Tiroid Sintigrafisi Yrd Do Dr Emre Demirci Yeditepe

Tiroid Sintigrafisi Yrd. Doç. Dr. Emre Demirci Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

Tirotoksikoz • Graves hastalığı • Subakut tiroidit • Toksik adenom • Geçici tirotoksikozlu kronik tiroiditler • Toksik multinodüler guatr • İyot hipertiroidisi (iyot Basedow) • TSH adenomu • Trofoblastik tümörler • Eksojen hormon kullanımı • Ektopik tiroid dokusu (struma ovari)

Tirotoksikoz • TANIM: Kanda tiroid hormonlarının artması ve periferik dokularda artmış tiroid hormon etkilerinin görülmesi • En önemli neden tiroid hormon yapımının artması • Semptomlar: sinirlilik, huzursuzluk, heyecanlanma, uykusuzluk, tremor, hiperdefekasyon, sıcak intoleransı, terleme, sıcak, nemli cilt, palmar eritem, onikoliz, kaşıntı, hiperpigmentasyon (kortizol klirens ve ACTH artışı), saçta yumuşama, incelme, canlı bakış, kapak gecikmesi

Tirotoksikoz vs Hipertiroidi • Hipertiroidi: Tiroid hormon yapımı artışı sonucu gelişen tirotoksikoz (de novo hormon sentezi artışı) – Graves hastalığı – Toksik adenom – Toksik multinodüler guatr – İyot hipertiroidisi (iyot Basedow) – TSH adenomu – Trofoblastik tümörler

Tirotoksikoz vs Hipertiroidi • Hipertiroidizm olmadan tirotoksikoz: (inflamasyondestrüksiyon sonucu hormon salınımı veya ekstratiroidal hormon kaynağı) • Tirotoksikoz geçici • Subakut tiroidit • Geçici tirotoksikozlu kronik tiroiditler • Eksojen hormon kullanımı • Ektopik tiroid dokusu (struma ovari)

Tirotoksikoz • Yüksek uptake’li tirotoksikozlar – İyot hipertiroidisi dışında diğer hipertiroidi nedenleri • Düşük uptake’li tirotoksikozlar – Subakut tiroidit – Geçici tirotoksikozlu kronik tiroiditler – Eksojen hormon kullanımı – Ektopik tiroid dokusu (struma ovari)

BASEDOW-GRAVES HASTALIĞI • Otoimmün Hastalık • Hipertiroidi • Diffuz guatr • Oftalmopati • Bazen dermopati • En sık 30 -50 yaşlarında K/E : 7 -10 / 1 • Kadınlarda yılda 1/1000 insidans • TSH reseptörüne karşı gelişen uyarıcı antikorlar (TRab): Tiroid hormon sentezi artışı, Hücre proliferasyonu, guatr • Tirotoksikoz nedenleri arasında % 70 -85 • İyot eksikliği bölgelerinde toksik adenom, TMNG artar (Graves hala birinci)

BASEDOW-GRAVES HASTALIĞI • Tanı • TSH düşük, T 3 ve T 4 yüksek, • RAIU yüksek • Tiroid Sintigrafisi: Diffüz olarak artmış uptake • T 3/T 4 oranı (ng/mg) > 20 • Nadiren T 3 toksikozu • Ayırıcı Tanı • • • Anksiyete Feokromositoma DM Karaciğer sirozu Myeloproliferatif hastalıklar

BASEDOW-GRAVES HASTALIĞI • Tedavi • Antitiroid ilaçlar • Tionamidler • (propiltiourasil, metimazol, karbimazol) • Tiroid hormon sentezi azaltımı • İyodun oksidasyonu, organifikasyonu, • iodotirozinlerin eşleşmesinin engellenmesi • PTU T 4 > T 3 dönüşüm azaltılması

BASEDOW-GRAVES HASTALIĞI • Radyoaktif iyod tedavisi • Uygulama kolay • Etkili • Hipotiroidi oranı yüksek • Komorbid hastalarda güvenli • 5 -30 m. Ci dozlarda • Cerrahi tedavi (total/near-total tiroidektomi) • Diğer: Propronolol, Lityum, Deksametazon, iyod, Plasmaferez

TOKSİK MULTİNODÜLER GUATR • MNG >>>> TMNG • Fonksiyonel otonomi sonucu • Yaşlılarda • İyod eksikliği bölgelerinde • daha fazla • Graves + MNG’a dikkat • Sintigrafi: hiperaktif nodüller + supresyon • Tedavi: RAI veya cerrahi • Antitiroid sadece RAI veya cerrahi öncesi ötirod hale getirmek için

TOKSİK ADENOM (Plummer disease) • Folliküler adenom >>> toksik adenom • TSH-R geninde somatik mutasyon • İyod yeterliliği ile ilgisiz • Yıllar içinde • Hiperaktif nodül + supresyon(boyutu yeterliyse) • 30 -40 yaşları arasında sık • 2, 5 -3 cm olunca hipertiroidi

