Jaminan Kesehatan Nasional Oleh BPJS Kesehatan Andayani Budi

Jaminan Kesehatan Nasional Oleh BPJS Kesehatan Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK Kepala Divisi Regional VI Yogyakarta, 3 Februari 2014 Divisi Regional VI BPJS Kesehatan Jl. Teuku Umar No. 43 Semarang Telp. 8501429 -30

CURRICULUM VITAE Nama Lahir : Andayani Budi Lestari, SE. MM. AAK : Yogyakarta, 26 Februari 1960 Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI (Jawa Tengah – DIY) Alamat Kantor : Jalan Teuku Umar No. 43 Semarang Telp 024 8501429 - 30 , fax : 024 8315466 email : dr-vi@bpjs-kesehatan. go. id : andayani. budi@ bpjs-kesehatan. go. id : Menikah ( 2 anak ) Email Status Pendidikan terakhir : Pasca Sarjana Universitas Atmajaya Yogyakarta

RIWAYAT PEKERJAAN NO NAMA JABATAN NAMA UNIT KERJA MASA JABATAN 1 Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI Jateng & DIY 1 Januari 2014 - sekarang 2 Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Jateng & DIY Feb 2013 – 31 Des 2014 3 Grup Kepesertaan dan Pemasaran PT Askes (Persero) Juli 2009 - Feb 2013 4 Kepala Divisi Askes Komersial PT Askes (Persero) Juni 2008 – Des 2009 5 Kepala PT Askes (Persero) Regional IV (DKI Jakarta, banten dan Kalimantan Barat) Feb 2008 – Juni 2008 6 Kepala PT Askes (Persero) Cabang Utama Jakarta Pusat Jan 2007 – Feb 2008 7 Kepala PT Askes (Persero) Cabang Utama Yogyakarta Feb 2006 – Jan 2007 8 Kepala Bidang Pemasaran Regional VII Jawa Timur Sept 2005 – Feb 2006 9 Kepala PT Askes (Persero) Cabang Pasuruan Sept 2001 – Sept 2005 10 Pelaksana & Kepala Seksi Pemasaran Cabang Utama Yogyakarta 1989 – Sept 2001

Dilemma Indonesia Pertumbuhan ekonomi berdampak besar pada kehidupan masyarakat. Urbanisasi : Penumpukan penduduk dikota-kota besar, kemacetan, polusi udara dan suara, penumpukan sampah dan limbah, kesenjangan ekonomi dan status sosial, tergesa-gesa Perubahan Gaya Hidup : Kurang gerak, gemar makanan cepat saji, stress meningkat, hubungan sosial merenggang individualis Gangguan Kondisi Kesehatan: Peningkatan tekanan darah, peningkatan gula darah, peningkatan kadar lemak gerak, peningkatan berat badan So what next…………………. .

Insiden penyakit Katastrofik (berbiaya mahal) mulai meningkat ! 80, 000, 000 900, 000 80, 000, 000 1, 000 70, 000, 000 800, 000 70, 000, 000 900, 000 700, 000 60, 000, 000 600, 000 50, 000, 000 500, 000 40, 000, 000 400, 000 30, 000, 000 300, 000 20, 000, 000 200, 000 10, 000, 000 100, 000 - 2008 Diabetes Mellitus 700, 000 50, 000, 000 600, 000 40, 000, 000 500, 000 30, 000, 000 400, 000 300, 000 20, 000, 000 200, 000 10, 000, 000 - 2009 800, 000 60, 000, 000 100, 000 - 2010 - 2008 35, 000, 000 350, 000 30, 000, 000 300, 000 2009 2010 Primary Hypertension 90, 000, 000 250, 000 80, 000, 000 200, 000 70, 000, 000 25, 000, 000 250, 000 20, 000, 000 200, 000 50, 000, 000 15, 000, 000 150, 000 40, 000, 000 100, 000 5, 000, 000 50, 000 - 2008 Hypertensive Heart Diseases - 2009 2010 60, 000, 000 150, 000 100, 000 30, 000, 000 20, 000, 000 50, 000 10, 000, 000 Data PT. Askes 2010 - - 2008 2009 2010 Stroke Non Haemorrage

Pentingnya ASURANSI

Kita Perlu Asuransi Kesehatan ! Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan Jaminan Kesehatan Nasional • Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional • Dimulai Per 1 Januari 2014 UU no 40/2004 & UU no 24/21011

