SISTEM JAMINAN KESEHATAN PT Askes Persero UU SJSN

SISTEM JAMINAN KESEHATAN PT. Askes (Persero)

UU SJSN dan UU BPJS ” 1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

Kenapa KITA perlu ASURANSI KESEHATAN ? ? ASURANSI KESEHATAN Sakit itu sesuatu yg PASTI, hanya saja kita tdk tahu kapan terjadinya Biaya pengobatan makin hari makin naik dan belum pernah turun • • • SADIKIN : SAkit menja. DI Mis. KIN Mengeluarkan risiko sakit yang kecil, untuk menghadapi risiko sakit yang besar yang dapat terjadi di kemudian hari Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/ iuran), untuk mendapat manfaat yang besar (pengobatan) pada saat terjadi risiko sakit. Membagi risiko sakit pada banyak orang. Pengeluaran nasional kesehatan per kapita : Th. 2005 : Rp. 260. 509, Th. 2009 : Rp. 576. 053, Naik lebih dari 2 x lipat !!! (sumber : Per. Pres No. 73 th 2012 ttg Sistem Kesehatan Nasional)

Hak Peserta – Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku – Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan – Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan

Kewajiban Peserta – Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I dan melaporkan jika sudah tidak berhak; – Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak. – Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan

KEPESERTAAN

KEPESERTAAN UU NO. 24 TAHUN 2011 Pasal 14 Wajib bagi seluruh Penduduk Indonesia Dan Orang Asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia

Kepesertaan JKN UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial bersifat wajib Pentahapan (Perpres 111/2013 pasal 6 (1) (2) Perpres 111/2013 pasal 6 (1) : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib mencakup seluruh Penduduk Indonesia 01/01/ 2014 01/01/ 2015 01/01/ 2016 01/01/ 2019 • PBI Jamkes ; Peserta Askes ; TNI/ Polri; Peserta JPK Jamsostek • Pemberi kerja BUMN, usaha besar, usaha menengah, usaha kecil • Pemberi kerja usaha mikro • Seluruh penduduk Indonesia Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan berkewajiban menerima pendaftaran kepesertaan yg diajukan Pemberi Kerja; Pekerja bukan penerima upah dan Bukan Pekerja 8

Pekerja Penerima Upah Bukan Penerima Bantuan Iuran Peserta Jaminan Kesehatan (Bukan PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Orang Tidak Mampu

PESERTA BPJS KESEHATAN NON PBI APBN APBD JAMKESMAS (EXISTING) PJKMU /JAMKESDA PEKERJA PENERIMA UPAH PEGAWAI PEMERINTAH PEGAWAI NON PEMERINTAH 1. PNS PUSAT 2. PNS DAERAH 3. PNS DIPERBANTUKAN 4. TNI 5. POLRI 6. PJBT NEGARA 7. PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS 1. PEG. BUMN 2. PEG. BUMD 3. PEG. SWASTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH INDIVIDU 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. PENGACARA AKUNTAN ARSITEK DOKTER, KONSULTAN NOTARIS PENILAI, AKTUARIS PEMAIN MUSIK, PEMBAWA ACARA BUKAN PEKERJA PENERIMA PENSIUN 1. PP PNS 2. PP TNI 3. PP POLRI 4. PP PEJABAT NEGARA VETERAN, PK 1. INVESTOR 2. PEMBERI KERJA 3. PENERIMA PENSIUN 1. VET TUVET 2. VET NTUVET 3. PERINTIS KEMERDEKA AN 10

Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) Anggota keluarga yang dijamin sebanyaknya 5 (lima) orang • Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri • Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain, Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)

IURAN

Sumber : Perpres 111/2013 KETENTUAN IURAN

Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) 1 Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari: • Anak ke 4 dan seterusnya • Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu) • Mertua Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan 2 Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, dan pekerja bukan penerima upah serta bukan pekerja ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih: Kelas III : Rp. 25. 500, - orang/bulan Kelas II : Rp. 42. 500, - orang/bulan Kelas I : Rp. 59. 500, - orang/bulan

Keterlambatan Mengiur Perpres no 111/2013 • Setiap orang wajib mendaftarkan diri beserta keluarganya (pasal 11) • Bagaimana kalo peserta terlambat/ berhenti mengiur : Pasal 17 Denda bagi keterlambatan mengiur PPU: Denda (2% x tunggakan 3 bulan) + Total tunggakan PBPU/BP: Denda (2% x tunggakan 6 bulan) + Total tunggakan • Penghentian manfaat: PPU: Setelah 3 bulan menunggak PBPU/BP: Setelah 6 bulan menunggak Pembayaran iuran paling lambat tgl 10 setiap bulannya Denda tidak berlaku bagi penyelenggara negara. . .

Pekerja Penerima Upah (PPU) 1. Pembayaran Dilaksanaan paling lambat setiap tanggal 10 tiap bulannya. 2. Perubahan Mutasi tambah atau pengurangan karyawan dilaporkan sebelum tanggal 25 pada bulan berjalan untuk diperhitungkan untuk tanggal 1 di bulan berikutnya. 3. Perubahan Faskes Primer ( PPK 1) dapat dilakukan oleh Peserta setelah 3 (tiga) bulan setelah peserta terdaftar di BPJS Kesehatan.

