Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad TDAH

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

TDAH Es un trastorno neurobiológico, crónico, que se caracteriza por dificultad para mantener la atención, dificultad para controlar sus impulsos y aumento en la actividad motora; lo que a su vez causa problemas en el rendimiento escolar, problemas sociales y familiares, además de baja autoestima.

TDAH Esto quiere decir que los síntomas principales son: 1. Inatención 2. Impulsividad 3. Hiperactividad

TDAH v. Se presenta en un 5 a l 5% de la población de niños; esto es de 3 a 4 niños en un salón de clase de 30 a 40 niños. v. Es mas frecuente en varones, con una proporción de 4 a 1.

Factores de Riesgo para TDAH v. Familiares cercanos con TDAH. v. Niños Prematuros. v. Niños con bajo peso al nacer. v. Niños con otros trastornos mentales por ej. Trastorno de conducta.

Tipos de TDAH v Existen 3 subtipos: 1. Tipo Inatento 2. Tipo hiperactivo/impulsivo 3. Tipo mixto v Cualquiera de estos puede tener diferentes grados de severidad: leve, moderado y severo.

Inicio del TDAH Los síntomas aparecen antes de los 7 años, generalmente en edad preescolar; esto es entre los 3 y 5 años, sin embargo en ocasiones se refieren síntomas aun antes del nacimiento, y con frecuencia al iniciar a caminar.

Causa del TDAH Su causa se desconoce hasta la fecha, aunque con la evolución de la ciencia medica se han podido realizar estudios cuyos resultados arrojan 4 posibles hipótesis.

Hipótesis de Causa Genética v Se sabe que es mas frecuente en familiares biológicos de primer grado. v En estudios de gemelos se ha encontrado que los gemelos idénticos (que comparten la misma información genética) presentan con mayor frecuencia los mismos síntomas que los gemelos no idénticos (comparten parte de la información genética).

Hipótesis de causa Neurobioquímica El cerebro funciona con sustancias que ayudan a trasmitir la información entre las neuronas, estas sustancias llamadas neurotransmisores al degradarse dejan sustancias llamadas metabolitos, los cuales se han encontrado disminuidos en pacientes con TDAH, y tras la administración del ritalin se restablecen Sus niveles.

Hipótesis de causa Neurobioquímica Las principales sustancias involucradas en el proceso de atención son la dopamina y la noradrenalina, mientras que la serotonina es un modulador de la conducta, si estas faltan o existen pero funcionan mal disminuyen los periodos de atención y aumentan los movimientos.

Hipótesis de alteraciones en la estructura del cerebro Se ha encontrado un tamaño menor en los ganglios basales, lóbulo frontal principalmente del lado derecho y del cerebelo, la importancia de estos hallazgos es que en estas zonas cerebrales existen conexiones con otras áreas del cerebro que participan en los procesos de atención, memoria, control de la actividad motora, aprendizaje.

Hipótesis de alteraciones en el funcionamiento del cerebro Se ha encontrado que las personas con TDAH utilizan menor cantidad de glucosa en las regiones frontales principalmente del lado derecho y en los ganglios basales, encontrando que tras la administración del ritalin mejora la utilización de glucosa e incluso el flujo de sangre en estas zonas.

Diagnóstico del TDAH v El diagnostico es clínico, esto es, se hace a través de los datos obtenidos de los padres, maestros, u otros familiares cercanos, y de la observación del paciente por el medico. v La principal herramienta del médico es la Historia Clínica.

Diagnóstico del TDAH La Historia Clínica incluye: 1. Antecedentes de lo ocurrido durante el embarazo y parto. 2. Antecedentes del desarrollo motor y del lenguaje. 3. Edad de inicio de los síntomas. 4. Evento desencadenante.

Diagnóstico del TDAH 5. Síntomas que ha presentado desde que inicio, evolución de estos a través del tiempo. 6. Lugar en que se presentan los síntomas. 7. Tratamientos instaurados, dosis, tiempos y respuestas. 8. Estudios realizados.

Diagnóstico del TDAH A pesar de que el diagnostico es clínico, es importante evaluar el realizar un electroencefalograma y pruebas neuropsicologícas como apoyo para instaurar el tratamiento.

Diagnóstico del TDAH v Con la finalidad de hacer el diagnóstico mas objetivo, los investigadores han desarrollado sistemas de clasificación, esto permite unificar los criterios. v Uno de los sistemas de clasificación mas utilizado es el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM IV-TR).

