Tiroid Nodlleri ve Tiroid Kanserleri Prof Dr M

Tiroid Nodülleri ve Tiroid Kanserleri Prof. Dr. M. Sait Gönen CTF Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

Tiroid nodül değerlendirme – Detaylı hikaye – Fizik muayene – Laboratuar – Tiroid USG – Tiroid Sintigrafi (TSH baskılı ise) – TİİAB

Tiroid bezinde yer kaplayan, çevresindeki normal tiroid dokusundan kıvam olarak farklı, radyolojik olarak sınırları ayrılabilen küresel veya ovoid şekilli lezyonlardır.

Tiroid nodülü: – Rutin FM’de saptanabilir – Hasta boyunda şişlik veya ağrı gibi semptomlar ile karşımıza gelebilir. – Başka amaçlar ile yapılan radyolojik incelemeler veya “check-up” değerlendirmeleri sırasında tamamen rastlantısal (insidental) olarak da saptanabilir.

Tiroid Nodulleri; • Tek olabilirse de sıklıkla birden fazladırlar. (Palpe edilebilen nodül tek de olsa ultrasonografi (US) ile nodüllerin birden fazla olduğu sıklıkla saptanabilir. ) • Bu noduller solid, kistik veya karışık yapıda, fonksiyonlu ya da fonksiyonsuz olabilir. • Boyutları değişkenlik gösterir ve küçük insidentalomalardan semptomatik büyük kitlelere kadar değişik boyutlarda saptanabilirler

• Sıklık: – % 2 -6 muayenede – % 19 -35 ultrasonografide – % 8 -65 otopsi serilerinde • Amaç: – Birincil öncelikli yaklaşım, nodüllerin yaklaşık %5’inde var olan kanser riski hasta için söz konusu mu? – Hiperfonksiyone mi? – Bası semptomları var mı?

Anamnez: • Tiroid nodülü saptanan her hastada hikâyede sorgulanması gereken noktalar; – Çocukluk döneminde baş-boyun bölgesine RT, – Çocukluk ya da adölesan dönemde iyonize radyasyona (nükleer kazalar) maruziyettir. – Tüm vücut ışınlaması, (medüller veya DTK) (Cowden Sendromu, familyal polipozis, Gardner Sendromu, Carney kompleksi, multipl endokrin neoplazi-MEN, Werner sendromu), akromegali öyküsü)

Nodüle ait Bası Bulguları ve Hızlı büyümesi – ses kısıklığı, – nefes darlığı, – yutma güçlüğü – öksürük • Hızlı büyüyen kitle maligniteyi düşündürmelidir, ancak tiroid malignitelerinin çoğunun da • Nodül saptanan hastanın yaşı ve cinsiyeti ile ilgili risk faktörleri – Çocukluk veya adölesan dönem (< 20) – Erkek cinsiyet – ileri yaş

Fizik Muayene: • Tiroid bezi ve servikal lenf nodları dikkatlice incelenmelidir. • Nodül ya da nodüllerin kıvamı, yeri ve boyutlar saptanmalı ve kaydedilmelidir. • Maligniteyi düşündüren bulgular: – Sert kitle – çevre dokulara fikse nodül, – vokal kord paralizisi, – servikal lateral lenfadenopati (LAP) varlığı, – bası bulguları

Laboratuar testler: • TSH tüm hastalarda ölçülmelidir. • Kalsitonin ölçümü tartışmalıdır. – Çalışmalar erken MTK tanısını belirlemede avantajlı olduğunu gösterse de rutin kullanıma girmesini tavsiye eden bir kılavuz bulunmamaktadır.

• 10 -100 arası kalsitonin seviyesi anormaldir ve ileri araştırma gerektirir. • 100’den fazla ise MTC’yi büyük oranda destekler. • Pentagastrin stim. ile bakılan kalsitonin seviyeleri ailede MTC hikayesi olanlarda tarama amaçlı kullanılır.

• Gereksiz tiroid testlerini sınırlamak için, nodüllü hastalarda ; • Serum TSH normalse ileri test gerekmez. • Serum TSH yüksek ise St 4 ve TPOab hipotiroidizm için gerekilidir. • Serum TSH düşük ise St 3 ve St 4 hipertiroidizm için gereklidir.

• Tiroid USG • Klinik olarak veya • diğer görüntüleme yöntemlerinde saptanan nodülün tanısının konması için gerçekleştirilir. • USG nodülün – – – – – Boyutu Lokalizasyonu İçeriği Kenar düzeni, Kalsifikasyon varlığı, Ekojenite, Vaskülarite, Şeklinin ve Lenf nodüllerinin değerlendirilmesi için kullanılır.

Sonografik Özellikler, Tahmini Malignite Riski ve İİAB Önerileri Sonografik patern US özellikleri Tahmini Biyopsi için önerilen çap malignite riski >%70 -90 >1 cm Yüksek risk Solid hipoekoik nodül veya solid hipoekoik komponenti bulunan parsiyel kistik nodül: düzensiz sınırlar (infiltratif, mikrolobüle, dikensi), mikrokalsifikasyonlar, boyun enden daha uzun olması, çevrede hipoekoik yumuşak doku komponenti bulunan bozulmuş çevresel kalsifikasyon alanları, tiroid dışına uzanımın kanıtı Orta risk Mikrokalsifikasyon, tiroid dışı uzanım ve uzunlamasına şekil içermeyen düzgün sınırlı hipoekoik solid nodüller %10 -20 >1 cm Düşük risk Mikrokalsifikasyon, tiroid dışı uzanım ve uzunlamasına şekil içermeyen düzgün sınırlı izoekoik/hiperekoik solid nodül veya kenarında uniform solid alanlar içeren kısmen kistik nodül %5 -10 >1. 5 cm Çok düşük risk Ultrasonografik olarak yüksek, orta veya düşük risk tanımlamaları içinde yer almayan spongioform veya kısmen kistik nodüller <%3 >2 cm yapılabilir İİAB yapılmadan izlem de makul bir seçenektir Benign Pür kistik nodüller (Solid komponent yok) <%1 Biyopsi gereksiz( Kist aspirasyonu, semptomlara yönelik veya kozmetik amaçlı planlanabilir. )

Kimlere İİAB Yapalım? • 5 -10 mm arasındaki yüksek risk USG özelliği olan nodüller için hastanın tercihi göz önüne alınarak yakın izlem veya İİAB yapılabilir. Ancak; – Subkapsüler ve paratrakeal yerleşim, – Şüpheli lenf nodu varlığında veya ekstratiroidal uzanım durumunda, – Ailede tiroid kanser hikayesi varlığında, – Eşlik eden şüpheli klinik bulgular varlığında (örn disfoni) İİAB önerilir. • Yüksek risk USG bulguları olan > 10 mm • Orta risk USG bulguları olan >20 mm • Düşük risk USG bulguları olan >20 mm

Tiroid Nodüllerinin Sonografik Paternine Göre Malignite Riski

Servikal lenf nodları • Servikal lenf nodları tüm tiroid nodülü olan hastalarda değerlendirilmelidir. • Şüpheli lenf nodları – – – – Mikrokalsifik Kistik Periferal vaskülarite gösteren Hiperekojenik Yuvarlak şekli olan olarak sıralanabilir PET pozitif lenf nodlarına Klinik risk faktörü olan lenf nodlarına • Bu lenf nodlarına: – Sitoloji – Tg yıkama yapılmalıdır (ATA, AACE)

Görüntüleme • Radyonüklid tiroid çalışması – TSH baskılı ise nodülün hiperfonksiyon gösterip göstermediğinin belirlenmesi için kullanılır. – Hiperfonksiyon gösteren nodüller “sıcak nodüller” genellikle benign oldukları için İİAB gerektirmezler. Bununla beraber malign nodüllerin hemen hepsi hipofonksiyon “soğuk nodüller” gösterirler.

Diğer tanısal görüntüleme teknikleri: • MR ve CT rutinde kullanılmaz, nadiren diagnostiktir. bununla birlikte MR ve CT guatrın substernal extansiyonu veya boyut değişikliği tesbiti için kullanılabilir. • Şu unutulmamalı ki, kontrastlı CT genelde iodin içerir ve sonraki radyoiyodin uptake’ini azaltır.

• BT ve MRI: – Hava yolu basısının değerlendirilmesi – Metastatik tiroid kanser takibi – Çevre invazyonun değerlendirilmesinde – Retrosternal tiroid dokusunun değerlendirilmesi

İİAB: • İİAB nodüllerin değerlendirilmesinde önemli ve güvenilirdir. • İİAB biyopsinin endokrinologlar tarafından kullanımı %100 vurgulanmaktadır. • İİAB benigniteyi saptamada kritiktir.

• İİAB yan etkiler: önemsenmeyecek ağrı, minör hematom gibi önemsenmeyecek yan etkileri vardır. • Çizdiği hat tm hclerini yaymaz. • İİAB nin doğruluğu %95’tir.

İİAB yapılırken; • Hastanın soruları ve endişeleri giderilmeli. • Supin pozisyonunda yatırılıp, baş iyice extansyona getirilmeli. • Başın altı yastıkla desteklenmeli. • Hasta yutkunmamalı ve konuşmamalı. • Lokal anestezi gereksizdir. • 10 ml’lik enjektör ile

İnce İğne Aspirasyon Biyopsi (İİAB) • İİAB 23 -27 gauce iğne ile gerçekleştirilen lokal anestezi ile veya lokal anestezi yapılmadan uygulanan tiroid nodüllerin değerlendirilmesinde kullanılan altın standart bir testtir. • İki şekilde yapılabilir 1. Palpasyon eşliğinde 2. USG eşliğinde

Tiroid Sitopatolojisi Raporunda Bethesda Sınıflaması: Tanısal Kategoriler ve Malignite Riski Tanısal Kategori Bethesda Sınflamasına Cerrahi Olarak Çıkartılan Göre Öngörülen Malignite Nodüllerin Gerçek Riski (%)* (%, Ortalama)** Tanısal olmayan / Yetersiz 1 -4 20 (9 -32) Benign 0 -3 2. 5 (1 -10) AUS/FLUS 5 -15 14 (6 -48) Folliküler Neoplazi 15 -30 25 (14 -34) Malignite Şüphesi 60 -75 70 (53 -97) Malign 97 -99 99 (94 -100) *Bethesda Sistemi, Ali&Cibas, 2010 ** Sekiz çalışmanın meta-analizi, Bongiovanni ve ark.

• Tanısal olmayan sitoloji (Bethesta 1): – Bu sitolojik olarak yetersiz veya hiç foliküler hücre olmamasıdır. – Bu durumda sitolojinin tekrarlanması gerekmektedir. – Buna rağmen sonuçlar yetersiz gelir ise USG özelliklerine, klinik risk faktörlerine veya aktif izlem sırasındaki nodüldeki büyümeye göre core iğne biyopsisi, yakın takip veya cerrahi tanısal eksizyon gerekebilir. • Benign nodüller (Bethesta 2): – Konservatif izlem önerilir. Benign nodüller için boyut artışı durumunda farklı yaklaşım gerekmez. Benign tiroid nodülleri boyut artışından ziyade sonografik özelliklerine göre takip edilmelidir. – 2015 ATA kılavuzuna göre düşük sonografik riski olan nodüller 12 -24 ayda bir; orta ve yüksek sonografik riski olan nodüller 12 ayda bir izlenmeli, İİAB kararı iki boyutta % 20 artış veya hacimda % 50 artış veya şüpheli USG paterni ile verilmelidir. – Bası semptomu olan benign nodüllerde cerrahi düşünülebilir. – Saf kistik nodüllerde etanol enjeksiyonu düşünülebilir – Termal ablatif tedavi tekrarlayan İİAB ile benign olduğu gösterilen solid veya kompleks nodüllere denenebilir.

Önemi Belirsiz Atipi veya Önemi Belirsiz Foliküler Lezyon (FLUS/ AUS) (Bethesta 3): – % 5 -10 malignite riski taşırlar. FLUS/AUS değerlendirmede vaka deneyimi fazla sitopataloglardan 2. görüş alınabilinir. Tekrarlayan FNA ve moleküler test malignite riskini daha net ortaya koymak için düşünülebilir. Eğer bu testler gerçekleştiremiyor ise klinik, USG risk faktörleri ve hasta tercihine göre USG takibi veya tanısal cerrahiye yönlendirilebilir. Foliküler Neoplazm veya Folikuler Neoplazm Şüphesi (FN/SFN) (Bethesta 4): – % 15 -30 malignite riski taşırlar. FN/SFN da ise tanı için. Moleküler testlerin kullanılıyor olması ile beraber malignite risk değerlendirmede klinik USG özellikler ve hasta tercihine katkı sağlamak amacı ile kullanılabilir. Eğer moleküler testler mevcut değilse veya yeterli sonuç vermiyor ise tanısal cerrahi girişim yapılır.

• Malignite şüphesi olan nodüller (Bethesta 5): – Bu grup maliginite şüphesi kuvvetli fakat tanısal kriterleri yetersiz nodülleri içerir. Klinik ve USG özellikleri ve hasta tercihi göz önüne alınarak cerrahi kararını etkileyecek moleküler testlerin yapılması cerrahi dışı bir tedavi alternatifi olarak düşünülebilir. AACE bu • Malign Nodüller (Bethesta 6): – Bu kategoride papiller kanser, medüller karsinom, Hurtle hücreli (onkositik) karsinom, tiroid lenfoması ve tiroide kanser metastazları gelmektedir. – Yakın takip önerilen hasta grubu • Yüksek cerrahi riski olan hasta grubu • Kısa yaşam beklentisi olan hastalar – Metastazı olan hastalarda primer odağın tespitine yönelik araştırmalar yapılmalıdır.

• İİAB sonuçlarının %70’i benign, %5 malign, %10 şüpheli, %10 -20 nondiagnostiktir.

Malign sonuçlar en çok PTC’dir.

Tedavi: • Tedavi kararı verirken; – – – Serum TSH Nodül boyutu USG özellikleri İİAB sonuçları Hasta tercihleri Hastanın komorbid durumu göz önüne alınmalıdır. • 1 cm den büyük ve multisentrik – Total tiroidektomi ve santral lenf nodu disseksiyonu – Selektif boyun disseksiyonu • 1 cm altı ve LAP yok – Lobektomi ve istmektomi

Gebelik: • Gebelerde tiroid nodülünün değerlendirilmesi gebe olmayanlarda olduğu gibidir. İlk trimesterden sonra baskılı TSH ve tiroid nodülü olan hastalarda sintigrafi için gebelik bitimine kadar beklenmelidir. • Gebelik başlangıcında İİAB ile PTK düşündüren sonuç varlığında – 24. haftada nodülde anlamlı büyüme var ise veya – şüpheli servikal lenf nodu varlığında 2. trimesterde cerrahi düşünülebilir. • Eğer gebeliğin ikinci yarısında saptandı veya erken saptandı fakat gebeliğin ilerleyen dönemlerinde stabil gidiyor ise cerrahi gebelik bitimine kadar ertelenebilir. • TSH nın 0. 1 -1 m. U/L arasında olacak şekilde levotiroksin tedavisi önerilmektedir.