Tiroid Hastalklar ve Cerrahisi Tarihe Anatomi Epidemiyoloji sklk

Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi • • Tarihçe Anatomi Epidemiyoloji, sıklık Etyopatogenez Tanı Cerrahi endikasyon Cerrahi tedavi Komplikasyonlar

Terminoloji & Tarihçe • Eski Yunan: Thyreoides – Boyundaki kalkan şeklinde organ

Terminoloji & Tarihçe • Klasik Anatomi: 16. -17. yy. • 19. yy. Guatr • Theodor Billroth • Emil Theodor Kocher – 1909 Nobel Tıp Ödülü

Anatomi

Anatomi

Anatomi

Anatomi (Arterler)

Anatomi (Venler)

Anatomi

Anatomi

Anatomi

Anatomi

Anatomi

Anatomi

Anatomi

Anatomi

Anatomi

Anatomi

Tiroid Hormonu • T 4: L-thyroxine (tetraiodothyronine) • T 3: L-triiodothyronine

Tiroid Hormonu

Tiroid Hormonu

Tiroid Hastalıkları • Guatr (goiter) • Tiroid nodülü • Hipertiroidi • Hipotiroidi • Tiroidit • Tiroid kanseri

Guatr Tiroid bezinin neoplazik ya da iltihabi olmayan büyümesidir.

Guatr • Diffüz guatr • Nodüler guatr

Guatr Benign tiroid bezi büyümesinde ameliyat endikasyonları • Bası semptomları • Hasta isteği (malignite tedirginliği) • Kozmezis

Guatr

Substernal Guatr “Plonjan guatr” • Primer → intratorasik kanlanma (%1) • Sekonder: servikalden uzanım

Substernal Guatr Pemberton’s Sign Hugh Spear Pemberton described the sign in a letter to Lancet in 1946

Substernal Guatr

Tiroid Bezinin Cerrahi Hastalıkları • Tiroid nodülü • Tiroid kanseri • Hipertiroidi

Tiroid Nodülü

Tiroid Nodülü: Palpasyon

Tiroid Nodülü: Ultrasonografi

Tiroid Nodülü: Ultrasonografi

Tiroid Nodülü: Ultrasonografi

Tiroid Nodülü: Ultrasonografi

Tiroid Nodülü: İİAB

Tiroid Nodülü: İİAB

Tiroid Nodülü: İİAB

Tiroid Nodülü: İİAB

Tiroid Nodülü: İİAB

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi “Sitolojik değerlendirme” %25 • Benign % 65 • Malign % 5 -10 • Şüpheli % 10 • Nondiagnostik % 10 -20

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi “sitolojik değerlendirme” • Sensitivite % 85 • Spesifisite % 90

Tiroid Nodülü

Tiroid Nodülü Malignite için Risk Faktörleri HASTAYA AİT FAKTÖRLER • Erkek • Yaş<20 ve Yaş>60 • Radyasyon öyküsü • Aile öyküsü

Tiroid Nodülü Malignite için Risk Faktörleri NODÜLE AİT FAKTÖRLER • > 4 cm • Sert, fikse • Hızlı büyüme • Bası semptomları • Rekürren kistik nodül • Servikal LAP • USG’de solid veya heterojen • US elastografi değeri > 4

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi “Sitolojik değerlendirme”

Tiroid Nodülü: Karar Mekanizması

Hipertiroidi • Diffüz hiperplazi “Graves hastalığı” • Toksik nodüler guatr “Plummer hastalığı” – Toksik adenom – Toksik multinodüler guatr • Tiroidit

Hipertiroidi

Toksik Nodüler Guatr • Endemik guatr bölgelerinde sık • Uzun süredir bulunan nodülün otonomi kazanması • Graves hst. ’a göre daha hafif tablo • Daha ileri yaş

Toksik Nodüler Guatr • Antitiroid ilaçla tedavi şansı düşük • RAİ, Graves hst. ’a göre daha az etkili • Cerrahi tedavi en uygun seçenek

Hipertiroidi: Cerrahi tedavi • Hızlı tedavi seçeneği • Antitiroid ilaçların yan etkileri • Radyoaktivite korkusu • Ciddi oftalmopati

Graves oftalmopatisi

Graves oftalmopatisi

Tiroidit • Akut süpüratif tiroidit • Hashimoto tiroiditi • Subakut tiroidit • Postpartum tiroidit • Riedel tiroiditi

Akut süpüratif tiroidit • • Çok nadir ÜSYE takiben Şiddetli ağrı Tek taraflı Apse drenajı Antibiyotik Sekel kalmaz.