Diagnóstico del TDAH El DSM IV TR propone las siguientes reglas o criterios generales: v Inicio de los síntomas antes de los 7 años. v Observación de los síntomas en mas de 2 lugares. v Presencia del comportamiento durante mas de 6 meses. v Inicio no relacionado con un evento agudo. v Inicio no relacionado con alguna enfermedad o medicamento.

Diagnóstico del TDAH Criterios de inatención: 6 o mas de los siguientes síntomas: 1. No pone atención a los detalles y comente errores evidentes al realizar sus tareas escolares, trabajos o actividades diarias. 2. Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o juegos. 3. No parece escuchar lo que le dicen. 4. No sigue correctamente las intrucciones ni termina las tareas escolares ni asume las obligaciones en casa a pesar de comprender las ordenes.

Diagnóstico del TDAH 5. Tiene dificultades para organizar actividades y tareas. 6. Evita actividades que requieren un esfuerzo mental sostenido. 7. Pierde sus útiles escolares o cosas necesarias para sus actividades. 8. Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes. 9. Se olvida de cosas importantes en actividades diarias.

Diagnóstico del TDAH Criterios de Hiperactividad/Impulsividad: al menos 6 de los siguientes síntomas: 1. Mueve en exceso manos y pies, o se mueve constantemente en su asiento. 2. Abandona su asiento en clases u otras situaciones donde debe permanecer sentado. 3. Corre o salta en situaciones donde es inadecuado hacerlo. 4. Tiene dificultades al jugar o en actividades de ocio.

Diagnóstico del TDAH 5. Actúa como si tuviera un motor. 6. Habla en exceso. 7. Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. 8. Tiene dificultades para esperar su turno. 9. Interrumpe en conversaciones o juegos.

Comorbilidad del TDAH v Trastorno de conducta 45 -70% v Trastornos depresivos 65% v Trastornos de ansiedad 35% v Trastornos de aprendizaje 30% v Trastornos del sueño 30% v Trastorno de la coordinación motora 35% v Trastorno por uso de sustancias 40 %

TDAH + Ts de Conducta v. Se trata de un conjunto de síntomas que ocasionan dificultad para respetar las reglas establecidas. v. Es 3 a 4 veces mas frecuente en varones. v. El mas común es el trastorno oposicionista y desafiante.

TDAH + Trastorno depresivo v A partir de la pubertad es mas frecuente en mujeres. v Se pueden encontrar cambios en el estado de animo con irritabilidad, tristeza, desgano, pesimismo. v Baja autoestima con expresiones malas en referencia a si mismo, sentimientos de ser inútiles, de que nadie los quiere. v Sentimientos de culpa. v Cambios en sueño y apetito. v Tendencia a aislarse. v Puede haber somatizaciones como dolor de cabeza, dolor abdominal.

TDAH + Trastorno de ansiedad v Se pueden encontrar cambios en el estado de animo con irritabilidad y miedos. v Pueden presentarse perdida en control de esfínteres. v Puede aumentar la inquietud, se muerden las uñas, muerden cosas como lápices, les sudan las manos. v Cambios en sueño con insomnio, pesadillas. v Puede haber somatizaciones como dolor de cabeza, dolor abdominal, vomito, diarrea, palpitaciones, .

TDAH + Trastorno de aprendizaje v Existen 4 subtipos: Trastorno de lectura Trastorno de escritura Trastorno del calculo Trastorno mixto v Favorecen el bajo rendimiento escolar. v Aumentan la baja autoestima. v De no ser reconocidos y tratados pueden favorecer deserción escolar.

TDAH + Trastorno del sueño v Duermen pocas horas, en la infancia temprana a veces no hay siestas. v Su sueño es inquieto. v El no descansar empeora la inatención y el rendimiento. v De acuerdo a la gravedad del problema se decide si amerita tratamiento.

TDAH + Trastorno de coordinación motora v Uno de sus primeros datos pueden ser logros motores adelantados o lentos y falta de gateo. v Hay torpeza en movimientos gruesos y/o en movimientos finos. v Pueden confundir derecha e izquierda. v Hay problemas posturales. v Provoca baja autoestima (sentimientos de ser tontos e inútiles), principalmente en varones. v Aumenta el riesgo de rechazo al jugar. v Se puede disminuir con estimulación temprana.

