PENATALAKSANAAN INFEKSI ONDONTOGENIK masykur rahmat SUMBER INFEKSI INFEKSI

PENATALAKSANAAN INFEKSI ONDONTOGENIK • masykur rahmat

SUMBER INFEKSI : INFEKSI PERIODONTAL (pocket) INFEKSI PERIAPIKAL (caries) INFEKSI ODONTOGENIK

PEMICU INFEKSI ODONTOGENIK 1. Infeksi Iatrogenik 2. Infeksi Non. Iatrogenik

Infeksi Iatrogenik 1. Infeksi post-injeksi. 2. Infeksi post–extraksi 3. Infeksi post-operasi.

Infeksi Non-Iatrogenik 1. Infeksi Perikoronal (perikoronitis) 2. Periodontitis 3. Infeksi periapikal 4. Infeksi jaringan lunak 5. Infeksi jaringan keras. 6. Abses pada “facial spaces”

ENDOGENOUS EXOGENOUS BAKTERI PENYEBAB INFEKSI

ENDOGENOUS : Aerobic grampositive cocci Anaerobic grampositive rods Pulpa/poket Inokulasi Infeksi odontogenik

Semua Infeksi odontogenik adalah multiple bacteria (polymikrobial), rata-2 5 spesies FAKTOR PATHOBIOLOGI YG PENTING Toleransi terhadap Oxygen dari bakteri penyebab infeksi odontogen

BAKTERI PADA INFEKSI ODONTOGENIK : Aerob 6% aerob + anaerob 44% anaerob 50% Brook et al, 1991

PERKEMBANGAN INFEKSI ODONTOGENIK BERBASIS ANATOMIS LOKASI PERKEMBANGAN 1. Ketebalan tulang sekitar apeks gigi 2. Letak perforasi tulang terhadap perletakan muskulus di maksilla atau mandibula 3. Lapisan fasia yg ada didekat muskulus

Bukal absces Vestibular absces

Ludwig’s Angina

8 PRINSIP PRWTN INFEKSI ODONTOGENIK 1. Menentukan keparahan infeksi 2. Evaluasi status mekanisme pertahanan psn 3. Dirawat sendiri ? ? Rujuk ? ? ? 4. Perawatan Infeksi dg pembedahan 5. Dukungan perawatan Medik 6. Pemilihan antibiotik yg tepat 7. Pemberian Antibiotik yg tepat 8. Evaluasi pasien

I. Menentukan keparahan penyakit Anamnesis CC PI: Onset, timbulnya sakit, bengkak Kec perkemb infeksi Gejala kardinal radang Fatique, lemah, malaise Perawtn/Pengobatan yg diterima Pemeriks. fisik Pemeriks. Penunjang Laboratorium: Status Generalis Vital sign KU pasien Status lokalis Ekstra oral Intra oral - darah rutin - darah lengkap - funsi ginjal, liver - urin Radiolografis -Panoramik - Dental (lebih tajam). - Ro Soft tissues. - MRI.

Trismus (maksimal Interinsisal) • 20 -30 mm: ringan • 10 -30 mm: moderate • < 10 mm : berat

Toxic appearance “toxic appearance” fatigue, demam , malaise , mulut terbuka, kesakitan, capai infeksi berat

Perbedaan Edema, Cellulitis, Abses Karasteristik Edema (Inokulasi) Cellulitis Abses 1. Durasi 0 -3 hari 1 -5 hari 4 -10 hari 2. Sakit, batas Ringan, diffuse Berat, diffuse Sedang, terlokalisir 3. Ukuran Bervariasi Besar Lebih kecil 4. Warna Normal Merah Mengkilap 5. Konsistensi Lunak (jellylike) Keras (boardlike) Fluktuasi (puncaknya) 6. Perkembangan (progression) Meningkat Menurun 7. Pus Absen Ada 8. Bakteri Aerob Campuran Anaerob 9. Keseriusan (seriousness) Rendah Tinggi Berkurang

II. Evaluasi status mekanisme pertahanan psn. (Patient’s Host Defense Mechanisms) 1. Medical Conditions That Compromise Host Defenses kondisi medis pasien yg dapat menyebabkan penurunan mekanisme pertahanan tubuh (kondisi sistemik). 2. Pharmaceuticals That Compromise Host Defenses. Adalah obat-2 yg dikonsumsi pasien yg dapat menurunka n daya tahan tubuh. - Chemoterapi dapat menurunkan Lekosit (< 1000 cel/ml). - Obat Immunosupressive, pd transplantasi dan sakit autoimmun (cyclosporin, corticosteroids, Imurasn dsb. ).

