TROD HORMONLARIN QYMTLNDRLMS HkimRezident Abdullayeva Aytac Tiroid vzi
TİROİD HORMONLARIN QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ Həkim-Rezident Abdullayeva Aytac
Tiroid vəzi, boyunda traxeyanın önündə yerləşən və sintez etdiyi hormonlarla maddələr mübadiləsin tənzimləyən vəzi olub yetkin şəxslərdə ağırlığı 15 - 20 g’dır. Funksional quruluşca içi kolloid ilə dolu kürəvi folikullardır. Bu hüceyrələrin yaxınında daha seyrək olaraq yerləşən ve kalsitonin sintez eden parafolikulyar hüceyrələr yerləşir. Folikulyar hüceyrələrin sintez etdiyi tiroid hormonları: * T 3 (triiyodotironin): Gravimetrik təsir gücü daha yüksəkdir * T 4 (=tetraiyodotironin= tiroksin): Yarımparçalanma dövrü daha uzundur (7 gün)
Tireoid hormon sintezi
Tiroid hormonlarının ifrazı Tiroid hormonlarının qana qarışması TSH tərəfindən kontrol edilir. • Dövr edən tiroksinin bir qismi 5 -deyodinaza enzimi sayəsində bir yodunu itirərək T 3’ə çevrilir. TSH ifrazını TRH tənzim edir. Burada əsas tənzimləyici isə tiroid hormonlarıdır. TRH eyni zamanda prolaktin ifrazını da stimulə edir.
Tiroid hormonlarının sintezləri Plazmadan J ionlarının hüceyrə daxilinə alınması (yod uptake’i) : a. Ekstrinsik mexanizm : TSH >>> I- alımı � b. İntrinsik mexanizm : I- ve I 2 >> > sintez 2. Yoditin yoda dönüşməsi (Tiroid peroksidaza və H 2 O 2 varlığında) və mənimsənilməsi (organotropluq və yodonasiya): MİT, DİT)(tirozin yodinaz) : . 3. Yodotirozinlerin birləşmələri : (tirozin peroksidaza) T 3= 1 DIT + 1 MIT � T 4= 1 DIT + 1 DİT 1.
Tiroid hormonlarının reseptorları; hüceyrə membranında, nüvədə və mitoxondrinin daxili membranında yerləşir. Na+/K+-ATF-aza kompleksini indüklerler. Tiroid hormon reseptörlerinin (TR) alt tipleri müəyyən edilmişdir: TRα 1, TRβ 1 ve TR β 2
Tiroid hormonlarının qanda dövrəsi Bu hormonların %99’u birləşmiş halda tapılır. Bunun təqribi %70’i Tiroid Bağlayıcı Globulin’e (TBG) ‘dir. T 3, ayrıca plazmada tiroksin bağlayıcı prealbümin adlanan bir proteinə də birləşir (%20). %10 plazma albumin’inə birləşir. Tiroid hormonları bədəndə 100 gün çatacaq depo halında rast gəlinir. Gündəlik minimum yod tələbatı, təxminən 75 µg’dır. Protein bağlayıcılarının miqdarındakı dəyişiklik T 4 və T 3 səviyyələrinə təsir edir. Tiroid funksiyalarını qiymətləndirərkən bu daşıyıcı proteinlər də nəzərə alınmalıdır. Bu proteinlərin səviyyəsi yüksək olduqda T 4 səviyyəsi yüksək, aşağı olduqda isə T 4 səviyyəsi azalır.
Daşıyıcı proteinlərin qan səviyyələrinə təsir edən səbəblər 1. Anobolik steroidlər, androgenlər və difenilhidantoin ilər müalicə. 2. Ağır xəstəliklər və sintezlərində genetik artım
Tiroid hormonların biokimyas. I
Tiroid vəzinin əsas hormonları T 4 və T 3 � T 4 -Tiroksin (3, 5 3´, 5´- L-tetrayodtironin) İfraz olunan T 4 -ün 40%i qaraciyərdə və digər periferik toxumalarda T 3 -ə çevrilir. Bəzi mütəxəssislər T 4 -ə T 3 -ün prohormonu kimi baxır. � T 3 - Triyodtironin(3, 5 3´-L-triyodtironin) Dövr edən T 3 -ün 85%i T 3 dən əmələ gəlir. Tiroid vəzinin aktiv hormonudur: T 4 -dən 4 -5 dəfə daha təsirlidir.