TDAH + Trastorno por uso de sustancias v Se presenta con frecuencia asociado al TDAH con trastorno de conducta. v Se da principalmente en pacientes no tratados. v El tratamiento a mostrado disminuir el riesgo de que se presente. v En caso de presentarse agrava los síntomas del TDAH.

Tratamiento 1. -Aspecto Individual. Se refiere a trabajar con las características personales de cada paciente, es decir con los problemas detectados; por ejemplo: Problemas emocionales o de autoestima, Problemas de aprendizaje, Problemas de lenguaje, etc.

tratamiento 2. Aspecto Escolar: v Se sugiere una escuela donde no haya muchos niños por salón. v que los maestros conozcan sobre este trastorno y estén dispuestos a participar en su tratamiento y no etiquetar al niño. v Recordar que“nunca” debemos de hablar mal de ellos frente al niño, ya que le restamos autoridad y por lo tanto es más probable que el niño tampoco lo respete y no haga caso de sus indicaciones.

tratamiento 2. Aspecto Escolar: v Comunicación cercana con los maestros. v Se envía una lista de recomendaciones como por ej. , que deben estar al frente de la fila y cerca del maestro, sancionar siempre evitando ridiculizarlo frente a los demás. v Se deben premiar más sus esfuerzos que los resultados o calificaciones.

Tratamiento 3. Aspecto familiar. Los Padres deben entender que los síntomas del niño son parte de un Trastorno y no de flojera o capricho que mejorarán con solo quererlo hacer, ya que si lo piensan así es más probable que se desesperen y los lleguen a maltratar con golpes, groserías o palabras hirientes como “tonto, inútil, sordo”etc. Que también dañan su autoestima; sin embargo esto no significa que los debemos dejar hacer lo que quieran, sino que las conductas inadecuadas deben castigarse cada vez que ocurran, ya que de no hacerse así al niño no le queda claro por que a veces se le castiga y a veces no, siendo más probable que continúen haciéndolo.

Tratamiento v Por ser niños a los que se les dificulta ser organizados otro aspecto muy importante en su tratamiento es establecer rutinas diarias con horarios, por ejemplo comida, tarea, juegos, televisión, etc. , estás deben ser enseñadas a través del ejemplo de los Padres, y deben establecerse junto con el niño tomando en cuenta su opinión. v Debemos darles instrucciones cortas, claras y de una por una, para facilitar que las hagan sin que se les olviden. v En la terapia conductual se trabaja una primera fase con los Padres donde se les enseña el manejo de limites y autoridad, y como castigar de acuerdo a la edad y características del niño y sin ser agresivos.

Tratamiento 4. Aspecto farmacologico: Generalmente los padres se niegan a utilizar medicamentos, esto puede ser en primer lugar por que aún no aceptan que el niño tiene un trastorno y siguen creyendo que solo son flojos, y en segundo lugar por que existen mala información e ideas equivocadas que despiertan miedos, como por ejemplo que los medicamentos son drogas, que son para sedarlos, que los atontan, que se pueden hacer adictos, que lo tomaran de por vida o que serán rechazados, y finalmente a esto contribuyen las opiniones de el resto de la familia (tíos, primos, abuelos), los compadres, los vecinos, los maestros, etc. Que por supuesto “no son expertos, ni se responsabilizan del tratamiento”.

Tratamiento v El uso de medicamentos mejora el pronóstico del paciente pues son auxiliares para mejorar atención, concentración, conducta, ansiedad, baja autoestima y esto nos lleva a mejorar su rendimiento escolar y su integración social. v Existen varios medicamentos que pueden ser utilizados, sin embargo la desición sobre la necesidad de usar medicamentos y del tipo de medicamento que será recomendado debe ser del paidopsiquiatra y no de cualquier médico o persona, ya que la respuesta al tratamiento depende de varios factores del propio paciente. Sin embargo es importante insistir en que tampoco es la mejor opción dar medicamento y olvidarse de los 3 Aspectos anteriormente explicados; sino el tratamiento completo.

Tratamiento v Los medicamentos ayudan a regular los neurotransmisores implicados en la etiología, tales como dopamina, norepinefrina, serotonina. v De acuerdo a los estudios realizados hay consensos mundiales y nacionales que dictan las líneas de tratamiento a seguir.

