University of Debrecen Universitas Debreceniensis Syncope szimpzium Budapest

University of Debrecen Universitas Debreceniensis Syncope szimpózium Budapest, Szent Ferenc Kórház, 2014. november 28. Syncope az időskorban Lőrincz István DE KK, Belgyógyászati Intézet

Az időskor speciális problémái

Az időskor speciális problémái Cognitive impairment Dementia YEARS

Az időskor speciális problémái q Táplálkozás o Heveny zavartsági állapot q A víz- és elektrolit-háztartás zavarai o Magatartászavarok q Sürgősségi állapotok időskorban q Hyperthermia és accidentális hypothermia q Syncope o Alvászavarok o A fájdalom o Időskori rákbetegség q Elesés és járászavarok o Nyomási-fekély / Decubitus q Csonttörések o Vizelet-inkontinentia

Geriátriai jellemzők vizsgálata o Tartás- és járászavarok: elesés kockázata (Tinetti teszt) o Táplálkozás: időkori alultápláltság (Mini Nutritional Assessment szűrő- és állapotfelmérő skála) o Kognitív funkciók: demencia kockázatának felismerése (Órarajzolási teszt) o Önellátási képesség: mindennapi teendők elvégzésére (Barthel-index) o Fájdalom: megélése, pszichés és fiziológiás reakciók (fájdalomfelmérő skála) o Szociális helyzet: több dimenzióban (anyagi helyzet, lakáskörülmények, társas kapcsolatok, társasági aktivitás)

Átmeneti eszméletvesztés Trauma-indukált Agyrázkódás Nem trauma-indukált • Syncope • Görcsrohamok • Intoxikáció • Anyagcsere betegségek Nem igazi átmeneti eszméletvesztés Átmeneti eszméletvesztést utánoz, de nem igazi, pl. , n pszichogén “pseudo -syncope” n ‘drop attack’ n cataplexia (ESC 2009)

Az igazi syncope okai Neurálisanmediált reflex • VVS • CSS • Szituációs Øköhögés ØVizelés utáni postmictios 60% Orthostatikus • Gyógyszerindukált • Autonóm idegr. bet. ØPrimer ØSzekunder 15% Arrhythmiák • Bradycardia ØSinus pauza/arrest ØAV block • Tachycardia ØVT - SVT • Hosszú-, Rövid QT synd, ARVD • PM/ICD hiba 10% Struktúrális cardio-pulm. • Aorta sten. • HCM • Pulmonális hypertensio • Aorta dissectio 5% Felderítetlen = kb. 10% (ESC 2009)

Syncope okai időskorban o o o o o Arrhythmia: Bradyarrhytmia / SSS , AV block / Tachyarrhytmia / SV és V / Neurokardiogén syncope: vasovagális, situatios, mictiós, defecatios, köhögési Orthostaticus hypotensio Carotis sinus hyperaesthesia Gyógyszer okozta syncope Postprandiális syncope

Syncope okai időskorban o o o o o Syncope alacsony perctérfogat miatt AMI, pulmonális embolia, AS, MS, HCM, Pulmonális hypertonia Hyperventilatios syncope Nyelési syncope Glossopharyngeális syncope Subclavian steal syndroma TIA Epilepsia

Időskor és syncope Az idősekben a syncope leggyakoribb okai az OH, a reflexes syncope, ezen belül CSS, és az aritmiák. Nem ritka a különféle formák társulása, ami megnehezíti a dg felállítását. Az OH miatti hospitalizáció gyakorisága az életkor előrehaladtával nő: a 65 -74 évesek 4, 2%-a igényel felvételt, míg a 75 év felettiek 30, 5%-a kerül kórházba OH miatt. A syptomaticus OH 25%-ban az életkor következménye, a fennmaradó részért a gyógyszeres th. mellékhatása és PF (primer és szekunder egyaránt) felelős.

Időskor és syncope Az idős OH-s betegeknél gyakori a fekvő helyzetben jelentkező magas vérnyomás, ami a syncope kezelését nehezíti, és a magas vérnyomás kezelése fokozhatja a syncope előfordulását. A CI típusú CSH miatt kezelt idős betegek 20%-ban áll a héttérben. Szintén 20%-ban okoz syncopét a CSH VD formája is, azonban a syncope kialakulásában betöltött pontos szerepe ez idáig tisztázatlan.

Diagnosztika Standardizált dg-kus algoritmussal az idős betegek 90%-ban pontos oki dg állítható fel. Anamnézis: A reggel jelentkező sy. OH-ra utal. A 65 év felettiek egyharmada 3 v. több gysz-t szed. A nem szükséges gyógyszerek kihagyásával a sy. előfordulása . Fontos a gysz. bevétel időpontja és a sy. közötti összefüggés, továbbá az hogy társbetegségek milyen mértékben vezetnek gyengeséghez, mozgás- vagy koordinációs zavarokhoz. A közösségben élő idősek 20 -50%-ban megváltozik a járás módja, egyensúly-bizonytalanság jelentkezik és lelassulnak a védekezési reflexek. Így az egyébként ártalmatlan, mérsékelt haemodinamikai változások is syncope-hoz vezethetnek. Fontos a syncope szemtanúinak beszámolója, bár ez az esetek 60%ban nem áll rendelkezésre.

Diagnosztika A kognitív funkció csökkenése a 65 évesek 5%-ban, a 80 évesek 20%-ban jelentkezik, a betegek gyakran nem is emlékeznek a syncope-s epizódra. A kezdeti dg-kai lépések az idősek kisebb százalékban adnak végleges oki diagnózist, mint a fiataloknál, ennek az az oka, hogy a VVS az idősek körében ritkább. Ezért minden korosztály esetében fontos az autonóm idegrendszer kivizsgálása (CSM, tilt test). Hasznos a neurológiai és mozgásszervi vizsgálat, kiemelt jelentőségű a járás és az egyensúlyérzék vizsgálata. A kivizsgálás kezdetén mindenkinél ajánlott elvégezni fekvő és álló helyzetben egyaránt a CSM-t

Idős betegek esetében használatos diagnosztikus tesztek Az OH nem minden esetben reprodukálható (különösen a gysz szedéssel és életkorral összefüggő esetekben). Ezért a Shellong próbát többször kell ismételni, (reggel és/vagy közvetlenül a syncope után. A CSM kiemelt jelentőségű, mivel gyakran atípusos formában jelentkezik a CSH, az anamnézisben nincs syncope-ra utaló adat. A HUTT idősek esetében is jól tolerálható és biztonságos, a pozitív prediktív értéke ugyanolyan, mint a fiatalabbakbnál, különösen hatékony a nitroglicerin teszttel kombinálva. Ha vérnyomás-ingadozásra van gyanú (gysz v. post-prandiális), 24 órás ABPM hasznos. Az időseknél jelentkező nem tisztázott eredetű syncope hátterében gyakran aritmia áll, ezért ILR indikált.

Az idős, gyenge, magatehetetlen betegek kivizsgálása A Shellong teszt, a CSM, és a HUTT könnyen tolerálható még a gyenge és kognitív funkció zavarral rendelkező idősek esetén is. A magatehetetlen idősekben gyakoribb a több rizikófaktor együttes előfordulása. A csökkent kognitív funkciójú betegek átlagosan 5 rizikófaktorral rendelkeznek sy. és/vagy ájulás tekintetében. Bizonyítást nyert az, hogy a sy. CV rizikófaktorainak -vel a közösségben élő elesett, v. demens idősek körében az ájulások száma.