Compromised Host Defenses : UNCONTROLLED METABOLIC DISEASES 1. DM yg tak terkontrol 2. Alkoholisme 3. Malnutrisi 4. Penyakit ginjal stadium akhir IMMUNE SYSTEM-SUPPRESSING DISEASES. 1. HIV. 2. Lymphoma dan Leukemia. 3. Malignansi 4. Congenital & Acquired Immunologic diseases. IMMUNOSUPPRESSIVE THERAPIES. 1. Chemotherapy 2. Corticosteroids. 3. Transplantasi organ

Perawatan dental pada pasien DM : GULA DARAH SEWAKTU, DENGAN OT (mg/dl%) PERAWATAN DENTAL 1. Kurang dari 85 Beri glukosa. Tangguhkan perawatan elektif. Hanya emergency. 2. 85 - 200 Kurangi stress. Berikan antibiotik profilaksis untuk extraksi gigi. 3. 200 - 300 Kurangi astress. Berikan antibiotik profilaksis. Konsultasi medik/dokter yg merawat. 4. 300 - 400 Cegah perawatan elektif. Rujuk ke dokter yg merawat atau rujuk ke IGD Rumah Sakit terdekat. 5. Lebih tinggi dari 400. Cegah perawatan dental. Rujuk ke IGD Rumah Sakit terdekat.

3 kriteria mayor utk segera dirujuk ke RS/opname : 1. Rapidly Progressing Infection. Dari hitungan 1 -2 hari sebelum periksa. 2. Dyspnea (difficultuy in brething), seper ti adanya perubahan suara, ½ duduk. 3. Dysphagia (difficulty in swallowing). Terjadi pnyempitan orofaring dan potensial terjadinya obstruksi airway.

Kriteria utk Rawat Inap/merujuk ke Spesialis : 1. Selulitis yg progressiv. 2. Kesulitan bernafas (dyspnea) 3. Kesulitan menelan (dysphagia). 4. Dehydrasi. 5. Trismus moderat - berat (< 20 mm, interinsisal). 6. Demam , dengan suhu > 38 o. C. 7. Meluas sampai “facial space” yg dalam. 8. Malaise berat dan “toxic appearance” 9. Severe Immunocompromised patient’s. 10. Kesalahan (ketidakadekuatan) perawatan sebelumnya. 11. Pasien tidak kooperatif bila dengan rawat jalan. 12. Membutuhkan General Anestesi dalam perawatannya.

TIGA LANGKAH YG MENENTUKAN : SEVERITY OF THE INFECTION • Mild Moderate Severe EVALUATE HOST DEFENSES • Metabolic Immun system Immunosupressive DECIDE EXPEDITIOUSLY REFER OR NOT

III. Perawatan Infeksi dg pembedahan. TUJUAN PERAWATAN BEDAH MENGHILANGKAN KAUSA MEMBUAT DRAINAGE Pulpa nekrotik, periodontal. Pus & debris.

Tindakan membuat drainage dan menghilangkan kausa, meliputi : 1. Trepanasi gigi nekrosis, tetap terbuka. 2. Grinding bila ada traumatik oklusi. 3. Insisi & Drainage (I&D), bisa dengan menggunakan Penrose drain/Handschoen/kasa. I&D bisa dilakukan Intra atau Ekstra oral. Insisi tidak boleh memotong frenulum atau n. mentalis. 4. Ekstraksi bila sudah memungkinkan.

INDIKASI CULTUR & SENSITIVITAS TEST ( C&S ) • • 1. Infeksi yg menyebar diluar proc. alveolaris. 2. Infeksi yg progressiv. 3. Sebelumnya menerima beberapa antibiotik 4. Infeksi yg non-responsif (setelah 48 jam) 5. Infeksi yg sering kambuh 6. Daya tahan tubuh pasien menurun. 7. Osteomyelitis. 8. Kemungkinan adanya actinomycosis.