Sistem Jaminan Sosial Nasional

1 Januari 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjadi BPJS Kesehatan

1 Januari 2014 • Badan Hukum Persero • Koordinasi dibawah Kementerian BUMN • Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran • Badan Hukum Publik (UU No 24 Th 2011, Pasal 7, Ayat (1)) • Koordinasi langsung dibawah Presiden (UU No 24 Th 2011, Pasal 7, Ayat (2)) • Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia

Kepesertaan JKN UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial bersifat wajib Pentahapan (Perpres 111/2013 pasal 6 (1) (2) Perpres 111/2013 pasal 6 (1) : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib mencakup seluruh Penduduk Indonesia 01/01/ 2014 01/01/ 2015 01/01/ 2016 01/01/ 2019 • PBI Jamkes ; Peserta Askes ; TNI/ Polri; Peserta JPK Jamsostek • Pemberi kerja BUMN, usaha besar, usaha menengah, usaha kecil • Pemberi kerja usaha mikro • Seluruh penduduk Indonesia Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan berkewajiban menerima pendaftaran kepesertaan yg diajukan Pemberi Kerja; Pekerja bukan penerima upah dan Bukan Pekerja

KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN PESERTA BPJS KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk poin a sd f yang menerima upah Pekerja Mandiri Profesional Sektor Informal a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran • Peserta PBI JK adalah Peserta Jamkesmas kartu biru yg ada di Masterfile, sumber data dari Kemenkes • Peserta Jamkesmas non kartu, tidak ada di Masterfile, tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan • Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan • Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

Tempat Pendaftaran Peserta 1 Melalui Kantor BPJS Kesehatan • Alamat kantor ada di www. bpjs-kesehatan. go. id • Pilih menu info peserta 2 www. bpjs-kesehatan. go. id Pendaftaran melalui web untuk PBPU dan BP 3 Melalui Mobile Customer Service * BPJS Corner di instansi terpilih Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL

Sumber : Perpres 111/2013 KETENTUAN IURAN

Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya Sumber : Perpres 111/2013 Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) 1 Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari: • Anak ke 4 dan seterusnya • Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu) • Mertua Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan 2 Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, dan pekerja bukan penerima upah serta bukan pekerja ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih:

Pendaftaran Peserta 1 Mahasiswa Kelas III Kelas I 2 Harian Lepas : Rp. 25. 500, - orang/bulan : Rp. 42. 500, - orang/bulan : Rp. 59. 500, - orang/bulan

MANFAAT JKN * RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21 PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF q PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat. q IMUNISASI DASAR Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak. q KELUARGA BERENCANA meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. q SKRINING KESEHATAN diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah 20

MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 22 PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA Pelayanan kesehatan Non Spesialistik: § § § § Administrasi pelayanan Pelayanan promotif dan preventif. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN RAWAT JALAN • Administrasi pelayanan • Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; • Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai indikasi medis • Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; • Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis • Rehabilitasi medis • Pelayanan darah • Pelayanan kedokteran forensik • Pelayanan jenazah pada pasien yg meninggal di fasilitas kesehatan RAWAT INAP • Perawatan Inap non Intensif • Perawatan Inap di Ruang Intensif 21

PELAYANAN KATASTROPIK seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik JENIS PENYAKIT MANFAAT • Penyakit Gagal Ginjal • Penyakit Jantung (Tindakan Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan invasive / non invasive) • Kanker • Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia) yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai

MANFAAT AKOMODASI 1. Penerima Bantuan Iuran (PBI) : Kelas III 2. Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) : • Pekerja Penerima Upah: Kelas I dan II PPU Pemerintah - setara gol I & II : Kelas II - setara gol III & IV : Kelas I PPU Swasta - s. d 1, 5 x PTKP K/1 : Kelas II - >1, 5 x s. d 2 x PTKP K/1 : Kelas I • Pekerja Bukan Penerima Upah: Kelas I, II dan III (sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih) • Bukan Pekerja: Kelas I, II dan III (sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih)

PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN • • Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas ; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); • • • Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yg dapat dicegah Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. 24

PROSEDUR PELAYANAN Bagi Peserta BPJS Kesehatan

Sistem Rujukan Berjenjang Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada : • Permenkes 001 tahun 2012; • Pedoman Sistem Rujukan Nasional • Pedoman BPJS

