TRANSFUSIN EN EL SHOCK SPTICO UN ENIGMA Profesora

TRANSFUSIÓN EN EL SHOCK SÉPTICO: UN ENIGMA Profesora Doctora Ana Navío • • • Especialista en Medicina de Urgencias. Coordinadora del Grupo Español de Shock. Profesor Adjunto de Medicina en Emergencias , Anatomia Humana y Embriología en la Universidad de Alcala ( Madrid) Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital U La Paz, Madrid, España

NO CONFLICTO DE INTERES

CONCEPTOS I • Transfusión se define como el procedimiento clínico por medio del cual se trasplanta sangre o sus derivados de un organismo a otro ó de elementos artificiales.

CONCEPTOS II La terapia transfusional exige: 1) Conocimiento, 2) Habilidad, 3) Eficiencia, 4) Adecuada evaluación de la clínica del estado del paciente

APUNTE LEGAL I • La transfusión de sangre y componentes sanguíneos debe ser ordenada por escrito por un médico (nunca verbal o por teléfono. • La orden escrita es un documento legal que debe tener los datos del paciente y la fecha en que se prescribe. La fecha es importante(las condiciones del paciente pueden cambiar).

APUNTE LEGAL II • La observación y evaluación continua del paciente por personal de enfermería permite la intervención individual, adecuada y oportuna. • La administración de los componentes sanguíneos es responsabilidad de la enfermera profesional, a cargo de la transfusión; debe conocer el protocolo existente en la institución.

DEFINICIÓN DE SANGRADO MASIVO üPérdida de todo el volumen de circulación sanguínea en un período de 24 h üPérdida del 50% del volumen de circulación sanguínea en un período de 3 h üSangrado > 150 ml/kg de peso corporal üSangrado > 1, 5 ml/kg/min durante > 20 min Martinowitz et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005; 3: 640 -648 SHOCK

CAUSAS DE SHOCK HEMORRAGICO

CAUSAS DE COAGULOPATÍA en el SHOCK HEMORRAGICO I üTransfusiones masivas y REPOSICIÓN DE VOLUMEN üCONSUMO DE INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN üANEMIA: reduce la adhesión y la agregación plaquetaria üHIPERFIBRINOLISIS: hasta en un 20% de los politraumatizados. üHIPOTERMIA: disminuye la actividad de los factores de la coagulación y de las plaquetas.

CAUSAS DE COAGULOPATÍA en el SHOCK HEMORRAGICO II üACIDOSIS: Un descenso de p. H de 7. 4 a 7 reduce la activación de la protrombina (FII) mediante el complejo protrombinasa (FXa/FVa) en un 70%. üHIPOCALCEMIA: Disminución del calcio iónico debida a toxicidad por citratos. Martinowitz U The use of r. FVIIa: An adjunct treatment for hemorrhage control in trauma and surgery“. Bloodline Reviews 2001; 1 Spinella PC “Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock”. Blood Rev. 2009 Aug 18

MANEJO DEL SHOCK HEMORRAGICO • Identificar el origen de la hemorragia y determinar si es susceptible o no de tratamiento quirúrgico. • Identificar la existencia de otras situaciones clínicas que, en ese momento, pudieran estar alterando la coagulación, como una uremia o una hepatopatía asociadas, o la ingesta de medicamentos que afecten a la coagulación.

SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO CLÍNICA üHEMORRAGIA (síntoma más frecuente) EXTERNA Ú OCULTA LABORATORIO üTrombopenia üProlongación del TP y TTPa üDéficit de factores de la coagulación (V y VIII) üDescenso actividad AT-III üHiperfibrinolisis: aumento del Dímero-D üFibrinógeno bajo

TRATAMIENTO DE SOPORTE I Ø TRANSFUSIÓN DE PFC, para mantener ratio de TTPa e INR inferior a 1. 5. Ø FIBRINÓGENO si la concentración es inferior a 1 g/L a pesar del aporte de plasma (administrando 3 g/día). Ø TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS cuando el recuento de éstas es inferior a 50 x 109. ØCONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO (OCTAPLEX®) están contraindicados. por su riesgo de agravar la coagulpatía (pueden contener factores de la coagulación activados. )

TRATAMIENTO DE SOPORTE II ØHEPARINA: No disminuye la mortalidad de los pacientes en shock séptico ni la disfunción orgánica asociada, pero tampoco aumenta las complicaciones hemorrágicas. Indicada para limitar el consumo cuando existen: §grandes depósitos de fibrina (purpura fulminans o en las necrosis distales). §una marcada reducción del fibrinógeno plasmático. Feinstein DI et al. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: the role of heparin therapy. Blood 1982; 60: 284 -287.

TRATAMIENTO DE SOPORTE III ØANTITROMBINA III Reducción, no significativa, en la mortalidad y en la evolución clínica. Eisele B et al. Antithrombin III in patient with severe sepsis. A randomized, placebo-controlled, double-blind multicenter trial plus a meta-analysis on all randomized, placebo-controlled, double-blind trials with antithrombin III in severe sepsis. Intensive Care Med 1998; 24(7): 663 -672.

TRATAMIENTO DE SOPORTE IV En el ESTUDIO PROWESS se demuestra una REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA, DEL RIESGO RELATIVO DE MUERTE. No se sabe si por los efectos antitrombóticos o antiinflamatorios del fármaco. Actualmente indicado en pacientes ADULTOS, con sepsis severa (asociada a disfunción orgánica) ALTO RIESGO DE MORTALIDAD. Warren HS et al. “Risk and benefits of activated protein C treatment for severe sepsis”. N Engl J Med 2002; 347: 102 -1030.

I-CONTROL DEL SANGRADO: r. FVIIa 1) Hemofilia A y B con inhibidor de alta respuesta. (FDA) 2) Hemofílicos con inhibidor de alta respuesta, en pacs. con hemofilia adquirida, en pacs. con déficit de FVII congénito que van a ser sometidos a cirugía o procedimientos invasivos y en la tromboastenia de Glanzmann. (UE) Las publicaciones de series cortas y casos anecdóticos tienden a seleccionar los éxitos terapéuticos, pero, sugieren que el r. FVIIa aporta ventajas adicionales sobre el tratamiento sustitutivo convencional. Se ha demostrado efectividad del fármaco INCLUSO EN PACIENTES SIN ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN.

INDICACIONES NO APROBADAS DEL r. FVIIa I. Sangrado masivo: a) Politraumatizados b) Sangrado quirúrgico c) Sangrado obstétrico d) Shock II. CID

r. FVIIa SOLAMENTE ES EFICAZ EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES: ü En pacientes politraumatizados. ü En hemorragia intracraneal (HIC) no traumática, solamente si hace menos de 4 horas del comienzo de los síntomas. ü HIC por traumatismos sólo estaría indicado en pacientes sometidos tratamiento anticoagulante y evidencia de sangrado expansivo.

r. FVIIa SOLAMENTE ES EFICAZ EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES: üEn fallo hepático con hemorragia digestiva activa o pendiente de procedimiento invasivo siempre después de tratamiento sustitutivo para corregir la coagulopatía. ü En sangrado retroperitoneal, obstétrico, cirugía cardiovascular, hepática, espinal sólo después del tratamiento sustitutivo con hemoderivados y nunca como tratamiento profiláctico.

Debemos de hacer un USO RACIONAL del r. FVIIa para el tratamiento de sangrado masivo: Sólo se debería administrar en ciertas indicaciones, después del tratamiento quirúrgico y fallo de las terapias sustitutivas convencionales. ES NECESARIO ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS Y CON SUFICIENTE NÚMERO DE PACIENTES para que las recomendaciones tengan validez

Dosis recomendada: 20 -50 µg/kg, segunda dosis a los 30 ‘ y, si continúa sangrando, otra dosis a las 2 h MÁXIMO TRES DOSIS (dosificar ajustando al vial) Disponer previamente de coagulación(TTPa, TP y fibrinógeno) Antes de recurrir a r. FVIIa corregir la coagulopatía, con PFC y/o plaquetas. recordad que las plaquetas son muy importantes para que el r. FVIIa pueda actuar.

La mayoría de los estudios son con bajo número de pacientes, que sí muestran disminución tanto en la pérdida de sangre como en las necesidades transfusionales, PERO no muestran diferencias ni en la mortalidad ni en la morbilidad. Es importante hacer una base de datos para recoger todas estas situaciones, con el fin de evaluar su eficacia y los efectos adversos.

REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y FACTORES DE COAGULACIÓN 1) REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO DE HEMATÍES 2) PLASMA FRESCO CONGELADO 3) CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO 4) TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS 5) FIBRINÓGENO 6) ANTIFIBRINOLÍTICOS Griffee MJ et al. Coagulation management in massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Sihler KC et al. Massive transfusion. New insights. Chest 2009; 136: 1654 -67.