Hashimoto tiroiditi • Yetişkinde en sık tip • Kompleks immunolojik yapı • Lenfositik infiltrasyon → fibrosiz → hipo. T • Thyroid microsomal antibody • TSH-blocking antibody

Subakut tiroidit • • • Kadında 2 kat sık 40’lı yaşlar Viral ? Otoimmun ? ÜSYE Diffüz büyüme Ani şiddetli ağrı İİAB: Epiteloid YC tipi dev hücre Steroid, NSAİD İlerleyici

Postpartum tiroidit • %5 -10 • Tirotoksikoz: Doğum sonrası 1. -4. ayda başlar 1 -3 ay sürer. • Hipotiroidizm: 4. -8. ayda başlar, 9 -12 ay sürer. • %20 kalıcı hipo. T • Betabloker • Antitiroid tedavi gereksiz •

Riedel tiroiditi • Kronik enflamasyon ve fibrozis • Tiroid bezi çok sert • Bası semptomları olabilir • Anaplastik kanseri taklit edebilir. • Cerrahi dekompresyon gerekebilir.

Tiroid Maligniteleri • Karsinoma • Metastatik karsinomalar • Lenfoma • Sarkoma

Tiroid Kanserleri • Diferansiye kanserler (% 90 -95) – Papiller – Folliküler – Hürthle hücreli • Medüller karsinom (% 5 -10) • Anaplastik karsinom (< %1)

Metastatik Kanserleri • Renal cell ca. (hipernefroma) • Bronkojenik ca. • Meme ca.

Tiroid Kanseri • Tüm kanserlerin %1’inden az • En sık görülen endokrin malignite • Sıklık: 40 / 1 milyon kişi • Ölüm: 6 hasta / 1 milyon kişi / 1 yıl • %95’i diferansiye kanser • Onkogenez: PTC/RET proto-oncogene

Papiller Kanser • En sık tip (%80) • Prognoz çok iyi – 10 yıl sağkalım > %95 – kadın <40 yaş → best prognosis • • Sıklığı artıyor Multisentrik Lenfatik metastaz Radyasyon etkisi

Papiller Kanser

Papiller Kanser: Psammoma Bodies • Radyolojik mikrokalsifikasyonlar • laminated, basophilic, spherical concretions

Papiller Kanser

Papiller Kanser: Tedavi • Mikro karsinom (<1 cm) → Lobektomi/Hemitiroidektomi • Total tiroidektomi • Santral lenf nodu diseksiyonu • LAP → Fonksiyonel boyun diseksiyonu • RAİ ablasyonu • TSH supresyonu (oral tiroksin) • İzlem: Tiroglobulin düzeyi [Tg]

Folliküler Kanser • İkinci sıklıkta (%10) • 50’li yaşlarda sık • K/E = 3/1 • Hematojen yayılım

Folliküler Kanser • Normal görünümlü anormal yerleşimli follikül hücreleri • Kapsüler invazyon • Vasküler invazyon • Lenfatik invazyon (<%10) • Hematojen metastaz (akciğer, kemik, …)

Folliküler Kanser: Tanı ve Tedavi • İİAB ile “folliküler lezyon” tanısı konabilir. • Frozen section yardımcı değil. • Adenom/ Karsinom ayrımı için invazyon!!! • Total tiroidektomi • RAİ ablasyonu • TSH supresyonu (oral tiroksin)

Hürthle hücreli kanser • Hürthle hücresi = oksifilik hücre = oncocyte • Benign tiroid lezyonlarında da + • Eozinofilik sitoplazma • Daha kötü prognoz ? ? ? Daha ileri yaşta

Hürthle hücreli kanser • Lenf nodu metastazı %25 (varsa mortalite %70!!!) • Total tiroidektomi • Santral lenf nodu diseksiyonu • RAİ genellikle etkisiz

Medüller kanser • Neural crest → parafollicular cell : C hücresi • Embriyolojik gelişim → üst pollerde • Marker: Calcitonin ↑ 32 -amino acid linear polypeptide hormone • Inhibits Ca 2+ absorption by the intestines • Inhibits osteoclast activity in bones • Inhibits renal tubular cell resorption Ca 2+ allowing it to be secreted in the urine • Vitamin D regulation

Medüller kanser • Sporadik (unilateral) • Ailevi (bilateral) – MEN 2 (%30) • MEN 2 A [☺] • MEN 2 B – FMTC [☺] RET proto-oncogene