Tİroİd hormonlar. In metabolİzmİ Tiroid hormonları qaraciyərdə deyodinasiyaya (tip I-II-III 5 deyodinaza’lar) uğrayaraq r. T 3’ə ( reverse- T 3, inaktiv ) çevrilirlər. Ayrıca oksidativ deaminasyon (karboksilasyon) sonucu T 4’den tetraiyodoasetik asid (TETRAC) və T 3’dən triiyodoasetikasid (TRIAC) meydana gəlir. Bunların zəif hormonal təsirləri var.
Tiroid hormonların təsiri Bir çox təsirləri var: Ən önəmlisi –Metbolizmi sürətləndirmələri və oksigen sərfini artırmalarıdır( kalorigenlik təsiri) Ø Ancaq beyin, retina, ağciyər, dalaq və testis kimi bəzi toxumalarda bu təsirlər mövcud deyil. Digər təsirləri: Urək sıxılması, bədən ağırlığının saxlanması, protein sintezi və karbohidrat mübadiləsinin stimulyasiyası xolesterol və trigliserid sintez və sərfinin ARTMASI Hipertireodizmdə bu təsirlər ARTIR Hipotiroidizmdə isə AZALIR Ø
Tiroid hormonlarının təsirləri- 1 Somatik və cinsi inkişaf, • Energetik təsir (əsas mübadilə. , Na- K-ATFaz ) • xolesterol sintezi ancaq xaric olması >>> � >>>>Xolesterol ve trigliserid . • Lipid mübadiləsi(lipoliz) • Glukoza metabolizmi (insülin potansiyalize) • Miokard (hiperdimamik ürək sindromu) •
Tiroid hormonların təsirləri-2 • • • Kişilərdə- ginekomastiyaya (androgen<<estrogenen) Vitamin qəbulu (B 12, C, A, Tiamin ) Eritropoez, Həzmin sürətlənməsi, Əzələ atrofiyası (süstləşmə tezliyi )
Fizioloji Konsentrasiya Hipertiroidi (yüksek miqdar) Protein sintezini arttırırlar Tam tersine protein parçalanmasını (katabolizmi) arttırırlar, Osteoblastik aktivliyi arttırırlar Tam tərsi –osteoklastları arttırırlar İnsulinin təsirini arttırırlar Anti-insulinik təsirini arttırırlar.
Tiroid funksiyalarını araşdırmaq üçün aparılan testlər � 1. Total T 4 2. Total T 3 3. Sərbəst T 4 4. Sərbəst T 3 5. Tərs T 3(revers T 3) 6. TSH(Tiroid Stimuləedici Hormon. Tirotropin)
Tiroid Funksional Pozğunluqları
T 3 ARTIR � Tireotoksikoz T 3 - tireotoksikozu Yod çatışmazlığı Radioaktiv yod preparatları ilə müalıcədən sonra Endemik zob, , Pendred sindromu Estrogen, peroral kontraseptik, metodon, heroin qəbulu zamanı AZALIR � Əməliyyat sonrası və ağır xəstəliklər Tiroid vəzin hipofunksiyası Kəskin və yarımkəskin tireoidit Androgen, deksametazon, propanolol, salisillər, kumarinlərin qəbulu
T 4 AZALIR ARTIR � Hipertipeoz Kəskin tireoidit Hamiləlik Tiroksin ilə müalicə Piylənmə Hepatit Estrogen qəbulu Heroin Tireoid preparat qəbulu � Miksedema Yüksək zulal itgisi (böyrək sindromu) İtsenko-Kuşinq sindromu Androgen qəbulu Əhəmiyyətli yod defisiti Kortikosteroid, rezerpin, sulfanila mid, pensillin, Kalium yodid qəbulu zamanı Tireoid vəzin rezeksiyası, şişi Tireotoksikozla peredoz
TSH ARTIR � Tiroid vəzin 1 -cili hipofunksiyası Yarımkəskin tireoidit Haşimoto tireoiditi Hipozin şişləri Ağciyər xərçəngi, süd vəzi xərçəngi zamanı ektopik sekresiya Endemik ur(zob) Tiroid vəzi iltihabı Yodoterapiyadan sonra Tireoid vəzi şişi AZALIR � � Tiroid vəzin 1 -cili hiperfunksiyası Hipotalamo-hipofizar çatışmazlıq Hipofiz şişi hipofiz travması Hipofizin postperenatal nekrozu Tireoid hormonların daxilə qəbulu İtsenko-Kuşinq sindromu Heparin, Kortikosteroid, Asetilsalesil Turşusunun qəbulu
TQ ARTIR � Tireoid vəzin şişləri yarimkəskin tireoidit Tireoid vəzin adenoması Hipertireoz Tireoid vəz xərçənginin metastazı Endemik zob Qreyvs xəstəliyi Radioaktiv yod preparatları ilə müalicədən sonra Auto immun xəstəliklər. Haşimoto AZALIR � Hipertireoz
HİPOTİREOİD � Tiroid vəzin yetərli hormon sintez etməməsi nəticəsində ortaya çıxan xəstəlikdir. Aşkar və subklinik olmaqla 2 yerə ayrılır. Aşkar hipotiroiddə Tiroid hormonları ↓↓↓ Subklinik tiroiddə isə normaldır. Aşkar hipotiroid səbəbi-1 cili hipotiroiddir (tiroid vəzin çatışmazlığı) 2 cili hipotiroidi (TSH çatışmazlığı) və üçüncülü hipotiroid (TRH çatışmazlığı) olmaqla 3 yere bölünür.
