TDAH Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad

TDAH Trastorno por déficit de atención e hiperactividad Doctorado en Psiquiatría Y Psicología Clínica Neus Abrines

Criterios DSM IV Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. �� - Cumplir TODOS los criterios esenciales �� - Cumplir 6 ó más de los 9 ítems de déficit de atención �� - Cumplir 6 ó más de los 9 Ítems de hiperactividad-impulsividad

Criterios DSM IV CRITERIOS ESENCIALES (debe cumplirlos todos) Los síntomas, - deben haber persistido al menos los últimos 6 meses. - deben haber estado presentes antes de los 6 años. - deben haber estado presentes en dos situaciones o más (escuela, trabajo, casa, etc. ). - deben ser causa de una disfunción significativa (social, académica, familiar…) - son excesivos comparando con otros niños de la misma edad y CI. - los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Criterios DSM IV CRITERIOS DE DÉFICIT DE ATENCIÓN (6 o más) A menudo, - no presta atención suficiente a los detalles. - tiene dificultades para mantener la atención. - parece no escuchar cuando se le habla directamente. - no sigue instrucciones y no finaliza tareas - tiene dificultad para organizar tareas y actividades. - evita, le disgustan las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido. - extravía objetos necesarios para actividades. - se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. - es descuidado en las actividades diarias.

Criterios DSM IV CRITERIOS DE HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD (6 o más) HIPERACTIVIDAD A menudo, - mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento. - abandona su asiento en situaciones en que se espera que permanezca sentado. - corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo. - tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. - está en marcha o parece que tenga un motor. - habla excesivamente.

Criterios DSM IV IMPULSIVIDAD A menudo, - precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. - tiene dificultades para guardar su turno. - interrumpe o estorba a otros.

Diagnóstico diferencial • Trastornos de ansiedad. • Trastornos afectivos: depresión y t. bipolar. • Trastornos del apego: especialmente el tipo desorganizado. • Síndromes cerebrales crónicos. • Trastornos de conducta. • Negligencias, maltrato y abusos.

Mitos y TDAH

Mitos y TDAH Ø TDAH no es un trastorno Actualmente existe un consenso general entre investigadores, psiquiatras y psicólogos de que el TDAH es un trastorno severo con graves consecuencias a lo largo de la vida. (NIH, 2000) El TDAH es un trastorno crónico que afecta negativamente en el funcionamiento social, emocional, académico y laboral de la persona. (Barkley 1998) Niños con TDAH presentan mayor comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, más hospitalizaciones, más consultas de urgencias y un coste médico superior que los niños sin TDAH (Liebson y cols. 2001)

Mitos y TDAH Ø TDAH es un trastorno de la infancia Los estudios longitudinales afirman que el 70 - 80% de niños con TDAH siguen presentando síntomas en la adolescencia y la juventud, y un alto porcentaje presenta comorbilidad con otros tr. psiquiátricos, fracaso académico y aislamiento social. (Barkley 1998) Cuffe y col. (2001) Encontraron que los niños con TDAH persistente tenían un TDAH más grave y más factores de riesgo.

Mitos y TDAH Ø TDAH está sobre-diagnosticado Éste es un tema muy controvertido. La prevalencia de TDAH varía de 2 a 9% (Barkely 1998). Éstos índices varían dependiendo de las escalas usadas, el uso de las puntuaciones de corte, y los cambios en los criterios diagnósticos. A pesar de esto, Jensen y cols (1999) afirman que es difícil encontrar evidencia de que el TDAH está sobre-diagnosticado, y que incluso existen casos de TDAH sin diagnosticar ni tratar.

Mitos y TDAH Ø Los niños con TDAH están sobremedicados La mayoría de investigadores coinciden en que el aumento del uso de estimulantes se debe a un mejor diagnóstico del trastorno. Safer (2000) sugiere que este aumento puede deberse al incremento de medicación entre las niñas y los adolescentes. Los médicos tienden a usar dosis inferiores a la óptima y a realizar menos sesiones de seguimiento que las recomendadas. (Jensen y cols. 2001)

Mitos y TDAH Ø El TDAH es menos frecuente y menos grave en niñas que en niños Las niñas con TDAH tienen mas afectación intelectual, pero menores niveles de hiperactividad y trastornos externalizantes en comparación con los niños. (Gaub y Carlson, 1997) - Las niñas con TDAH presentan más problemas de conducta, trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, CI más bajo y más afectación en el funcionamiento social, familiar y escolar que las niñas si TDAH. Los niños con TDAH presentan más problemas de conducta que las niñas con TDAH. (Biederman y col. 1999)

Mitos y TDAH ØEl TDAH es menos frecuente y menos grave en niñas que en niños Rucklidge y Tanner (2001) encontraron que las niñas con TDAH presentaban mayor afectación en escalas de depresión, ansiedad y autoestima. En comparación con los niños, las niñas presentaban mayores niveles de malestar, ansiedad y depresión y mostraron más hiperactividad y déficits conductuales y cognitivos. -Las niñas pueden expresar más malestar que los niños y pueden verse más afectadas por factores ambientales que los niños.

