Como identificar e conduzir pacientes com TDAH Rubens

“Como identificar e conduzir pacientes com TDAH” Rubens Wajnsztejn Faculdade de Medicina da FUABC – Universidade Metodista

TDAH: Um distúrbio novo? 1994 1987 1980 1968 1960 1930 Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade – TDAH (DSM-IV) Distúrbio de Déficit de Atenção / Hiperatividade - DDAH (DSM-III-R) Síndrome do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade e residual – SDA (DSM-III) Reação Hipercinética Infantil (DSM-II) Disfunção Cerebral Mínima Dano Cerebral Mínimo < 1930 Defeito Mórbido do Controle Moral

TDAH: Perspectivas históricas • “Esperamos que nos próximos anos da década de 90 se torne mais simplificada no Brasil a prescrição de Ritalina, para que possamos utilizá-la pelo menos casos mais graves, quando o paciente está se adaptando ao tratamento multidisciplinar” (Reed, Lefèvre & Bacchiega, 1980/1989) • “O tratamento medicamentoso deve, a meu ver, ser sempre um coadjuvante do tratamento do indivíduo, devendo ser utilizado com parcimônia e por tempo não muito prolongado” (Vilanova, 1994)

TDAH: PREVALÊNCIA • Queixas escolares de desatenção e “agitação” atingem 20 a 25% das crianças. • Afeta 3%-7% das crianças em idade escolar – A taxa é similar em todo o mundo – Porto Alegre: 5, 8% (Rodhe) • Até 60% dos pacientes diagnosticados na infância continuam apresentando sintomas na idade adulta. • Diagnóstico em meninos é 3 a 4 vezes mais freqüente do que em meninas. • TDAH ocorre em mulheres – Mulheres são sub-diagnosticadas e subtratadas (Goldman et al, JAMA, 1998; 279: 1100 -1107, Barkley RA, Attention-deficit hyperactivity disorder, In: Mash EJ, Barkley RA, eds, Child Psychopathology, 1996: 63 -112).

SINTOMAS DO TDAH Déficit de atenção Hiperatividade Impulsividade

NEUROPATOLOGIA: CONCEITOS ATUAIS • Anormalidade nas conexões estriatais frontais. Desregulação da atividade fronto-cortical inibitória (predominantemente noradrenérgica) nas estruturas estriatais (predominantemente dopaminérgica). • Leva a déficits na resposta inibitória e outros déficits na função executiva. • A eficácia dos agentes noradrenérgicos e dopaminérgicos sugere que esses neurotransmissores desempenham um papel importante. (Zametkin, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; Pliszka SR et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 264 -272).

RENDIMENTO ESCOLAR: IMPACTO DO TDAH • Comportamento inadequado em sala de aula • Baixo rendimento escolar • Necessidade de apoio psicopedagógico • Exclusão escolar (suspensões ou expulsão) • Repetência • Abandono escolar antes de completar o 2° grau (ensino médio)

COMPORTAMENTO: EFEITOS DO TDAH • Problemas com produtividade e motivação • Habilidade reduzida de expressar idéias e emoções • Prejuízo da memória de execução • Problemas na interação social • Problemas no discurso • Problemas no raciocínio verbal

TDAH DURANTE A VIDA Distúrbios do comportamento Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Traumas físicos, problemas legais, tabagismo Pré-escola Adolescência Idade escolar Distúrbios do comportamento Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Fracasso profissional Prejuízo da auto-estima Problemas de relacionamento Traumas físicos / Acidentes Abuso de substâncias Adulto-jovem Fracasso acadêmico Dificuldades profissionais Prejuízo da auto-estima Abuso de substâncias Traumas físicos / Acidentes

CRITÉRIOS CID-10 E DSM-IV CID-10 (TH) • Sintomas devem estar presentes nos 3 grupos de sintomas (déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade) • Transtornos ansiosos e depressivos são critérios de exclusão DSM-IV (TDAH) • Sintomas podem estar presentes em apenas 1 dos grupos de sintomas (déficit de atenção, hiperatividade ou impulsividade) • Permite o diagnóstico de comorbidades

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção, por no mínimo 6 meses, em um grau maladaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: a. Não presta atenção aos detalhes ou comete erros por descuido b. Apresenta dificuldades em manter a atenção c. Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra d. Não segue instruções e não termina deveres escolares, tarefas rotineiras ou de trabalho e. Apresenta dificuldades com organização O sintoma deve ocorrer freqüentemente

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção, por no mínimo 6 meses, em um grau maladaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: f. Evita ou reluta em dedicar-se a tarefas que exijam esforço mental constante g. Perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades h. Distrai-se facilmente com estímulos externos i. Esquece as atividades diárias O sintoma deve ocorrer freqüentemente