Medüller kanser & MEN

Anaplastik kanser • Undifferentiated thyroid carcinoma • En agresif form • Diferansiye karsinomun transformasyonu • Typical manifestation: – older patient – dysphagia – cervical tenderness – painful rapidly enlarging firm neck mass

Anaplastik kanser • • • Prognoz çok kötü Bası semptomları Uzak metastaz %75 (en sık akciğer) Ortalama yaşam 3 -6 ay 5 yıl sağkalım %5

Tiroid Kanseri: TNM Evrelemesi

Tiroid Kanseri: TNM Evrelemesi • N 0 : Lenfatik tutulum yok • N 1: Rejiyonel lenf nodlarında tutulum – N 1 a: Level IV “santral” tutulum (pretrakeal, paratrakeal, prelaringeal, Delphian) – N 1 b: Servikal veya üst mediastinal nodlarda tutulum (unilateral, bilateral, kontrlateral)

Tiroid Kanseri: TNM Evrelemesi • T 1 : ≤ 2 cm – T 1 a: <1 cm – T 1 b: >1 cm • T 2: 2 -4 cm • T 3: ≥ 4 cm • T 4: Komşu dokulara invazyon – T 4 a: Subkutan doku, trakea, özefagus, RLN – T 4 b: Pretrakeal fasia, Karotis arter, juguler ven

Tiroid Kanseri: TNM Evrelemesi

Tiroid Kanseri: TNM Evrelemesi

Diferansiye Tiroid Kanseri: Prognoz • TNM (tumor, node, metastasis) • AGES (age, distant metastases, extent, size) • AMES (age, grade, extent, size) • MACIS (metastasis, age, completeness of resection, invasion, and size)

Diferansiye Tiroid Kanseri: Prognoz

Diferansiye Tiroid Kanseri: Prognoz

Tiroid Cerrahisi: Tiroidektomi • Nodül eksizyonu: Nodülektomi • Lobektomi • Hemitiroidektomi (lobektomi+istmektomi) • Bilateral subtotal tiroidektomi • Totale yakın tiroidektomi • Total tiroidektomi

Tiroid Cerrahisi: Tiroidektomi

Tiroidektomi: Teknik • Açık tiroidektomi – Klasik – Minimal invaziv • Endoskopik tiroidektomi • Robotik tiroidektomi

Tiroidektomi: Teknik

Tiroid Cerrahisi: Tiroidektomi

Tiroidektomi Komplikasyonları • Damar yaralanması → Kanama • Organ yaralanması • Sinir yaralanması → Ses bozukluğu

Tiroidektomi Komplikasyonları DAMAR YARALANMASI • Üst kutup • Median ven • İnferior ven • Carotid arter • Juguler ven • Ductus thoracicus

Tiroidektomi Komplikasyonları KANAMA • Erken dönemde hematom (fatal !!!) • Acil girişim • Hematom • Ekimoz

Tiroidektomi Komplikasyonları KANAMA • Erken dönemde hematom (fatal !!!) • Acil girişim • Hematom • Ekimoz

Tiroidektomi Komplikasyonları SİNİR YARALANMASI • Süperior sinir: • seste kabalaşma, erken yorulma • sıvı içiminde zorluk • İnferior sinir • Unilateral: ses kısıklığı • Bilateral: solunum güçlüğü

Tiroidektomi Komplikasyonları The superior laryngeal nerve • internal branch: supplies sensory fibers to the larynx • external branch: supplies motor fibers to the cricothyroid muscles and tenses the vocal cords. Injury to the external branch • huskiness • poor volume voice fatigue

Tiroidektomi Komplikasyonları The superior laryngeal nerve

Tiroidektomi Komplikasyonları The inferior laryngeal nerve

Tiroidektomi Komplikasyonları

Tiroidektomi Komplikasyonları

Vokal kord paralizisi

Vokal kord paralizisi

Tiroidektomi Komplikasyonları The inferior laryngeal nerve

Tiroidektomi Komplikasyonları HİPOPARATİROİDİ = HİPOKALSEMİ • Paratiroid bezlerin çıkarılması • Paratiroid bezlerin yaralanması • Beslenmesinin bozulması

Tiroidektomi Komplikasyonları HİPOPARATİORİDİ = HİPOKALSEMİ

Tiroidektomi Komplikasyonları HİPOPARATİROİDİ = HİPOKALSEMİ Total Tiroidektomi Subtotal Tiroidektomi Geçici (%) 15 5 Kalıcı (%) 5 1

Tiroidektomi Komplikasyonları • Malpraktis: Hekim sorumluluğu • Komplikasyon • Geçici 6 ay • Kalıcı