Tratamiento v La primer línea de tratamiento son: Metilfenidato Atomoxetina v La segunda línea son los antidepresivos. v La tercer línea son otros medicamentos no especificos.

VIÑETA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACION: • Nombre: Eduardo • Sexo: Masculino • Edad: 6 años 7 meses • Ocupación: Estudiante. • Escolaridad: 1 er año de primaria. • Religión: Católica. MOTIVO DE CONSULTA: “Estoy desesperada por que Lalo es muy tremendo, ya no se que hacer con él, tengo miedo de que se lastime por que siempre se anda aventando, o que alguien le haga algo por que es muy confianzudo y platica con cualquier persona” sic Madre.

VIÑETA CLINICA PADECIMIENTO ACTUAL: • Se refiere inicio del padecimiento a la edad de 4 años cuando cursaba segundo año de kinder, iniciando con reportes por inquietud y desobediencia “me empezaron a decir que se levantaba de su asiento, que andaba brincando en el salón, que se salía del salón sin permiso para irse al patio, pero que sí terminaba sus trabajos”sic, agregándose posteriormente heteroagresividad contra pares “luego la maestra empezó a decirme que se la pasaba molestando a sus compañeros y pegándoles por todo”sic, ante lo cual la maestra lo sancionaba dejándole trabajos extras los cuales terminaba rápido continuando con misma conducta, por lo cual se optó por sacarlo del salón, pero él se iba entonces a jugar al patio, durante el recreo les quitaba sus cosas a los compañeros, les pegaba y le levantaba la falda a sus compañeras, siendo suspendido en 3 ocasiones, al continuar igual la maestra llama a la Madre para que lo llevara a atención psicológica “me mandó llamar la maestra y me dijo que Lalo estaba loco, que mejor lo llevara con un psicólogo, salí de pleito con ella y yo siento que le agarro tirria al niño por que de todo lo regañaba”sic, lo dejan terminar el ciclo escolar pero le niegan inscripción en el siguiente año por lo que es cambiado de escuela.

VIÑETA CLINICA • refiriéndose que continuó inicialmente con misma conducta la cual mejoró un poco con el apoyo de su nueva maestra “esta maestra era bien linda, quería mucho a Lalo y lo ayudó a controlarse un poco, cuando se levantaba del asiento ella lo agarraba de la mano y lo sentaba de nuevo, cuando él pegaba ella le daba despacito y le decía verdad que se siente feo”sic Madre, como resultado el paciente ya no salía del salón sin permiso, ahora pedía permisos frecuentes para ir al baño tardándose en regresar, ya que se mojaba en los bebederos o desorganizaba a otros grupos en clases haciéndoles gestos para que se rieran, la maestra lo reporta con atención dispersa pues empezó a distraerse sin terminar sus trabajos y olvidando fácilmente lo que se le acababa de explicar, notando además la Madre que comenzó a perder útiles escolares o ropa “me perdía desde lápices, gomas, cuadernos, guantes, bufandas, hasta chamarras, a veces los echaba a la basura para ponerse a jugar y los olvidaba allí”sic Madre, por lo cual la maestra sugiere que lo lleven a recibir atención sin embargo la Madre refiere que no lo pudo llevar por problemas económicos, la maestra le daba los exámenes con una semana de anticipación para que los fuera contestando en casa y no se atrasara,

VIÑETA CLINICA • en casa también empezó a mostrarse inquieto, agresivo, impulsivo e incluso temerario “empezó a pegarle a su hermana, no se estaba en paz, brincaba en los sillones y la cama, al jugar aventaba la pelota sin fijarse rompiéndome cosas, manejando muy rápido su bicicleta y el patín del diablo, aventándose en las bajadas y estrellándose seguido en la pared, corriendo y aventándose para patinarse con las rodillas rompiéndose el pantalón o lastimándose pero sin quejarse”sic, sin lograr terminar actividades escolares ó lúdicas “no terminaba de dibujar o iluminar, ni siquiera de jugar, se brinca de una cosa a otra, dejando las cosas botadas”sic, desobediente “le tenía que repetir las cosas muchas veces, hasta 5 veces y solo lo hacía cuando me veía enojada”sic, a partir del presente ciclo escolar han aumentado los reportes ya que aunque lleve el material que ocupará en clase dentro de la mochila (la Madre se lo guarda) lo busca en el salón y no lo encuentra, en ocasiones la maestra le da material que utilizará toda la semana y llega sin el a casa sin saber explicar donde esta, la maestra a referido que lo ha visto tomar cosas de sus compañeros (lápices, gomas, colores) por lo cual la Madre revisa diariamente la mochila sin encontrar objetos ajenos y percatándose que continua perdiendo los propios aún cuando los lleva marcados, continua agrediendo a los compañeros, niños y niñas por igual sin llegar a medir las consecuencias de sus acciones.