PESERTA BUKAN PENERIMA UPAH ( Sumber : Pedoman Tata laksana Administrasi Kepesertaan ) BPJS Kesehatan • Di luar Hubungan kerja / mandiri • Umumnya usaha ekonomi informal dgn ciri 2 : a. Berskala mikro dgn modal kecil b. Teknologi sederhana / rendah c. Menghasilkan barang / jasa dgn kualitas relatif rendah d. Tempat usaha tidak tetap e. Mobilitas tenaga kerja sangat tinggi f. Kelangsungan usaha tidak terjamin g. Jam kerja tidak teratur h. Tingkat produktivitas dan penghasilan relatif rendah dan tidak tetap.

PESERTA BUKAN PENERIMA UPAH ( Sumber : Pedoman Tata laksana Administrasi Kepesertaan ) • Juga termasuk tenaga kerja di luar hubungan kerja profesional seperti : a. Tenaga ahli pekerjaan bebas ( Pengacara, akuntan, arsitek, dokter, konsultan, notaris, penilai dan aktuaris b. Pemain musik, pembawa acara, penyanyi, pelawak, bintang film, bintang sinetron, bintang iklan, sutradara, kru film, foto model, peragawan/ peragawati, pemain drama, penari, pemahat, pelukis dan seniman lainnya. c. Olahragawan d. Penasihat, pengajar, pelatih, penceramah, penyuluh, moderator e. Pengarang, peneliti dan penerjemah f. Pengawas atau pengelola proyek

MEKANISME PENDAFTARAN PESERTA

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH 1. Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang telah ditentukan BPJS Kesehatan PERUSAHAAN KANTOR BPJS KESEHATAN 2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dan menerbitkan virtual account atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya 3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri) BANK 4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA CALON PESERTA 1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa : Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3 X 4 sebanyak 1 lbr KANTOR BPJS KESEHATAN 3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai sesuai dengan Nomor Virtual Account BANK Teller / ATM 2. Setelah data diproses oleh petugas maka akan diberi nomor Virtual Account 4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan 5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan

Surat Kemendagri Terkait Kewajiban penggunaan KTP Elektronik dan EKTP

Contoh Identitas Peserta JKN 2 Perlu dipastikan : • Apakah BU sudah registrasi • Apakah masuk dalam daftar PBI oleh Kemensos

Electronic ID (E-ID) • Identitas peserta yang dapat dicetak sendiri oleh peserta perorangan maupun BU • Dapat dicetak pada kertas HVS biasa dengan tinta hitam • Hanya dapat dicetak bila peserta sudah terdaftar • Masa berlaku hingga terbitnya kartu tetap • Ketika digunakan peserta tetap wajib menunjukkan identitas lain seperti KTP atau KK atau identitas resmi lainnya

Sanksi Administratif Peraturan Pemerintah No 86/2013 Badan Usaha 1 a. perizinan terkait usaha b. izin yang diperlukan dalam mengikuti tender proyek; c. izin memperkerjakan tenaga kerja asing; d. izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh; atau e. Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Perorangan 2 a. b. c. d. e. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Surat Izin Mengemudi (SIM) Sertifikat tanah Paspor Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK).

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelkes Primer Penguatan fungsi Gatekeeper Sebelumnya • • Puskesmas Dokter Praktik Perorangan Dokter Gigi Praktik Perorangan Klinik Umum • Daerah perbatasan→ Peserta hanya boleh terdaftar pada faskes sesuai wilayah domisili • Tidak ada manfaat skrining kesehatan • Tidak ada manfaat ambulan rujukan • Tidak ada standar pelayanan Saat ini • • • Puskesmas Dokter Praktik Perorangan Dokter Gigi Praktik Perorangan Klinik Pratama Faskes TNI Polri • Daerah perbatasan→ Peserta boleh terdaftar pada faskes diluar wilayah domisili/terdekat • Ada manfaat skrining kesehatan • Manfaat ambulan rujukan • Ada standar pelayanan • Manfaat skeling (1 x setahun) • Manfaat IVA • Melahirkan tidak ada batasan> normal di FKTP

Ruang Lingkup Pel. Primer Pelayanan Puskesmas, DPP, Klinik Pratama Pelayanan kesehatan non-spesialistik yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Pelayanan Promotif dan Preventif: Penyuluhan kesehatan perorangan, KB, Skrining Kesehatan*, Prolanis untuk penderita DM* dan Hipertensi, Immunisasi dasar 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis* 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi* 9. Pelayanan ambulan rujukan* 10. Pelayanan persalinan normal* 11. Pelayanan obat rujuk balik* 12. Pelayanan KB MOP dan MOW* * Pembiayaan diluar kapitasi