Prevalencia - 3 - 5 % (DSM-IV) -5% - 10% en niños en Estados Unidos. Esta prevalencia se mantiene en muchos estudios realizados en otros países (Faraone y col. 2003)

Comorbilidad Ratio de prevalencia (%) Biederman, 2005

Factores etiológicos F. AMBIENTALES F. BIOLÓGICOS Familiares Perinatales Genéticos TDAH Socioeconómicos Neuroquímica Neuroanatomía

Factores genéticos - Heiser y col. (2006) no encontraron influencia significativa de los factores genéticos que explique las diferentes puntuaciones en hiperactividad, atención e impulsividad. -Wohl y col (2005) afirman que en los estudios de gemelos estiman una heredabilidad del 40% - 90%. Proponen la heterogeneidad genética como posible explicación para los resultados tan dispares en este tipo de estudios. - Existen veinte estudios sobre gemelos que estiman que la heredabilidad del TDAH es 0. 76. (Faraone y col. , 2005)

Neuroquímica DOPAMINA FUNDAMENTOS: Ø Rol de la dopamina en la conducta motora. Ø Su topografía coincide con los hallazgos de neuroimagen. Ø Eficacia de los fármacos dopaminérgicos. Ø Su implicación en los sistemas de refuerzo de recompensa. CONTRA: Ø Los neurolépticos no empeoran la hiperactividad. Ø La levodopa no mejora la hiperactividad.

Neuroquímica NORADRENALINA ARGUMENTOS: Ø Los mismos fundamentos que para la dopamina. Ø Mejora especialmente: atención, vigilancia y funciones ejecutivas. Ø Su distribución apoya la hipótesis de la implicación de las conexiones inhibitorias fronto-estriadas. SEROTONINA: Ø Hoy pertenece más a modelos experimentales (ratones DAT-KO)

Neuroimagen VOLUMEN GLOBAL - Volumen cerebral total menor en un 3 -5% (Castellanos y col. 2002, Kates y col. 2002, Mostofsky y col. 2002, Hill y col. 2003) - Reducción no debida a medicación porqué era significativa en 49 niños que no habían tomado medicación (Castellanos y col. 2002)

Neuroimagen CÓRTEX PREFRONTAL - El córtex prefrontal ha demostrado ser significativamente más pequeño en los pacientes de TDAH que en los controles (Castellanos y col. 2002, Durston y col. , 2004, Mostofsky y col. 2002, Kates y col. 2002, Hill y col. 2003)

Neuroimagen CÓRTEX PREFRONTAL Las principales subregiones que han mostrado estar relacionadas con TDAH son: • Orbitofrontal (OB): Lesiones relacionadas con desinhibición y descontrol de impulsos. • Dorsolateral Prefrontal (DLPFC): Lesiones relacionadas con organización, planificación, memoria de trabajo y disfunciones atencionales.

Neuroimagen GANGLIOS BASALES

Neuroimagen GANGLIOS BASALES El estriado (Caudado y Putamen) está asociado con la etiología del TDAH por los siguientes motivos: - Es muy vulnerable a complicaciones perinatales hipóxicas (las cuales se dan en pacientes TDAH en un grado mayor que en la población normal) - Lesiones experimentales en animales en el estriado provocan hiperactividad y bajo rendimiento en tareas de memoria de trabajo e inhibición de respuesta. - Es una de las mayores fuentes de sinapsis dopaminérgicas (NT muy relacionado con TDAH) - La medicación con estimulantes suele tener efectos en el estriado.

Neuroimagen GANGLIOS BASALES CAUDADO Ø Implicado en funciones de control motor, preparación para la acción, formulación de estrategias y respuestas y la selección emocional de las respuestas. Ø Responsable del desarrollo de patrones de hábitos y de aprendizaje.