VIÑETA CLINICA • no respeta reglas del juego ni turnos y no tolera perder por lo que sus compañeros no quieren jugar con él, siendo la maestra quien actúa de mediadora, en casa también en los últimos meses a empeorado su conducta, tarda mucho para hacer la tarea pues se levanta constantemente de la mesa y se distrae jugando, solo logra terminar si la Madre se sienta con él, miente sobre su responsabilidad en travesuras o inculpa a los demás “aunque yo lo haya visto siempre dice que él no fue, que a lo mejor fue su hermana y de allí no lo sacó, o dice que los demás empezaron”sic, también ha empezado a tomar monedas de la cartera de la Madre (máximo 5 pesos) y se va a la tienda sin permiso, aunque al regresar le entrega el cambio a la Madre o en otras ocasiones compra dulces para los tres (mamá, hermana y él), hace algunos días al ir al mercado se encontró un compañero de la escuela quien lo invita a jugar maquinitas, por lo que se esconde de la Madre y se va con él sin que esta se entere por lo cual la Madre durante su consulta del pediatra lo comenta con médico quien lo canaliza al servicio de salud mental.

VIÑETA CLINICA • Producto de gesta 2 de 2, Madre de 25 años y Padre de 26, embarazo no planeado ni deseado, aceptado por la Madre pero no por el Padre quien propone aborto, terminando definitivamente su relación cursó el embarazo con síntomas ansiosos y depresivos, presentó amenaza de aborto en la semana 18, el cual fue manejado con reposo y tratamiento farmacológico no especificado, además a partir de la semana 20 con hipotensión que se manejo con efortil hasta el final de embarazo, a las 27 SDG se detectó infección cervicovaginal manejada con óvulos no especificados y a las 31 SDG presentó dolor precordial refiriendo el medico que “eran principios de infarto” sic, dejándola con reposo absoluto hasta el final del embarazo. • A las 37 SDG presenta hipomotilidad fetal, siendo valorada por su médico quien detecta sufrimiento fetal agudo, por lo que se realiza cesárea urgente bajo bloqueo epidural, siendo esta en clínica particular, nace cianótico, sin presentar llanto, requiriendo intubación desconoce Apgar, su peso fue de 2250 gr, talla 49 cm, egresan conjuntamente a los 5 días.

VIÑETA CLINICA DESARROLLO: • Se menciona dificultad para comer carne la cual solo masticaba y cuando no tenía jugo la escupía. • Se refiere que desde el nacimiento casi no despertaba espontáneamente ni para comer, duerme la noche completa desde los 3 meses de edad, con sueño inquieto hasta la fecha. • Primeros fonemas a los 6 meses, primeras palabras al año y 9 meses refiriendo la Madre que por lo menos en 6 meses solo decía 3 palabras (mamá, papá y leche), “al año lo lleve al pediatra por que no hablaba me dijo que estaba bien que solo había que darle tiempo, a los 2 años lo volví a llevar por que solo decía esas 3 palabras, me dijo que yo era muy preocupona que había niños flojitos para hablar y Lalo era así”sic, sus primeras frases a los 2 años y medio, logrando lenguaje estructurado a los 3 años. • Inició sostén cefálico a los 3 meses, rotación a los 4 meses, sedestación sin apoyo a los 6 meses, manipulación de objetos con ambas manos a los 7 meses, no hubo gateo refiriendo la Madre que aunque ella lo colocaba boca abajo él se rodaba, bipedestación a los 9 meses, deambulación sin apoyo a los 14 meses con caídas frecuentes, desde esa edad subía escaleras combinando gateo y deambulación, sin embargo no podía bajar y lloraba para que le ayudaran, correr, subir y bajar escaleras desde los 2 años, maneja triciclo desde los 2 años, utilización de cuchara a los 2 años, bicicleta a los 3 años y medio refiriendo “se la compramos con llantitas, él se subía y se aventaba y se enseño en un día.