INFEKSI ODONTOGENIK ASSESMENT SEVERITY (Flynn) OUT PATIENTS. Refer ke Sp. BM/RS. Tahap : Selulitis / abses ringan I&D dan C&S Rawat kausa Dental 3 hari tak sembuh. Tahap Inokulasi Rawat kausa dental: extraksi, trepanasi, Endo, Debridement. Oral. Antibiotika, Perawatan supportiv Kontrol penyakit systemik Hydrasi, Nutrisi 3 hari Sembuh/remisi

INFEKSI ODONTOGENIK ASSESMENT SEVERITY (Recom) OUT PATIENTS. Refer ke Sp. BM/RS. Medikasi Antibiotika Dan antiinflamasi Tahap : Selulitis / abses ringan I&D dan C&S Rawat kausa Dental 3 hari tak sembuh. Tahap Inokulasi Rawat kausa dental: Trepanasi, Extraksi, Endo, Debridement. Teruskan medikasi Antibiotika Dan antiinflamasi 3 hari Sembuh/remisi

PERICORONITIS (Laskin) Subacute or chronic Extraksi mudah Angkat M 3 bawah Acute Extraksi sulit 1. Irigasi salin. 2. Debridement pada flap 3. Extraksi M 3 atas. 4. Kumur Chlorhexidine. 5. Analgesik. 1. Irigasi H 2 O 2/saline. 2. Debridement di mahkota 3. Extraksi M 3 atas. 4 Antibiotik dan analgesik. 5. Peningkatan intake cairan. 6. Kumur-2. Tak baik 1. Gantibiotik 2. C&S 3. RS Baik Angkat M 3 bwh

ABSES GIGI SELULITIS ABSES NON-TOXIC I&D , ANTIBIOTIK EXTRAKSI SULIT RESOLUSI EXTRAKSI ANTIBIOTIK & SUPPORTING TERAPI (Laskin) EXTRAKSI TOXIC ANTIBIOTIK &SUPPORTING TERAPI ANTIBIOTIK EXTRAKSI

V. Dukungan perawatan Medik Resistensi pasien terhadap infeksi ditujukan pada 3 area : 1. Immune system compromise 2. Perawatan penyakit systemik 3. Dukungan fisiologis.

Ad. 1. Untuk perawatan Immune System Compromise, perlu raber dengan spesialist terkait. Ad. 2. Perawatan penyakit systemik. Banyak penyakit systemik yg mempengaruhi daya tahan tubuh, Mis. a). DM. Karenanya perlu kontrol segera GDS. b). Peny. Kardiovaskuler. c). Peny. Hematologis.

Ad. 3. Dukungan fisiologis. Pada pasien infeksi terjadi perubahan fisiologis yg dapat mempengaruhi daya tahan tubuh : a. Dehydrasi, terutama pada anak-2 dan lanjut usia. Kenaikan 1 o F membutuhkan tambahan cairan 800 cc, perhari, dan kenaikan kebutuhan calori sebesar 3 – 5% perhari. Pada pasien dysphagia, perlu tambahan cairan , yg bisa per-sonde atau iv-line. b. Kenaikan suhu tubuh. c. Dysphagia.

VI. Pemilihan antibiotik yg tepat : a. Menentukan kebutuhan antibiotik. Tingkat keseriusan infeksi ketika datang Apakah perawatan bedah dapat dilakukan Status daya tahan pasien thdp infeksi.

Indikasi Pemakaian Antibiotik Infeksi akut. Onset cepat, pembengkakan difus dan sakit moderat-parah. Mempuyai penyakit systemik (medically compromised) Potensial berkembang ke fasia dibawahnya Pericoronitis akut, dg trismus, panas , malaise Osteomyelitis & Lymphadenopati

b. Pemakaian antibiotik empiris. Infeksi odontogenik disebabkan oleh banyak bakteri yg dapat diprediksi. Yakni campuran dari bakteri : - Aerobik - Fakultatif streptococcus. - Anaerobik. Karenanya, antibiotika yg diperlukan dapat diprediksi.

Antibiotik yg sering digunakan untuk infeksi odontogenik, secara berurutan : 1. Penicillin. 2. Amoxicillin. 3. Clindamycin. 4. Azithromycin. 5. Metronidazol. 6. Moxifloxacin.

c. Pemakaian antibiotik spektrum-sempit. Antibiotik dg spektrum sempit juga akan membunuh bakteri dalam skala kecil. American Dental Association’s Council (ADA’s) merekomendasikan bahwa antibiotik spektrum sempit diberikan pada kasus infeksi simple. Sedangkan yg berspektrum luas untuk infeksi komplek.