Hipotiroidizm BIRINCILI � Insanların 1 -2%-də rast gəlinir. Tiroid vəzində hər hansı səbəbdən hormon ə/ginin pozulmasının nəticsidir. T 3 və T 4 səviyyələrinin ↓ TSH ə/g-ini↑ IKINCILI § Hipofiz və ya hipotalamus xəstəlikləri zamanı ə/g. Qandakı tiroid hormonlarının səviyyəsi ↓ olarkən TSH ya normal ya da qismən ↑
Hipotiroidizm zamanı diaqnostika BIRINCILI � TSH təyini mütləqdir. Diaqnozu asanlaşdırar müalicəyə kömək edər. Erkən birincili hipotiroidizmdə simptomlar zəif olur, bu zaman tiroid hormonları Minimumdan çox olsa da TSH ↑ Nəticədə asanlıqla təyin olunur İKİNCİLİ � Həm T 4 həm də TSH ↓ olduqda TRH stimulyasiya testi köməkçi olur
TRH stimulyasiya testi Ø Testdən əvvəl T 4 və TSH ölçülür. Venaya 500µg TRH yeridilir. İnyeksiyadan 30 və 60 dəqiqə sonra qan alınıb TSH təyin edilir. Sağlam şəxslərdə stimulyasiyadan sonra TSH səviyyəsi normadan ən azı 2 dəfə artar və 30 -cu dəqiqədə PİK həddə çatar. Hipertiroidizmdə və ya hipopitutiarizmə görə(TSH”ın az olması) olan ikincili hipotiroidizmdə TSH artmaz Erkən birincili hipotiroidizmdə TSH sürətli artar Hipotalamik xəstəliklərdən olan ikincili hipotiroidizmdə stimulyasiya cavabı normal yalnız PİK həddə çatma müddəti gecikə bilər
Hipotiroidizm 1. 2. 3. 4. Kretinizm : Fetal yaşamda başlar, fiziki və əqli inkişafda gerilik >>>>> Cücə Miksödema : Yetkin tip. Tiroidektomiya, tiroidit, autoimmun xəstəlik (Hashimoto) və radioaktiv yod ilə müalicə vaxtı ortaya çıxar. Sadə UR: rasionda yod çatışmamazlığı. Toksiki UR(zob): Li+, karbamazepin, barbitürat. . .
Hipotiroidizm-2 (əlamətləri) • • Gücsüzlük Əqli inkişafda ləngimə Tərləmənin azalması Bazal metabolizmde azalma Soyuğa həssaslıq Anemiya Bradikardiya Dəridə quruma
Kretinizm
Miksödema
SADƏ UR
Tiroidit Laborator göstəricilər
Tiroid hormon preparatları Levotiroksin Sodyum: � T 4 preparatıdır. • Liyotironin Sodyum: � T 3 preparatıdır. • Liyotriks: � Levotiroksin/liyotironin’nin 4: 1 oranında karışımıdır. • Protirelin: � TRH preparatıdır. •
Hipertiroidizm
Hipertireoid �Subklinik və aşkar olmaqla 2 yerə ayrılır. Aşkar hipotireoiddə tiroid hormonları↑↑↑ Subklinik də isə tiroid hormonları normaldır. Aşkar hipotireoid səbəbi birincili hipertireoid( tiroid vəzinin çox işləməsi), ikincili hipotireoidi (TSH artıqlığı) və üçüncülü hipotireoid (TRH artıqlığı) olaraq 3 yerə ayrılır.
Hipertiroidizmin təyini � Hipotiroidizmdən daha rahatdır. Əgər hipertiroidizmin bütün əlamətləri varsa sadəcə T 4 və sərbəst T 3 təyini kifayətdir. Lakin, klinik əlamətlər tam aydın deyilsə Total T 3 və T 4 təyini lazımdır. Hipertireoidizmdə T 3 səviyyəsində yüksəliş T 4 -dən daha yüksəkdir. Total T 3 ilə birlikdə sərbəst T 3 və T 3 uptake ölçümü daşıyıcı protein anomaliyalarından yaranan xətaları aradan qaldırır. Hipertiroidizmdə T 4 və sərbəst T 4 normal olduğu halda T 3 yüksək ola bilir
Hipertiroidizmin təyini testləri � Əsas mübadilə Achilles refleksi Serum Xolesterini � Tiroidin I 131 tutması (uptake) Sintoqrafiya T 3 uptake testi TSH Anticisimlərin təyini (A-TPO , A-TQ) Perxlorat boşaltma testi T 3 supressor testi TSH stimulyasiya testi
TRH stimulyasiya testi �Hipertiroidizmin ən dəqiq təşhisi TRH stimulyasiya testi ilə təyin edilir. Yüksək miqdarda T 3 və T 4 səviyyəsi hipofizdən TSH ifrazını tormozlayır. Hipertiroidizmə şübhə olduqda T 4 və T 3 səviyyəsi çox zəif yüksəlmiş şəxslərdə TRH stimulyasiya testi ilə dəqiqləşdirilir. Ancaq bu test hər hipertiroidizm halında lazımlı deyil.
Tirotoksikoz= Graves. Basedow • • Sadə toksik guatr da deyilir, Qadınlarda 6 dəfə daha çox rast gəlinir, Hipertiroidizmin bir sıra xəstələrdə ekzoftalmiya, barmaqlarda dermoftiyalar və pretibial ödem meydana çıxır. Şiddətlənmiş halına Tiroid krizi= Tiroid fırtınası deyilir.
Ekzoftalmiya
Hipertiroidi’nin əlamətləri • • • Əsas mübadilənin sürətlənməsi, Çəkinin azalması, Taxikardiya, Tremor, İstiyə dözümsüzlük, Həddindən artıq tərləmə, Əsəbilik
Anticisimlərin Ölçülməsi �Tiroid anticisimləri Tiroqlobulinə, mikrosom və reseptorlara qarşı əmələ gələn anticisimlər olaraq 3 qrupda toplanır: 1. Antitiroqlobulin A-TQ 2. Antimikrosomal anticisimlər (A-TPO) 3. Tiroid stimulə edən immunoqlobulin (LATS)
A-TPO və A-TG Anti-TPO (anti-tiroid peroksidaz) və anti-TG (anti-tiroglobulin) anticisimlərin ölçümü tiroid xəstəliyinin növünün aydınlaşdırılmasında və “tiroidit” xəstəliyinin(tiroid’in iltihabı) mçüəyyən edilməsində çox önəmli ola bildiyi kimi bu xəstəliyin daha sonrakı izlənməsində də istifadə olunur. Auto-anticisimlər niyə artır, , Tam olarakq bilinmir ancaq təkanverici amillər hesab oluna bilər. YTY infeksiyaları, ani gərgin üzüntü, lazımsız halda daimi yodlu duz qəbulu səbəblər arasındadır. Anticisim yüksəkliyi, genetik keçicidir. � Auto anticisimlər nə edər? Bunlar yüksəlincə ya xəstədə hipotiroidizm (tiroid hormon çatışmazlığı: Haşimoto) və ya daha seyrək olaraq hipertiroidizm (zəhərli quatr: Basedow Graves) yarana bilir. Auto anticisimləri yüksək olanlarda tiroid’in papillyar xərçəngi daha sıx rast gəlinir. Müalicəsi : Sadəcə tiroid hormonu verməklə tamamlanmaz, bir yandan da anticisimləri azaldacaq mülicə təyin olunmalıdır � Hakaru Haşimoto adlı bir Yapon həkimi tərəfindən araşdırıldığı üçün onun adı ilə hallanır. �
Haşimoto xəstəliyi “səbəbi bilinməyənlər” arasında və burada iltihab, irin ya da cərrahiyyə deyildir. Xəstəlik öldürücü deyil amma araşdırılıb müalicə edilməzsə tam mənada Süründürə bilər. Qadinlarda kişilərdən daha sıx rast gəlinir. 1 kişiyə qarşı 10 qadındatapılır. 30 ilə 60 yaş arası, xəstəliyin ən sıx görüldüyü vaxtlardır. Haşimoto xəstələrinin 50%də yodun tiroqlobulinə təbii birləşməsində qüsur var. Bu xəstələrin yod qəbul etməsi yol verilməzdir. Böyük bir hissəsi tiroid hormonları normal səviyyədədir(FT 3, FT 4, TSH). %10 -ə qədər xəstədə hipotiroid yaranmışdır (FT 3, FT 4 aşağı, TSH yüksək). Qanda anticisimlər (Anti TPO, Anti TG) indi olmasa belə gələcəkdə hipotiroidi əmılı gılıcıyini göstərir ARTIQ ÇƏKİ Haşimoto halsızlıq, yorğunluq(“tənbəl gəlin xəstəliyi”)qəbizlik, yuxuya tələbkarlıq kimi fəsadlara yol açar. Menstrual pozğunluq, cinsi fəallığin azalması hətta sonsuzluğa səbəb ola bilər. Xəstələr çəki itirə bilməzlər. Bunun səbəbi bədəndə toplanan su yəni ödemdir. Dietə başlamazdan öncə mütləq tiroid hormonlarını ölçdürərək başlayın. Gözdən qaçan bir hipotiroidi ilə davam edən dietdən xeyir əldə etməkdən savayı zərər da görə bilərsiniz. Bu xəstəlikdə qanda xolesterol yüksəlir. Fikir verilməzsə boş yerə xolesterol salıcı dərmanlar istifadə olunur. Nəticədə həqiqətən bir ürək damar xəstəliyi yarana bilər.
Digər analizlər ilə əlaqəsi � Serum Xolesterini ilə tiroid funksiyası arasında tərs münasibət var. Bu əlaqə zəif olduğuna görə diaqnostikada tək istifadə olunmaz. T 3 və T 4 təyini ilə bərabər daha faydalı olar. Tirotoksikozda serum xolesterini ↓↓↓ Miksödemada ↑↑↑ Birincili hipotirotizmdə ↑ İkincili hipotirotizmdə -normal Kreatin metobolizmi də ölçülə bilər, Kreatinuriya -Tirotoksikozda↑ -Mikrödemada↓
Referans Aralığı (Serum) Artdığı Hallar < 55 ng/ml Folikulyar və papillyar tiroid karsinomaları Triqlobulin anticismi (Tg Ab) < 115 U/ml Haşimoto tiroiditi Greyvs xəstəliyi Tiroid peroksidaza anticismi (TPO Ab) < 35 U/ml Haşimoto Tiroiditi Greyvs xəstəliyi TSH reseptor anticismi (TSİ) <130% bazal aktivlik Qreyvs xəstəliyi
Hipotrioidizmin qiymətləndirilməsi
Tireotoksikozun qiymətləndirilməsi
Referans aralığı Autoimmun xəstəlik daşıyıcısı Haşimoto Tiroid Xərcəngi T 3 2, 3 -4, 2 pg/ml 3, 1 2, 8 3 T 4 13, 1 -21, 3 pmol/l 16 17, 345 8, 91↓ TSH 0, 27 -4, 2 m. U/l 3, 2 7, 8↑ 23, 864↑ A-TPO < 34 U/ml A-TQ < 115 U/ml TQ 1, 4 -78 ng/ml 64 ↑ 92↑ 87↑ 121 ↑ 143↑ 201↑ 58, 8 112↑ 63
Ədəbiyyat � Prof. Dr. İdris Mehmetoğlu “Klinik biokimya” Prof. Dr. Selda Demirtaş, Doç. Dr. Murat Can, Yrd. Doç. Dr. Berrak Güven: ”Tıbbi laburatuvar el kitabı” Г. И. НАЗАРЕНКО, А. А. КИШКУН «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований» Harrison Tercüman: prof. Dr. Yahya Sağlıker. «Iç hastalıklar»
- Slides: 57