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mínimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: a. É inquieto com as mãos, pés ou se remexe na cadeira b. Levanta-se da cadeira em sala de aula ou em outras situações em que se esperaria que ficasse sentado c. Corre ou pula excessivamente em situações inapropriadas (em adolescentes limita-se a uma sensação subjetiva de inquietude) d. É barulhento nos jogos ou atividades de lazer O sintoma deve ocorrer freqüentemente

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mínimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: e. Está “a mil por hora” ou age como se fosse movido por um motor f. Fala em excesso g. Responde as perguntas antes de elas terem sido terminadas h. Tem dificuldades em aguardar a sua vez i. Interrompe ou se intromete no assunto dos outros O sintoma deve ocorrer freqüentemente

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV B. Alguns dos sintomas de desatenção ou hiperatividade / impulsividade devem já estar presentes causando prejuízo antes dos 7 anos. C. Algum prejuízo decorrente dos sintomas ocorre em dois ou mais locais (ex. : na escola e em casa). D. Clara evidência de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento acadêmico, social ou ocupacional. E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de TGD, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro Transtorno Mental (ex. : Transtorno de Ansiedade ou Humor).

SOBREPOSIÇÃO DE CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS TDAH Ansiedade Inquietude X X Concentração diminuída X X Atividade intensificada X X Distração X X Irritabilidade X Bipolar Depressão Conduta/ Opositor X X

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • T. O. D. T. C. DEPRESSÃO T. H. BIPOLAR TRANSTORNOS ANSIOSOS RETARDO MENTAL T. G. D. PROBLEMAS SOCIAIS TRANSTORNOS NA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA

TDAH e COMORBIDADES • TDAH tem alta comorbidade. • Comorbidade defini-se na presença de dois ou mais diagnósticos em um determinado paciente. • É importante identificar as comorbidades. • As comorbidades podem necessitar de tratamentos específicos e independentes do tratamento para TDAH.

COMORBIDADES MAIS COMUNS 60 40 (%) 20 0 Transtorno T. Apren. Transtorno ansioso dizagem desafiador de oposição T. do Humor Transtorno Tabagismo Abuso de Conduta substância Tiques (Milberger et al. Am J Psychiatry 1995; 152: 1793– 1799; Biederman et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 21– 29; Castellanos. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 337– 338; Goldman et al. JAMA 1998; 279: 1100– 1107; Szatmari et al. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 219– 230).

COMORBIDADES EM CRIANÇAS (n=579) TDAH isolado 31% Tiques 11% T. de Conduta 14% Transt. do Humor 4% Transtorno desafiador de oposição 40% Transt. Ansiosos 34% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088– 1096

COMORBIDADES: CRIANÇAS e ADOLESCENTES • Transtornos do Aprendizado (entre 10 a 90%, devido a diferentes definições e a vieses de encaminhamento). • TDAH isoladamente não cursa com dificuldades de aprendizado. Swanson et al, 2000; Pliska, 1999

TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO Evidências epidemiológicas, neuropsicológicas e genéticas indicam que TDAH e Transtornos do Aprendizado são distintos e existem de modo independente. Du. Paul & Stoner, 1994 A comorbidade entretanto ocorre em até 20% dos casos e deve ser suspeitada nos casos de dificuldades não atribuíveis à desatençao, inquietude ou impulsividade

TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO • TDAH: 4 -6 % 25% com • É secundária Distúrbio dosintomas Aprendizado aos primários do TDAH? motivação ? auto-estima ? • Leitura : 15 -30% distúrbios específicos do aprendizado? • Cálculo: 10 -60% • Escrita: ? • Distúrbio do aprendizado não verbal (DANV): ?

TDAH E DISLEXIA • A falta de atenção não é pelo DÉFICIT ATENTIVO simplesmente e sim pela dificuldade na interpretação dos símbolos. O prejuízo ocorre somente em atividades dependentes da LEITURA. • No TDAH as atividades de leitura estão preservadas enquanto há possibilidade em manter a atenção sustentada. Esgotada esta possibilidade, há queda de rendimento em todas as atividades.

TRANSTORNOS DA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA • Problemas na Aquisição de Linguagem – por falta de auto-regulação pela linguagem, estas crianças tendem a ser mais agitadas do que as outras. Desenvolvendo a mesma, o problema acaba. • O TDAH não minimiza a agitação e outros sintomas com o surgimento da linguagem.

TDAH E TRANSTORNOS DE ANSIEDADE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL T. ANSIOSOS • prejuízo na atenção, inquietação ansiosa, sobressaltos ansiosos e agitação (o jovem consegue determinar o que o leva a ter medo, preocupação ou alguma fobia) • O jovem com TDAH não.