Perbandingan : ANTIBIOTIK SPEKTRUM SEMPIT ANTIBIOTIK SPEKTRUM LUAS 1. Infeksi odontogenik simple. 2. Penicillin. 1. Infeksi odontogenik komplek. 2. Amoxicillin. 3. Clindamycin. 3. Amoxicillin dg clavulanic acid. 4. Azithromycin. 4. Metronidazol. 5. Tetracycline. 6. Moxifloxacin.

Simpel Vs Komplek Infeksi Odontogen INFEKSI ODONTOGEN SIMPLE INFEKSI ODONTOGEN KOMPLEK 1. Pembengkakan terbatas pd 1. Pembengkakan menyebar processus alveolaris dan diluar space vestibulum. 2. Pertama kali dirawat 3. Pasien tanpa penyakit systemik yang mengganggu daya tahan tubuh. 2. Perawatan sebelumnya tak adekuat. 3. Biasanya pasien mempunyai penyakit sistemik yg mengganggu daya tahan tubuh.

d. Pemakaian antibiotik dg efek samping minimal. Permasalahan dalam pemakaian antibiotik : a. Toxisitas. b. Efek samping. c. Interaksi obat. d. Kepatuhan pasien.

Beberapa antibiotik & efek samping atau toksisitasnya. : NAMA ANTIBIOTIK EFEK SAMPING / TOKSISITAS 1. Penicillin Allergi ( 3% dari populasi) 2. Clindamycin Diarrhea (pseudomembranous colitis). 3. Erythromycin Interaksi obat yang melibatkan sistem Enzim mikrosomal liver. 4. Moxifloxacin (fluoroquinolone) - Mental clouding - Interaksi dengan obat kardiovaskuler. 5. Cephalexin & cefadroxil Allergi. Os yg punya allergi penisillin, biasanya allergi cefadroxil. Jarang digunakan di infeksi odontogenik. 6. Tetracyclin Nausea, abdominal cramping & diarheas. Sudah jarang digunakan pd infeksi odontogen. 7. Metronidasol Gastrointestinal disturbance. Bila minum metronodasol & alkohol Vomiting & abdominal cramping.

e. Sedapat mungkin gunakan antibiotik bakterisid. Ada dua antibiotik : - Bakterisid = membunuh. - Bakteriostatik = menghambat pertumbuhan. Bakterisidal Bakteriostatik

f. Pertimbangan harga Antibiotik. Harga antibiotika sangat bervariasi. Obat baru cenderung lebih mahal dari obat lama. Demikian juga, obat patent lebih mahal dari obat generik. Bila semua faktor medis sama (sifat obat, efek samping, indikasi, pasien), maka menggunakan antibiotik yg lebih murah adalah sangat bijaksana

VII. Pemberian Antibiotik yg tepat. Pemberian antibiotik harus tepat dosis dan tepat intervalnya. Pabrik biasanya telah memberikan rekomendasinya dalam box. Kelemahannya : Kebanyakan pasien menghentikan minum antibiotik setelah gejala akut mereda, dan jarang yg sampai 5 hari.

Pasien yg patuh minum obat 1 x/hr = 80% - Bila 2 x/hr, yg patuh = 69% - Bila 4 x/hr, yg patuh = 35%. (Flynn, 2012) Karena itu harus diyakinkan pd pasien keseluruhan obat antibiotika harus dihabiskan, walau gejala akut telah mereda.

VII. Evaluasi pasien. Pasien dirawat dg bedah dan antibiotik Monitor evaluasi Respon perawatan Komplikasi yg mungkin Temp, Trismus, Oedem Allergi, bleed, pain, recurent berkurang/remisi toxisitas, adanya superinfeksi.

KEGAGALAN PERAWATAN Pembedahan yg tidak adekuat: tanpa drain; kurang luas Menurunnya daya tahan tubuh : adanya penyakit immunocompromis ing yg tak terdeteksi. Adanya benda asing/corpal : fragmen gigi; calculus yg masuk luka; kapas. Problem pemberian antibiotik : dosis yg rendah; tak mencapai target; tak dihabiskan; resisten;