exo P 1 bwh, hanya dapat meretrak anterior sedikit tanpa ada space closing sempurna

Referensi • Isaacson, Muir dan Reed, 2007, Removable Orthodontic Appliances, An imprint of Elsevier, Indian Reprint • Houston , 1975, Orthodontic Diagnosis, Bristol, John Wright and Sons, ltd • Proffit and Fields, 2007. Contemporary orthodontics, Mosby • Graber, “Orthodontics Principles and Practice: , WB Saunders Comp. , Philadelphia, Toronto • Pengalaman Pribadi