TDAH E TRANSTORNO DE ANSIEDADE % do grupo Resultados de 4 anos de seguimento èCrianças com TDAH têm risco aumentado de T. de Ansiedade comorbidade Biederman et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 437 -6

TDAH E DEPRESSÃO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEPRESSÃO • o embotamento cognitivo e o prejuízo na concentração confunde com a DESATENÇÃO do TDAH • agitação e irritabilidade pode também confundir com a HIPERATIVIDADE

TDAH = BIPOLAR • DISTRATIBILIDADE • FALA ACELERADA • AGITAÇAO PSICOMOTORA • IMPULSIVIDADE (Geller et al, 1999) TDAH X BIPOLAR • GRANDIOSIDADE • SEXUALIDADE • FUGA DE IDEIAS • TEMPESTADE COMPORTAMENTAL • Ex: BATER BOCA COM PROFESSORES (Geller et al, 1999)

TDAH: UMA CONDIÇÃO CRÔNICA • Até 60% dos jovens com TDAH continuarão apresentando sintomas do TDAH na idade adulta • Adultos com TDAH têm sintomas similares aos das crianças com TDAH mas – Com diagnóstico mais difícil devido à comorbidade – Sem critérios de diagnóstico no DSMIV – Com menos hiperatividade – Com dificuldades sociais e profissionais – Com características mais complexas • Adultos geralmente são diagnosticados após reconhecerem seus próprios sintomas do TDAH infantil (Weiss G et al, J Am Acad Child Psychiatry, 1985; 24: 211 -220, Faraone SV et al, Biol Psychiatry, 2000; 48: 9 -20).

TRATAMENTOS PROPOSTOS PARA O TDAH Medicamentoso Tratamento Orientações Pais/Escola Terapias Multidisciplinares

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073 -1086 COMPORTAMENTAL +MEDICAMENTOSO ATENDIMENTO COMUNITÁRIO

RESULTADO DO ESTUDO MTA Todas as modalidades terapêuticas foram eficazes* Medicação (MPH) isolada Medicação + tratamento comportamental Eficazes e superiores aos abaixo: • Tratamento comportamental isolado • Tratamento comunitário *Mais eficazes que placebo com resultados estatisticamente significantes

TERAPIA COMPORTAMENTAL • Programas de treinamento para pais é geralmente considerada a terapia comportamental mais efetiva. • Programas de treinamento para pais combinados com medicação aumenta aceitação da medicação pelos pais • Tratamento em conjunto com a escola é mais efetivo, entretanto estas estratégias devem fazer parte de um programa • Estratégias individuais isoladas não têm conseguido bons resultados

FÁRMACOS UTILIZADOS NO TDAH ØEstimulantes do SNC: Metilfenidato, derivados Anfetamínicos, Pemoline ØAntidepressivos: Imipramina, Amitriptilina, Bupropiona, outros. ØAntihipertensivos: Clonidina ØComorbidades: Neurolépticos, Estabilizadores do humor, Ansiolíticos, outros. Wilens T, et al. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53. Greenhill L. Childhood attention déficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE, Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, PA: Saunders; 1998: 42 -64.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Metilfenidatoe Anfetaminas y Pemoline Antidepressivos Tricíclicoss y Bupropiona IMAO Clonidina 0 20 40 60 % Respondedores 80 Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10 -12, 2000, Boston, MA. 100

DOSES HABITUALMENTE UTILIZADAS Estimulantes Metilfenidato 0, 3 a 1, 0 mg/kg/dia Derivados Anfetamínicos 0, 3 a 0, 9 mg/kg* Dextroanfetamina 0, 3 mg/kg/dia* Pemoline 0, 5 a 2, 0 mg/kg/dia* Antidepressivos Imipramina 1 a 3 mg/kg/dia Amitriptilina 0, 5 a 2 mg/kg/dia Bupropiona 75 a 300 mg/dia Antihipertensivos Clonidina 0, 05 a 0, 2 mg/dia (Recomendados como drogas de primeira linha) * Não estão disponíveis no Brasil Rohde, LA, Mattos, P e cols – Princípios e Práticas em TDAH – Porto Alegre: Artmed, 2003 Wajnsztejn, R – Patologias Neurológicas da Infância e Adolescência – São Paulo: Atheneu, 2003

METILFENIDATO - ESTUDOS CIENTÍFICOS • A eficácia do metilfenidato é evidenciada em um grande número de estudos controlados randomizados que comprovam sua ação para redução de sintomas de déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade, durante o seu uso • O uso do metilfenidato é subsidiado por vários guidelines como NICE, SIGN, AAP, AACAP e europeus • 133 estudos controlados randomizados com metilfenidato foram publicados antes de 19961 1. American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (Suppl 2); 26 S– 49 S