Trouble Dficit dAttention avec Hyperactivit Olivier Revol Hpital

Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité Olivier Revol Hôpital Neurologique, Lyon RESODYS Marseille 14 avril 2006

hyperactivité: introduction • terminologies différentes • • instabilité psychomotrice hyperactivité hyperkinésie minimal brain dysfunction • modèles théoriques différents • un problème de santé publique

Historique • chorée mentale de l’enfant • De Moor (1901) • conception française: trouble affectif • Wallon (1925), Ajuriaguerra (1970) • conception anglo-saxonne: modèle lésionnel • Streker (1923): troubles post-encéphalitiques • Bradley (1936): effet des amphétamines

un sujet de discorde. . . • les excès nord-américains (3 millions d’enfants traités par ritaline ) • les réticences françaises (5000 enfants traités par ritaline ) • des positions idéologiques injustifiées • le respect de l’enfant ?

Classifications • Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant (1990): instabilité psychomotrice • OMS (1993), CIM 10 : Hyperkinésie • Association de Psychiatrie Américaine (1994), DSMIV: Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité (TDAH)

CIM-10 • Trouble hyperkinétique (F. 90) – Inattention ( 6 symptômes) et Hyperactivité ( 3 symptômes) et Impulsivité ( 1 symptôme) – Durée > 6 mois – Présence avant l’âge de 7 ans – Caractère envahissant du trouble (plusieurs situations comme l’école, la maison, etc. ) rapporté par plusieurs sources – Mise en évidence d’une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel, cliniquement significative – Ne répond pas aux critères d’un trouble envahissant du développement, d’un épisode maniaque, d’un épisode dépressif ou d’un trouble anxieux Classification Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles du Compôrtement, OMS, 1993

DSM-IV • TDAH : multidimensionnalité – Au moins 6 symptômes d’ Inattention et/ou au mo 6 symptômes d’ Hyperactivité et Impulsivité Ø 3 formes (inattentive, hyperactive/impulsive, mixte) – Durée > 6 mois – Présence avant l’âge de 7 ans – Au moins 2 environnements différents (ex: école, travail, maison) – Mise en évidence d’une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel – Pas associés à une schizophrénie, à un trouble affectif, à un retard mental grave ou profond ou à un trouble envahissant du développement Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, 1994

hyperactivité: impact développemental Troubles du comportement Pre-scolaire Difficultés scolaires Baisse de l’estime de soi Conduites à risque primaire collège Difficultés scolaires Interactions sociales complexes lycée Echec professionnel Dépression Problèmes relationnels Toxicomanie Adulte Echec scolaire Dépression Toxicomanie Blessure / Accident

Un concept trans-nosographique Troubles de l’humeur TDAH TED T. des apprentissages TOP hyperactivité affections neuropédiatriques T. Anxieux TOC Multiplex Developmental Disorder

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hyperactivité: démarche diagnostique • symptômes présents • symptômes intermittents, partout, depuis toujours d’apparition récente = = troubles secondaires troubles constitutionnels – troubles affectifs TDAH si pas de troubles de la personnalité dysharmonie d’évolution (Multiplex Developmental Disorder) troubles sévères de la personnalité (TOC, dépression enfant) – carences éducatives (dépression parentale…) – troubles liés à l’environnement (échec scolaire, précocité. . . )

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TDAH: description • forme typique: enfant d’âge scolaire qui présente des symptômes excessifs par rapport à son âge, son QI, constatés dans différentes situations (école, domicile, loisirs) • motifs de consultation: • agitation en maternelle • difficultés scolaires en primaire (CP) • troubles du comportement +++ –

THADA: signes cliniques • triade symptomatique • déficit d’attention • impulsivité • hyperactivité motrice • symptômes associés • fragilité des affects • intolérance aux frustrations • conséquences • rejet familial, social, scolaire • baisse de l’estime de soi

Hyperactivité motrice • • • court et grimpe s’agite ne reste pas assis ne joue pas en silence prend des risques

Déficit d’attention • • • difficultés à se concentrer facilement distrait paraît ne pas écouter perd ses objets de travail ne termine pas ce qu’il entreprend

Impulsivité • n’attend pas son tour • se précipite pour répondre • interrompt souvent les conversations • passe d’une activité à l’autre • a du mal à organiser son travail • ne peut se conformer aux ordres

Conseils. . . • Particularités liées au déficit d’attention • exigences simples et claires • règlement affiché • éviter les distracteurs • tolérer les débordements mineurs • bouger en travaillant • bouger pendant les repas • anticiper les situations à risque • groupe • habillage

$Conseils. . . • fractionner les demandes • limiter les excitants – jeux vidéos$

Conseils. . . • fractionner les demandes • limiter les excitants – jeux vidéos – films violents • favoriser les activités extérieures • dissocier comportement et personnalité

Conseils. . . • proposer des « trucs » • « time-out » • « stop, think and go » • • multiplier les intervenants adultes expliquer le TDAH à la famille contact avec l’école se souvenir. . .

Conseils pour aider les enfants TDAH • Conseils aux parents – renforcement des règles éducatives • environnement ordonné et organisé +++ • respect des parents • amour • encouragement • fermeté bienveillante +++

Conseils aux enseignants. . . • enfant près du bureau de l’enseignant • tolérer l’agitation • travail en petits groupes • mettre en place des « codes » • éviter les doubles tâches • favoriser l’autocorrection • proposer de se lever (apporter les craies…)

$Conseils aux enseignants. . . • apprendre la relecture fractionnée des dictées – 1ère$

Conseils aux enseignants. . . • apprendre la relecture fractionnée des dictées – 1ère pour majuscules – 2ème pour ponctuation – 3ème pour orthographe • préférer les épreuves à trous • ne pas pénaliser les oublis de matériel • expliquer et réexpliquer • solliciter l’attention visuelle • communiquer avec les parents • encourager

Troubles de l’humeur TED TDAH hyperactivité T. des apprentissages affections neuropédiatriques T. Anxieux TOC TOP Multiplex Developmental Disorder

Multiplex Developmental Disorder (MDD) Dysharmonie d’évolution, pré-psychoses, états limites. . . Cohen (1994), Tordjman (2001) 4 altérations multiples 4 décalages entre les acquisitions 4 troubles du développement affectif 4 troubles des interactions sociales 4 troubles de la pensée 4 troubles du comportement 4 apparition dans les premières années de vie 4 enfant ni autiste, ni schizophrène

Troubles du comportement • • • hyperactivité +++ agressivité impulsivité, colères tics avidité/rejet besoin de « toucher » , proximité physique MDD sont rejetés par leurs camarades

Multiplex Developmental Disorder (MDD) Dysharmonie d’évolution, pré-psychoses, états limites. . . Cohen (1994), Tordjman (2001) 4 altérations multiples 4 décalages entre les acquisitions 4 troubles du développement affectif 4 troubles des interactions sociales 4 troubles de la pensée 4 troubles du comportement 4 apparition dans les premières années de vie 4 enfant ni autiste, ni schizophrène

MDD: Les troubles du langage • précocité de l’acquisition • vocabulaire • syntaxe • arrêts possibles du développement • des composantes inquiétantes • • • mauvais emploi du « je » pas de but de communication monologue, Questions/Réponses mots manipulés comme des objets prosodie spécifique, mécanique crudité de l’expression

TDAH ou MDD? La question du clinicien du XXI ème siècle • une hyperactivité présente depuis toujours, mais pas toujours. . . • une anxiété pénalisante +++ • une impression d’étrangeté, des bizarreries • un contre-transfert mi-inquiet, mi-agacé • des tests thérapeutiques concluants • échec de la ritaline ® • efficacité des anxiolytiques (Laroxyl ®, Risperdal ®)

Magnéto, Serge…!!

TDAH: démarche diagnostique • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques QI tests de personnalité

TDAH: démarche diagnostique • • anamnèse (permanence ou variabilité ? ) observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques QI tests de personnalité

hyperactivité: démarche diagnostique • • anamnèse observation de l’enfant : bizarrerie? examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques QI tests de personnalité

hyperactivité: démarche diagnostique • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique: retards hétérogènes? recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques QI tests de personnalité

hyperactivité: démarche diagnostique • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) échelles de comportement et d’humeur • évaluations neuropsychologiques • QI • tests de personnalité

Echelles de comportement • Conners • Achenbach (Child Behaviour Check List)

Echelle de Conners

Echelle d’Achenbach (Child Behaviour Check List)

Echelle de comportement d’ACHENBACH Child Behavior Check-List (CBCL)

Echelles d’humeur • hétéro-évaluation • CDRS • auto-évaluation • CDI • Tempérament Cyclothymique (Hantouche, 2001)

CDRS • Echelle de Ponanski, CDRS (Children Depression Rating Scale) – Traduction française par MOOR & MARCK (1982) – Echelle d'hétéro-évaluation des troubles de l'humeur validée auprès des 6 à 12 ans • 17 items cotés de 1 à 5 ou 7 • le chiffre 0 est réservé aux cotations impossibles • score maximum de 113

CDRS • Score corrélé avec le diagnostic clinique de dépression • 40 >= score <60 : état dépressif léger ou modéré • score >=60 : état dépressif sévère Durée de l'épreuve de 20 à 25 minutes

hyperactivité: démarche diagnostique • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques QI (profil SCAD, dyssynchronie? ) tests de personnalité

Tests neuro-psychologiques évaluation des fonctions exécutives et de l’attention • • • Stroop Clochettes Trail Making Test Tour de Londres Wisconsin… items spécifique du QI (WISC III) • Symboles, Code, Arithmétique, Digit Span (SCAD)

Stroop

hyperactivité: démarche diagnostique • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques QI (profil SCAD, dyssynchronie? ) tests de personnalité

hyperactivité: démarche diagnostique • • anamnèse observation de l’enfant examen clinique recueil des informations (école, maison) évaluations neuropsychologiques QI tests de personnalité

Tests de personnalité • sous-utilisés • outils diagnostics indispensables • plusieurs types selon âge et contexte • Patte-Noire • Rorschach • Village de Muchielli

• Laurent-Pierre, 9 ans

La prise en charge de l’hyperactivité de l’enfant: forcémént pluri-disciplinaire

hyperactivité et psychotropes • Différentes classes thérapeutiques • TDAH: Ritaline, Concerta (0, 5 mg/kg/j) • MDD: Risperdal (0, 02 mg/kg/j) • TOC: Zoloft (50 à 200 mg/j) • Troubles de l’humeur: – antidépresseurs: Laroxyl (0, 5 mg/kg), Prozac (0, 25 mg/kg)… – normothymiques: Tegretol, Depakote? • Vers de nouvelles molécules, à spectre plus large… • Strattera, Zyprexa

Autres prises en charge • psychothérapie • individuelle et familiale • cognitivo-comportementale et analytique • rééducations spécifiques • guidance parentale +++

Troubles de l’humeur TDAH TED T. des apprentissages TOP hyperactivité affections neuropédiatriques T. Anxieux TOC Multiplex Developmental Disorder

TDAH: diagnostic différentiel conclusions * * * un symptôme, des syndromes un enjeu diagnostique et thérapeutique une approche pluridisciplinaire un réchauffement… une polémique d’un autre siècle Marseille 14 avril 2006