Manfaat Pel. Gigi Primer Pelayanan kesehatan non- spesialistik gigi yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama 2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Premedikasi 4. Kegawatdaruratan oro-dental 5. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) 6. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7. Obat pasca ekstraksi 8. Tumpatan komposit/GIC 9. Skeling 1 x/tahun

Pelkes Lanjutan Pelayanan Evidence Based Sebelumnya Saat ini • RS Umum • RS Khusus • Klinik Utama • Tidak ada manfaat visum • Tidak ada manfaat Pemulasaran jenazah • Pelayanan alat bantu kesehatan bersifat klaim individu • Tidak ada pelayanan ambulan rujukan • Pembayaran faskes berbasis paket • Tidak ada Audit Medik • Manfaat Pap Smear • Manfaat visum untuk kondisi hidup • Manfaat Pemulasaran jenasah • Pelayanan alat bantu diperoleh difaskes lanjutan (praktis) • Pelayanan ambulan rujukan • Pembayaran faskes sesuai INA CBG’s • Ada Audit Medik • Manfaat Pap Smear

Penyakit Katastrofik Penyakit berbiaya mahal JENIS PENYAKIT MANFAAT • Penyakit Gagal Ginjal • Penyakit Jantung (Tindakan Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan Bedah / non Bedah ) • Kanker • Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia) yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai • Penggunaan Alat Kesehatan • MRI • MS CT Canggih • Radioisotop • Radioterapi Dapat dirujuk hingga ke Pusat Rujukan Nasional Cth RSJHK, RS Dharmais, RSCM

KP* Bawalah selalu Kartu Peserta dan Rujukan jika datang dalam kondisi tidak gawat darurat ! *KP: Kartu Peserta Pasien Gawat Darurat Puskesmas/ Dokter/Klinik Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis KP Ruju + kan * Rujuk Balik ya ya Rujukan RS Perlu rawat Inap tidak Pasien pulang RITL RJTL • Pindah FKTP setelah min 3 bulan terdaftar di FKTP sebelumnya • Rujukan berlaku 1 bulan untuk kondisi yang sama Pelayanan 0 bat Pasien pulang

Rujukan Berjenjang *Permenkes No 71/2013 Pelayanan Tingkat III RS Tipe B pendidikan di Propinsi dan RS Tipe A INA CBG’S Pelayanan Tingkat II RS Tipe D, RS Tipe C, B non pendidikan, Klinik Utama INA CBG’S Pelayanan Tingkat I Puskesmas, dr & drg praktik perorangan, Klinik pratama, Bidan* Kapitasi

SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN • Diatur oleh Peraturan Menkes Nomor 01 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan • DI DIY dijabarkan dalam peraturan Gubernur DIY Nomor 59 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan • Rujukan harus indikasi medis, tidak atas permintaan pasien. • Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2012 ttg Kompetensi Dokter Indonesia mengatur bhw 155 Diagnosa tidak boleh dirujuk oleh Faskes Primer ( Puskesmas, Dokter Keluarga, Klinik primer) • Tidak dalam rangka membatasi pelayanan tetapi agar masing 2 Fasilitas Kesehatan ( Primer, Sekunder, Tersier) melayani maksimal. PT. Askes (Persero)

RS=Puskesmas Raksasa ! LOKET GAKIN /SKTM DKI RSCM Jam : 6: 30 pagi

Alur Pelayanan RS Kepastian pelayanan Petugas RS Pemeriksaan Kelengkapan berkas, Penerbitan SEP Ptgs Pendaftaran Petugas BPJS Poliklinik Pengambilan rekam medik Legalisasi SEP Pemeriksaan, Peresepan, Rujuk Balik Pengambilan Obat (Kronis 30 hr) Penunjang Medik Poliklinik Lain Pemeriksaan, Peresepan, Rujuk Balik

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas III

ALAT BANTU KESEHATAN ( Suplemen) No 1. Nama Alat Kesehatan Kacamata Nilai Ganti Kelas 3 : Rp. 150. 000, Kelas 2 : Rp. 200. 000, Kelas 1 : Rp. 300. 000, - Keterangan min : sferis 0, 5 D silindris 0, 25 D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1. 000, - Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis 3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1. 000, - untuk gigi yang sama dan full protesa Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis Maks. Rp. 500. 000, - untuk masing 2 rahang

ALAT BANTU KESEHATAN ( Suplemen) No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan 4. Protesa Alat Gerak Tangan & Kaki Palsu Maks. Rp. 2. 500. 000, - Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350. 000, - Paling cepat 2 Th. sekali dg. Indikasi medis 6. Collar Neck Maks. Rp. 150. 000, - Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 7. Kruk Maks. Rp. 350. 000, - Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Kondisi Yang Tidak Dijamin a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; www. bpjs-kesehatan. go. id

Kondisi Yang Tidak Dijamin k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. www. bpjs-kesehatan. go. id

FASILITAS KESEHATAN

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah • memenuhi persyaratan (credentialing) • wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik swasta • memenuhi persyaratan (credentialing) • dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan