Birinci Basamakta Tiroid Hastalklarna Yaklam Dr Rahman Kuri

Birinci Basamakta Tiroid Hastalıklarına Yaklaşım Dr Rahman Kuri

Sunum Planı ØTiroid bezi ve hormonları ØRiskli bireyler ve tarama önerisi ØTiroid muayenesi ØHipotiroidi-Hipertiroidi -Nedenler -Şikayet ve Bulgular -Tanı -Tedavi -Takip

Tiroid Bezi ØTiroid bezi; Øboynun orta hattında, Økrikotiroid kıkırdağın altında yer alan, Økelebek şeklinde, Ø 25 gram ağırlığında olmasına rağmen salgıladığı hormonlar ile büyüme ve gelişmede temel rol oynayan bir endokrin bezdir.

Hormonları ØTiroksin (T 4); ØTiriiyodotironin (T 3); ØT 4 hormonunda 4 tane iyot atomu, T 3’te ise 3 tane iyot atomu vardır. ØHücre içinde T 3 hormonu etkili olduğundan T 4 hücreye girmeden önce T 3’e dönüşür. ØT 4 ve T 3 hormonları metabolizmanın hızını kontrol ederler. ØTiroid hastalıklarında hormon değerleri normal, yüksek ya da düşük olarak ölçülebilir.

Kontrol

Riskli Bireyler Øİyod eksikliği olan bölgede yaşayan veya yeterli iyod almayanlarda ØAilesinde tiroid hastalığı olanlarda ØDiabetes mellitus, romatoid artrit ve persiniyöz anemisi olanlarda ØGebe kadınlar ve yeni anne olanlarda Ø 60 yaşın üzerindeki kadınlarda Ø 70 yaşın üzerindeki erkeklerde ØKanser nedeniyle baş ve boyuna radyoterapi yapılanlarda ØBazı ilaçları kullananlar (lityum, amiodaron ve interferon gibi).

Tarama Ø 35 yaș üstü kișilerde her 5 yılda bir TSH ölçülmelidir. ØTiroid fonksiyonlarını değerlendirmede ilk yapılacak testler TSH ve s. T 4 olmalıdır; -TSH üst sınırı yașa göre; ØSağlıklı genç popülasyonda: 4 m. IU/L Ø 70– 79 yaș arası: 6 m. IU/L Ø 80 yaș üzeri: 7, 5 m. IU/L ØGebelik planlayanlarda ve gebelerde: 2, 5 m. IU/L

TEMD-2014 Önerisi ØTiroid tarama testi olarak 3. veya 4. jenerasyon (ultrasensitif) TSH ölçümü yeterlidir. ØTSH’nin üst sınırını 4 m. IU/L olarak almak gerekir. ØGebelik planlayan kadınlarda TSH’nin üst sınırı 2, 5 m. IU/L olarak hedeflenmelidir. ØGebelikte s. T 4 ve/veya total T 4 bakılmalıdır. s. T 4, ölçüm hatalarına açık olduğu için total T 4 ölçümü tercih edilmelidir. Ø Tiroid hastalığı olan veya tiroid hastalığı mevcudiyetinden klinik ve laboratuvar olarak çok kuvvetle șüphe edilen hastalarda TSH, serbest T 4 ve total T 3 (veya serbest T 3) en az bir kez bakılmalıdır. Ø Primer hipotiroidi takibinde TSH kullanılmalıdır. Ø Sekonder hipotiroidi takibinde serbest T 4 ölçülmelidir. Sekonder hipotiroidide replasman yapılırken TSH ölçümleri takipte yararlı değildir.

Tiroid Muayenesi

Tiroid Muayenesi ØBoyut ØKıvam ØHomojenite ØHassasiyet ØKitle ØYapışıklık ØThrill ØTrakeal deviasyon

Malignite? ØÇocukta nodüler guatr varsa ØAilede tiroid kanseri öyküsü varsa ØRadyasyon hikayesi varsa ØKitle çok hızlı büyüyorsa ØSert, fikse kitle varsa ØSes kısıklığı varsa ØServikal lenf bezi palpe ediliyorsa

Hipotiroidi ØEpidemiyoloji; ØSubklinik ØAşikar % 1. 1) NHANES III % 4. 3 (TURDEP II % 3. 5) (klinik) % <1 -2, NHANES % 0. 3 (TURDEP II

Hipotiroidi ØPrimer; -Otoimmün: Hashimoto (atrofik) -İyatrojenik: RAI, tiroidektomi, radyasyon -İlaçlar: İyot, amiadaron, lityum, antitiroidler, interferon -Konjenital: Agenezi, dishormonogenez, TSHR mutasyonu -İyot eksikliği -İnfiltratif: Amiloidoz, sarkoidoz, hemokromatozis, Riedel tiroidit ØGeçici; -Sessiz tiroidit, subakut tiroidit, T 4 tedavisinin kesilmesi ØSekonder; -Hipopitüitarizm, Hipofiz nekrozu (Sheehan sendromu)

Bulguları ØHalsizlik, güçsüzlük, kolay yorulma ØÜşüme, soğuğa tahammülsüzlük ØSeste kısıklık ve kalınlaşma ØEl, yüz ve bacaklarda şişlik ØGöz etrafında şişlik ØCiltte kuruma, kabalaşma veya kalınlaşma ØSaçlarda dökülme ØKas krampları ØDepresyon, uyku bozukluğu, uyku hali ØKabızlık ØKadınlarda adet bozukluğu ØKilo alma ØHafızanın zayıflaması, hatırlamada zorluk ØNabız sayısında azalma ØHareketlerde yavaşlama ØTerlemede azalma

Fizik Muayene

Fizik Muayene

Hipotiroidi Tanısı ØSemptomlar özgün değildir, ØŞüphe halinde laboratuvara başvurulmalıdır, Øİlk istenecek tetkik TSH’dır. ØDaha sonra ise s. T 4 istenmelidir.

TSH/s. T 4/s. T 3

Hipotiroidi ØAşikar hipotiroidi -TSH >4. 0 m. IU/m. L, s. T 4 düşük ØSubklinik hipotiroidi -TSH >4. 0 m. IU/m. L, s. T 4 Normal ØÖtiroid -TSH 0. 5 -4. 0 m. IU/m. L, s. T 4 Normal

Aşikar Hipotiroidi Tedavisi ØHipotiroidide replasman tedavisi levotiroksin ile yapılmalıdır. (Levotiron®, Tefor®, Euthyrox®) ØLevotiroksin sabah aç karnına alınmalıdır. Øİlaç günde tek seferde ezilmeden su ile alınmalıdır. Øİlaç aç karnına alınmalı en erken 30 dk sonra yemek yenilmeli ve diğer ilaçlarla birlikte alınmamalıdır. İlaçlardan en az 4 saat sonra alınmalıdır. ØLevotiroksin prepatları aynı dozlarda, aynı tedavi edici etkinliği göstermediği için, tedaviye aynı preparatla devam etmek önemlidir.

Takip Levotiroksin başlanması 6 -8 hafta sonra TSH >4 IU/m. L TSH tekrarı TSH <0, 5 IU/m. L TSH 0, 5 - 2, 5 IU/m. L Asemptomatik Levotiroksin dozunu artır 12. 5 - 25 g/d Tedaviye devam 6 -12 ayda bir TSH kontrolü yapılmalı Levotiroksin dozunu azalt 12. 5 -25 g/d

TSH Hedefi ØRisk taşımayan gençlerde “ 0. 5 -2. 5 m. IU/L” ØKardiyovasküler riski yüksek olan kişilerde, Ø 65 yaş üzerinde, Øİleri osteoporozu olanlarda, ØAF varlığında “ 1 -4 m. IU/L ” ØGebelerde TSH: Ø 1. trimester “ 0. 1 - 2. 5 m. IU/L ” Ø 2. trimester “ 0. 2 -3 m. IU/L ” Ø 3. trimester “ 0. 3 -3 m. IU/L ”

Tedaviye Cevapsızlık (TSH yüksek) ØTSH yüksek, s. T 4 yüksek: Düzensiz ilaç kullanan hastanın testten hemen önce tiroksin alması ØYetersiz levotiroksin replasmanı ØÇölyak hastalığı ØLevotiroksin ile birlikte kolestiramin, demir, aluminyum hidroksit, kalsiyum suplementasyonu alınması ØHızlanmış hormon metabolizması (fenitoin, karbamazepin, rifampisin) ØTabletleri kıramayıp ezmek ØLevotiroksin tedavisi yapılırken 6 haftadan önce TSH ölçmek

Konjenital Hipotiroidi ØSık görülür: 1/3000 -1/4000 ØTürkiye’de insidansı 1/2183 ØErken tanı ve tedavi zeka geriliğini önler. ØTiroid hormonları sinir hücrelerinin gelişmesinde rol oynar. ØYenidoğan döneminde klinik tanı güçtür. (< % 10) ØTedavisi ucuz, basit, kolay uygulanabilir ve etkindir. ØTarama yöntemleri yeterince duyarlı ve özgüldür.

Konjenital Hipotiroidi Bulguları ØUzamış sarılık ØÖdem ØGestasyon yaşı > 40 hafta ØDoğum ağırlığı > 3. 5 kg ØZayıf beslenme ØHipotermi ØAbdominal distansiyon ØBüyük arka fontanel (>5 mm)

1. Ay ØPeriferal siyanoz ve cutis marmaratus ØSolunum güçlüğü ØZayıf emme ØKilo alamama ØGaita sıklığında azalma ØAktivitesinde azalma ve letarji

İlk 3 Ay ØGöbek fıtığı ØKabızlık ØKuru, kaba cilt ØBüyük dil ØYaygın miksödem ØSeste kalınlaşma

Tedavi ØGünde tek doz Na-L tiroksin. (Levotiron®, Tefor®, Euthyrox®) ØSabah, aç karnına ağızdan verilir. ØTabletler kırılabilir, anne sütü veya birkaç mililitre su ile süspansiyon yapılarak kullanılabilir. ØBaşlangıç tedavisinde amaç, T 4 düzeyinin 2 hafta içinde, TSH düzeyinin 1 ay içinde normalleştirilmesidir. ØTedavi dozu 10 -15 μg/kg/gün T 4’dür. Bu doz, genellikle T 4 düzeyini 3 gün içinde, TSH düzeyini ise 2 hafta içinde normal aralığa getirir.

Takip ØTSH ve s. T 4 tedavi başlandıktan 2 ve 4 hafta sonra, Øİlk 12 ay 1 -2 ay ara ile, Ø 1 -3 yaş arası 2 -3 ay ara ile, ØBüyüme tamamlanıncaya kadar da 3 -6 ay ara ile izlenmelidir.

Tarama ØYenidoğan döneminde semptom ve bulgular vakaların çoğunda çarpıcı olmadığından erken tanı güçtür. ØBu nedenle topuk kanı ile yaşamın 3 -5. günlerinde konjenital hipotiroidi taraması çok önemlidir.

Gebelikte Hipotiroidi Ø 1. trimesterde annedeki hipotiroidi fetusun psikomotor gelişimi üzerinde olumsuz rol oynar. ØBu sebeple gebelik öncesi hipotirodisi mevcut olan hastada TSH değeri 1. trimesterde TSH 2, 5 m. IU/L’nin altında, 2. ve 3. trimesterde 3 m. IU/L altında olmalıdır. ØHer kadında planlanan gebelik öncesi ya da ilk prenatal vizitte TSH bakılması tavsiye edilir. (s. T 3, s. T 4). ØTSH ölçümü, infertilite araştırmasının bir parçası olmalıdır.

Gebelikte Hipotiroidi ØMaternal ve fetal hipotiroidinin fetus üzerinde ciddi olumsuz etkileri vardır. ØOtoimmun tiroid hastalığı olan bir anne gebeliğin erken döneminde ötiroid olsa bile gebeliğin ilerlemesi ile hipotiroid hale gelebilir. Bu nedenle periyodik olarak 4 -6 haftada bir TSH takibi gerekir.

Gebelikte Hipotiroidi Riski ØAilede veya kendisinde tiroid hastalığı hikayesi ØDaha önce tiroid ameliyatı geçirmiş olmak ØTip 1 DM veya diğer otoimmun hastalıkların mevcudiyeti ØTiroid hastalığını düşündüren klinik bulguların mevcudiyeti ØOtoimmun tiroidit varlığı ØAnemi, kolesterol yüksekliği, hiponatremi ØBaş boyun radyoterapisi almış kadınlar Øİnfertilite tedavisi görmüş olan kadınlar ØDaha önce düşük veya ölü doğum hikayesi olan kadınlar

Hipertiroidi ØEpidemiyoloji; ØSubklinik ØAşikar % 2. 2 (USA % 0. 7) (TURDEP II % 0. 5) (klinik) %1. 3(USA% 0. 5)(TURDEP II% 0. 4)

Hipertiroidi ØPrimer hipertiroidiler -Graves -Toksik multinodüler guatr -Toksik adenom -İyot fazlalığı (Jod-Basedow) -Fonksiyonel tiroid kanseri ØHipertiroidisiz tirotoksikozlar -Tiroid destrüksiyonu (Subakut tiroidit, sessiz tiroidit, amiodarona bağlı tiroidit, radyasyon tiroiditi) -Struma ovarii -Yüksek doz T 4 tedavisi

Hipertiroidi ØSekonder hipertiroidiler -TSH salgılayan adenom -TSH reseptör direnci -h. CG salgılayan tümörler -Gestasyonel tirotoksikoz

Bulguları ØKilo kaybı ØKaslarda zayıflık ØEllerde titreme ØUyumada zorluk ØÇarpıntı ØSaçlarda incelme ve dökülme ØCiltte incelme ve nemlilik ve aşırı terleme ØBağırsak hareketlerinde artma, ishal ØSinirlilik ØEgzoftalmi ØAdet düzensizliği ØGuatr ØSıcağa tahammül edememe ØErkeklerde jinekomasti ØOsteoporoz

Fizik Muayene

Oftalmopati

Hipertiroidi Tanısı ØSemptomlar özgün değildir, ØŞüphe halinde laboratuvara başvurulmalıdır, Øİlk istenecek tetkik TSH’dır. ØDaha sonra ise s. T 4 istenmelidir.