Neuroimagen GANGLIOS BASALES CAUDADO - Menor volumen del caudado en TDAH (Castellanos y col. 2002, Hill y col. 2003) - Otros estudios no encuentran diferencias (Bussing y col. 2002, Pineda y col. 2002) - Castellanos (2002) encuentra volúmenes para el caudado en niños TDAH menores que en controles, pero sólo hasta los 16 años. Hacia esa edad el caudado de los niños controles reduce su tamaño igualándose así con el caudado de niños TDAH.

Neuroimagen GANGLIOS BASALES CAUDADO - Caudado de pacientes TDAH en tratamiento menor que pacientes sin tratamiento (Bussing y col. 2002) - Castellanos (2002) no encuentra diferencias entre pacientes TDAH con o sin tratamiento. - SIMETRÍA: En el desarrollo normal, cuando se encuentran asimetrías en el caudado, el izquierdo es mayor que el derecho. Los estudios con TDAH muestran que el caudado izquierdo es menor que en los controles, haciendo así que el caudado total sea más simétrico. (Semrud-Clikeman y col. 2000)

Neuroimagen GANGLIOS BASALES CAUDADO - SEGMENTACIÓN DEL CAUDADO EN CUERPO Y CABEZA (Trèmols y cols) dado que cada parte está relacionada con funciones diferentes: • Cabeza: Procesamiento del feedback, de la información multimodal y conductas de inhibición • Cuerpo: Asociado con el aprendizaje exitoso de clasificaciones

Neuroimagen GANGLIOS BASALES CAUDADO - SEGMENTACIÓN DEL CAUDADO EN CUERPO Y CABEZA (Trèmols y cols): Diferencias intergrupales: -No se encuentran diferencias en el volumen de la cabeza del caudado - El cuerpo y el cuerpo – cabeza derechos del grupo TDAH son menor que en el grupo control.

Neuroimagen GANGLIOS BASALES CAUDADO - SEGMENTACIÓN DEL CAUDADO EN CUERPO Y CABEZA (Trèmols y cols. ): Diferencias intragrupales: - Controles: cabeza izquierda del caudado mayor que derecha y cuerpo derecho mayor que izquierdo. Cabezacuerpo derecho mayor que izquierdo - TDAH: No diferencias entre caudado izquierdo y derecho

Neuroimagen GANGLIOS BASALES PÁLIDO - Pálido de pacientes TDAH más pequeño, tanto el derecho (Overmeyer y col. 2001) como el izquierdo (Castellanos y col. 2002).

Neuroimagen CEREBELO Aunque el cerebelo se ha relacionado tradicionalmente con el control motor, en los últimos años, los hallazgos nos demuestran su participación en muchos de los procesos cognitivos y afectivos. Las principales diferencias que se encuentran en niños con TDAH en el cerebelo son las siguientes: - Menor volumen de los hemisferios cerebelares (6%) que se mantiene durante toda la adolescencia. (Durston y col. 2004, Hill y col. 2003)

Neuroimagen CEREBELO -Volumen de la Vermis menor en pacientes TDAH (Bussing y col. 2002, Hill y col. 2003, Berquin y col. 1998). - Menor tamaño del lóbulo inferior posterior del cerebelo en TDAH. (Berquin y col. 1998, Bussing y col. 2002, Hill y col. 2003. )

Neuroimagen SEGMENTACIÓN DE SUSTANCIA GRIS Y BLANCA -Reducciones en la sustancia gris y blanca total (Castellanos y col. 2002 y Mostofsky y col. 2002) en el córtex pre-frontal, tanto en el izquierdo (kates y col. 2002 , Mostofsky y col. 2002) como en el derecho (Overmeyer y col. 2001, Mostofsky y col. 2002). - Overmeyer y col. 2001, encuentran menor volumen de sustancia gris en: • H. Derecho: circunvolución cingular posterior, circunvolución frontal superior y putamen. • Bilateral: Pálido

Neuroimagen SEGMENTACIÓN DE SUSTANCIA GRIS Y BLANCA - Sowell y col. (2003): • Mayor densidad de sustancia gris en el lóbulo temporal posterior, parietal inferior en el lóbulo occipital derecho en pacientes TDAH. • Volumen reducido de sustancia blanca en el grupo TDAH, en comparación con los controles.

Neuroimagen SEGMENTACIÓN DE SUSTANCIA GRIS Y BLANCA -Carmona y col. (2005) encuentran reducción del volumen global de la sustancia gris en: • El volúmen total (5, 4%)

Neuroimagen • Área fronto-parietal izquierda • Córtex cingulado izquierdo • Precúneus bilateral (L. parietal) • Circunvolución temporal media izquierda y circunvolución parahipocámpica izquierda. • Cerebelo posterior bilateral.

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