TOKSİK ADENOM (Plummer disease) • Klinik daha hafif • Oftalmopati yok • Kardiovasküler bulgular ön planda • Bazı hastalarda T 3 toksikozu • TEDAVİ: Antitiroid ile ötiroid hale getirildikten sonra RAI veya cerrahi • 4 -5 cm’de büyük ise Cerrahi

Diğer Hipertiroidi Nedenler • İyod Basedow- İyod hipertiroidisi • Özellikle iyod eksikliği bölgelerinde • Altta otoimmün tiroid hastalığı veya MNG • T 3, T 4 yüksek, TSH düşük • RAIU düşük • İdrar iyodu yüksek • Amiodarona(Cordorone) bağlı tirotoksikoz • • • % 37. 2 iyod (200 mg tab) Yağda erir, dokularda birikir, t ½ 40 -100 gün Hashimoto >> hipotiroidi (uptake artar) Otonom doku >> hipertiroidi (uptake azalır) Folliküllere direkt toksik etki

Diğer Hipertiroidi Nedenler • Tirotoksikozis factitia • • Fazla tiroid hormonu alımı T 4 alınmış ise T 3 -T 4 yüksek, TSH düşük T 3 alınmış ise T 3 yüksek, T 4 düşük RAIU ve tg düşük • TSH Adenomu • Ektopik Tiroid Dokusu: Foliküler tiroid kanseri, Struma Ovari (Tiroid lojunda RAIU düşük) • h. CG aracılı hipertiroidi • Trofoblastik tümörler • Erkekte testiküler germ hücreli tmler

Tiroid Sintigrafisi

Tiroid Sintigrafisi

Tiroid Sintigrafisi • Fonksiyonel + Anatomik Bilgi • Gland boyutu • Retrosternal uzanım • Lingual, piramidal lob • Glandın hormonal fonksiyonu • Nodüllerin fonksiyonu

Tiroid Sintigrafisi • Tiroid sintigrafisinde başlıca kullanılan radyofarmasötikler • Tc-99 m perteknetat • I-131 • I-123

Tiroid Sintigrafisi • Tc-99 m perteknetat (99 m. Tc 0 -4) • Pahalı olmaması, kolay elde edilmesi, kısa yarı ömrü (6 saat) hastaya az radyasyon dozu vermesi uygun gama enerjisi (140 ke. V) ile gama kameralar için ideal ajan olması sayesinde tiroid sintigrafisinde en sık kullanılan radyonükliddir. • Daha yüksek dozlarda (5 -10 m. Ci) iv enjeksiyondan 15 -20 dakika sonra görüntüleme yapılır. • Organifiye olmaması (hormon sentezine girmemesi) nedeniyle gerçek fizyolojiyi yansıtmaz.

Tiroid Sintigrafisi • İyot-131 • Yüksek gama enerjisi (364 ke. V), beta partikülü ışıması, uzun yarı ömrü (8 gün) nedeniyle düşük dozlarda kullanmak gerektiği için gama kameralarla görüntülemeye uygun bir ajan değildir. • Yüksek enerjisi sayesinde, substernal guatrın araştırılmasında ve beta partikülü ışınımı nedeniyle hipertiroidi ile tiroid kanserlerinin tedavisinde kullanılmaktadır. • Düşük dozlarda (30 -100 u. Ci) oral yolla verilmesini takiben 24. saatte görüntüleme yapılır. • Avantajı: Retrosternal / intratorasik tiroid uzanımı

Tiroid Sintigrafisi • İyot-123 • Kısa yarı ömrü (13 saat) ve 159 ke. V’luk gama enerjisi nedeniyle tiroid sintigrafisi için idealdir. • Siklotron ürünü olması ve temin güçlüğü nedeniyle ülkemizde kullanılmamaktadır. • Oral yoldan verildikten 6 saat sonra çok iyi rezolüsyonlu, minimal zemin aktivitesi bulunan görüntüler elde edilir.

Tiroid Sintigrafisi • Normal tiroid bezi, homojen aktivite dağılımı gösteren 2 lob şeklinde görüntülenir. • İstmus iki lobu inferomedialden birleştirir ve normal bezde görülmez veya azalmış aktivite tutulumu gösterir

Tiroid Sintigrafisi: Hazırlık • Tiroid sintigrafisi çekiminden 72 saat önce antitiroid ilaçlar kesimeli. • Tiroid hormon replasman tedavisi yada iyot alımı durumunda

Tiroid Sintigrafisi: Endikasyonlar • • • Nodüler veya diffuz guatr Ektopik tiroid dokusu Retrosternal guatr Agenezi , hemiagenezi Cerrahi sonrası bakiye tiroit dokusunun değerlendirmesi Boyun ve üst mediasten kitlelerinin incelenmesi Tiroid nodüllerinin fonksiyonel durumunun değerlendirilmesi Tirotoksikoz ayırıcı tanısı (diffüz veya nodüler toksik guatr, tiroidit ve eksojen tiroit hormon alımı Tiroidit tanı ve takibi Hipotiroidi(doğunsal veya edinsel) T-3 supresyon testi sırasında