1) REPOSICIÓN DE VOLUMEN Guías de “The British Committee for Standards in Haematology” para valorar la necesidad de transfusión en función del volumen sanguíneo perdido: • 15% pérdida de volumen sanguíneo (750 m. L en un adulto): NO TRANSFUSIÓN a menos que : anemia previa o enfermedad cardiaca o pulmonar. • 15 – 30% pérdida de volumen sanguíneo (750 a 1500 m. L en un adulto): Transfundir CRISTALOIDES O COLOIDES. La necesidad de trasfundir concentrados de hematíes es poco probable, excepto anemia previa, disminución importante de la capacidad cardiopulmonar o si persiste el sangrado.

Guías de “The British Committee for Standards in Haematology” para valorar la necesidad de transfusión en función del volumen sanguíneo perdido: 30 – 40% pérdida de volumen sanguíneo (1500 a 2000 m. L en un adulto): Reponer el volumen de forma rápida con cristaloides o coloides, y MUY PROBABLE NECESIDAD DE TRASFUNDIR CONCENTRADOS DE HEMATÍES. 40% pérdida de volumen sanguíneo (mayor de 2000 m. L en un adulto): Rápida reposición de volumen con CONCENTRADOS DE HEMATÍES.

2) PLASMA FRESCO CONGELADO Indicaciones • Hemorragia quirúrgica y transfusión masiva (Sólo ante una anomalía de la coagulación) • Coagulación intravascular diseminada Desventajas • Complicaciones infecciosas • Sobrecarga de líquidos • Factores de coagulación en concentración suficiente? ? ? (Sólo si existe hemorragia significativa) British Committee for Standards in Haematology 2004

3) CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO Contiene factores II, VII, IX y X a mayores concentraciones que en el plasma. Recomendados cuando se requiere una corrección RÁPIDA de un defecto de la coagulación adquirido. Requiere MENOS VOLUMEN que el plasma pero tiene más riesgo de complicaciones trombóticas.

4) TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Obtenidas a partir de sangre total (pool) o por aféresis (concentrados de donante único) Indicaciones: alteraciones de la función plaquetar, TRANSFUSIÓN MASIVA y CID. En transfusión masiva EL RECUENTO DE PLAQUETAS NO DEBE SER INFERIOR A 50 x 109. Se recomienda alcanzar el nivel de 100 x 109/l en situaciones de politraumatismo y lesiones graves. Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10

5) FIBRINÓGENO Indicado cuando exista hemorragia abundante o si en el TEG hay signos de un déficit funcional de fibrinógeno o sus niveles plasmáticos son inferiores de 1. 5 -2 g/l. Dosis: 3 -4 gramos para adulto 70 kg. La repetición de dosis, puede guiarse por TEG y medición de fibrinógeno plasmático. Fenger-Eriksen C et al. “Fibrinogen concentrate substitution therapy in patients with massive haemorrhage and low plasma fibrinogen concentrations”. Br J Anaesth. 2008 Dec; 101(6): 769 -73. Rahe-Meyer N et al. Bleeding management with fibrinogen concentrate targeting a high-normal plasma fibrinogen level: a pilot study Br J Anaesth. 2009 Jun; 102(6): 785 -92 Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2010.

6) ANTIFIBRINOLÍTICOS APROTININA, ÁCIDO AMINOCAPROICO Y ÁCIDO TRANEXÁMICO La hiperfibrinolisis es frecuente en pacientes con hemorragia, se recomienda la monitorización de la fibrinolisis en todos los pacientes y administración de antifibrinolíticos en aquellos pacientes en las que está establecida. Dosis de ácido tranexámico: 10 -15 mg/kg seguido de una infusión de 1 -5 mg/kg/h. Guiar el tratamiento mediante tromboelastografía, si es posible, y cesar una vez que el sangrado está controlado. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2010

CONCLUSIONES 1) EL SHOCK NO TRATADO MATA 2) LA TRANSFUSION MASIVA MATA 3) HAY QUE INDIVIDUALIZAR LAS INDICACIONES 4) HACEN FALTA MÁS ESTUDIOS EN SHOCK Y EN URGENCIAS 5) TENEMOS QUE SEGUIR TRABAJANDO EN EQUIPO

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