TSH/s. T 4/s. T 3

Tedavi ØAsemptomatik genç hastalar tedavi edilmeden izlenebilir. ØGenç semptomatik ve/veya kardiyak riski olanlarda düşük doz antitiroid ilaç kullanılmalıdır. Ø 1. tercih metimazol’dur. 5 -15 mg/gün Ø 2. tercih propiltiyourasil ‘dir. 50 -150 mg/gün ØSubklinik hipertiroidinin tedavisinde beta blokerler adrenerjik hiperaktiviteyi azalttıkları için semptomatik tedavide etkindirler.

Takip ØAntitiroid ilaç tedavisi sırasında takip başlangıçta 3 -6 haftalık aralıklar ile, sonrasında 2 ayda bir TSH ve s. T 4, s. T 3 ile yapılmalıdır. ØEn etkin, en düşük doza inilmelidir. ØAntitiroid ilaç ile gelişebilecek önemli yan etkiler yakından takip edilmelidir.

Yan Etkiler ØKaşıntı, ØDeri döküntüsü, ØArtralji, ØTat alma bozukluğu ØAgranülositoz, ØToksik hepatit (PTU), ØKolestatik sarılık (MMI), ØVaskülit

Dikkat !! ØHipertiroidi seyrinde lenfopeniye ve karaciğer enzim artışlarına rastlanabilir. ØTedavi öncesi kan sayımı ve enzimlerin bilinmesi yan etkilerin değerlendirilmesinde önemlidir. ØMutlak nötrofil sayısı <1500/mm 3 olduğunda antitiroid ilaçlar kesilmelidir. ØAntitiroid ilaçlar kesildikten sonra ilk 3 ay 4 -6 haftada bir, daha sonra 3 -6 ayda bir tiroid hormonları (s. T 4 ve TSH, hipertiroidinin nüksü kuşkusu olanlarda s. T 3) takip edilmelidir.

Gebelikte Hipertiroidi ØTanı; düşük TSH, yüksek s. T 4 - s. T 3 düzeylerine göre konulur. ØAmaç hastanın hafif hipertiroid/ötiroid durumda tutulmasıdır. ØSık aralıklarla (4 hafta) kontrol yapılmalı, hipotiroidiye (T 4’un düşmesine) izin verilmemelidir.

Sevk Endikasyonları ØÇocuklukta anormal tiroid fonksiyon testleri ØAilevi tiroid hastalıkları ØKlinik ile uyumlu olmayan tiroid testleri ØT 4 ve T 3 uyumsuzluğu ØTSH’nın ölçülebilir olduğu durumda, serbest T 3 ve serbest T 4 yüksekliği ØTiroid fonksiyonlarında tedrici değişiklikler

TEMD-2014 Önerisi Ø 35 yaș üstü kișilerde her 5 yılda bir TSH ölçülmelidir. ØTiroid tarama testi olarak 3. veya 4. jenerasyon (ultrasensitif) TSH ölçümü yeterlidir. ØTSH’nin üst sınırını 4 m. IU/L olarak almak gerekir. ØGebelik planlayan kadınlarda TSH’nin üst sınırı 2, 5 m. IU/L olarak hedefl enmelidir. ØGebelikte s. T 4 ve/veya total T 4 bakılmalıdır. s. T 4, ölçüm hatalarına açık olduğu için total T 4 ölçümü tercih edilmelidir. ØTiroid hastalığı olan veya tiroid hastalığı mevcudiyetinden klinik ve laboratuvar olarak çok kuvvetle șüphe edilen hastalarda TSH, serbest T 4 ve total T 3 (veya serbest T 3) en az bir kez bakılmalıdır. ØPrimer hipotiroidi takibinde TSH kullanılmalıdır. ØSekonder hipotiroidi takibinde serbest T 4 ölçülmelidir. Sekonder hipotiroidide replasman yapılırken TSH ölçümleri takipte yararlı değildir.

Teşekkürler…

Kaynaklar ØTİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU; © Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği • 2014 ØKlinik Gelişim, Birinci Basamakta. Tiroid Hastalıkları; Prof. Dr. Pınar KADIOĞLU ØTİROİD HASTALIKLARI; PROF. DR. AHMET ÖZDOĞAN