Tiroid Sintigrafisi: Nodüller • Klinik serilerde tiroid nodüllerinin %5’inin malign olduğu belirtilmiştir. • Sintigrafik görünümlerine göre nodüller soğuk (hipoaktif), sıcak (hiperaktif), normoaktif ve diskordan nodül olarak sınıflandırılır. • Soliter hipoaktif tiroid nodüllerinin %9. 9’u, soliter nonfoksiyonel tiroid nodüllerinin %20’si, multinodüler tiroid nodüllerinin ise %3. 7’si maligndir. • Sıcak tiroid nodüllerindeki habaset oranı %0 -1’dir • Günümüzde hipertiroidi varlığında nodül değerlendirmesi için • Biyopsi öncesi • <2 cm hiperaktif nodüller hipertiroidiye yol açmayabilir

Tiroid Sintigrafisi Vaka örnekleri Tirotoksikoz / hipertiroidi ayırıcı tanısı

Vaka - 1 36 Yaşında Kadın WBC: 7. 2 CRP: 0. 26

Vaka - 1

Vaka - 1

Vaka - 2 70 yaş erkek

Vaka - 2

Vaka - 2

Vaka - 2

Vaka - 3 42 Yaşında kadın hasta Klinik Bilgi: Tirotoksikoz (TSH: 0, 005) Sedimantasyon ve CRP yüksek

Vaka - 3

Vaka - 4 66 Erkek Hastanede yatarken TSH< 0. 005 f. T 4: 1. 95 Tiroid sol lobda palpable nodül Tetkik anjiografi sonrası!!!

Tirotoksikoz • Graves hastalığı • Subakut tiroidit • Toksik adenom • Geçici tirotoksikozlu kronik tiroiditler • Toksik multinodüler guatr • İyot hipertiroidisi (iyot Basedow) • TSH adenomu • Trofoblastik tümörler • Eksojen hormon kullanımı • Ektopik tiroid dokusu (struma ovari)

Örnek Görüntüler

Örnek Görüntüler

Örnek Görüntüler Eksojen iyot alımı

Örnek Görüntüler Toksik MNG RAI sonrası

Plonjan Guatr

Radyoaktif İyot Uptake Testi • Sıvı veya kapsül formundaki radyonüklidin (I-131 veya I-123) oral olarak verilmesinden 2 saat ile 24 saat sonra, tiroid bezinden uptake cihazı ile yapılan eksternal sayım ile verilen aktivitenin ne kadarının bez tarafından tutulduğunun ölçülmesidir. • Diyetle alınan iyot oranına göre değişmekle birlikte, I-131 ile normalde %10, 24. saatte ise %30 civarındadır. • İlk 2 saatlik ölçümler radyoiyodun, folikül hücreleri tarafından yakalanmasını (trapping) gösterirken, 24 saatlik ölçümler ise organik olarak bağlanmış iyodun hormon sentezine giriş ve salınma oranını yansıtır.

Radyoaktif İyot Uptake Testi Artıran faktörler – Hipertiroidi (diffüz veya nodüler) – İyot eksikliği – Subakut/sessiz tiroidin iyileşme dönemi – Hashitokosiz – Hamilelik – Lityum – Hipoalbünemi – Teknik hata Azaltan faktörler • Hipotiroidi (primer veya sekonder) • İyot yüklemesi (iyotlu kontrast maddeler, iyotlu antiseptikler, amiodoran, bazı vitaminler, iyot içeren öksürük şurupları) • Subakut/sesiz tiroidit • Kronik atrofik tiroidit • Tiroid hormon tedavisi • Böbrek yetmezliği • Konjestif kalp yetmezliği • Boyuna veya kraniuma radyoterapi • Ektopik tiroid hormonu sentezleyen tümörler • Cerrahi veya radyoiyot tedavisi sonrası • Teknik hata

Radyoaktif İyot Uptake Testi • Tc-99 m perteknetat uptake’i • Yalnızca trapping mekanizmasını gösterir (Normali %0. 23. 5’dir). • TRH stimülasyon testi • Subklinik hipertiroidi ve hipotiroidi tanısında kullanılır. • Perklorat kovma testi • Organifikasyonun bozuk olduğu Hashimoto hastalığı ve konjenital enzim defektlerini tespit etmekte kullanılır. • 2 saatlik uptake ölçümü sonrasında oral yoldan potasyum perklorat verilir ve 1 saat sonra ölçüm tekrarlanır. • Bazale göre %10’luk düşüş pozitif kabul edilir. • TSH stimülasyon ve T 3 supresyon testleri

Thyroid Cancer

Thyroid Cancer • I-131 • Diferansiye Tiroid Kanserlerinde • Cerrahi sonrası ablasyon (30 -100 m. C) • Metastatik hastalığın tedavisi (150 -300 m. Ci) • TSH yüksek olmak zorunda (>30) • T 4 replasmanı 4 -6 hafta kesilmeli

Thyroid Cancer • Diferansiye Tiroid Kanserlerinde • Risk sınıflamalarına göre • Tümör boyutu • Kapsül invazyonu • Lenf nodu metastazı • Çevre dokulara invazyon