Persyaratan Faskes Untuk Menjadi Provider Jenjang Rujukan Pengertian Fasilitas pelayanan kesehatan monitoring dan evaluasi oleh Puskesmas Dokter Praktek mandiri Klinik Pratama Klinik 24 jam Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi profesi cabang kabupaten/kota Tingkat I Mampu memberikan pelayanan kesehatan dasar 1. 2. 3. 4. Tingkat II Mampu memberikan pelayanan kesehatan spesialistik RS kelas C baik milik pemerintah, Dinkes Provinsi dan TNI/Polri, BUMN maupun swasta organisasi profesi cabang provinsi Tingkat III Mampu memberikan pelayanan kesehatan sub spesialistik RS kelas A dan B baik milik pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupun swasta Sesuai dg Ketentuan Menteri Kesehatan Kementerian Kesehatan, organisasi profesi, Institusi pendidikan

SISTEM PEMBAYARAN JKN Besaran Dan Waktu Pembayaran Pasal 37 Perpres Nomor 12 Tahun 2013 1. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. 2. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan. 3. Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri. Pasal 38 Perpres Nomor 12 Tahun 2013 BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. 28

Pengertian Kapitasi • Kapitasi berasal dari kata “Kapita” yang berarti “Kepala”. • Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan berdasarkan jumlah peserta (Kapita ) yang terikat dalam kelompok tertentu. Contoh : Peserta terdaftar di Dokter Praktek Mandiri 3. 000 orang, besaran kapitasi Rp. 8. 000, -/orang/bulan Jumlah kapitasi yang diterima Klinik 24 jam per bulan = Rp. 24. 000, - (baik ada peserta yang berobat atau tdk) Misal : Angka kunjungan 15% (15/100)*3000=450 orang maka Biaya per kunjungan = Rp. 24, 000 /450 = Rp. 53, 333, -

GAMBARAN PESERTA BPJS & FASILITAS KESEHATAN DI DIVRE VI Jumlah Penduduk : 35, 8 Juta Coverage JKN : 19, 2 Juta (53, 6%) *) Per 31 Des 2013 Pendaftar Mandiri rata-rata per hari - Jateng : 3. 737 jiwa - DIY : 426 jiwa Fasilitas Kesehatan: Tk Pertama : 2. 312 Tk Lanjutan : 243

PELAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN 1 Call Center 24 Jam BPJS Kesehatan 500400 2 Web BPJS Kesehatan www. bpjs-kesehatan. go. id Saran/ keluhan : http: //www. bpjs-kesehatan. go. id/hubungi-kami. html 3 Akses dari telepon lokal, atau bila dari GSM tambahkan kode area Hotline Service Kantor Cabang se Divre VI 1. KCU Semarang 08156579791 2. KC Pekalongan 0811291924 3. KCU Purwokerto 0816697429 4. KCU Magelang 08156579760 5. KC Boyolali 082135485050 6. KCU Surakarta 08156579754 7. KCU Kudus 08156579258 8. KCU Yogyakarta 08156579780

Pengecekan Data Peserta 4 SMS gateway Cek Kartu : 081 136 999 77 1. Format permintaan : "noka (spasi) 0 xxxxxx (nomor kartu BPJS) 2. Kirim sms ke 081 136 999 77 3. Peserta akan menerima jawaban seperti berikut : Ø Untuk Kartu Peserta Aktif : nama, jenis kelamin, PISA, tgl lahir, Jenis Kartu, Kls Rawat, Faskes I Ø Untuk Kartu Peserta tidak Aktif : jawaban sesuai dengan keterangan tidak aktif di kepesertaan (misal : belum bayar premi, meninggal. . . dll)

Informasi dalam kartu BPJS Kesehatan Informasi yang muncul di kartu : 1. Logo JKN (printing) 2. Nomor Peserta BPJS Kesehatan 3. Nama 4. Tanggal lahir 5. NIK (sebagai Identitas Tunggal) 6. Faskes TK I 7. Barcode nomor register 8. Tgl cetak kartu Kartu bagian belakang :

Tantangan • Kesadaran masyarakat akan pentingnya asuransi kesehatan • Kesadaran bagi peserta mandiri untuk membayar iuran secara kontinyu • Peserta Jamkesmas / masyarakat belum paham sistem rujukan berjenjang dan prosedur pelayanan JKN • Orang miskin tdk ada dlm MF tdk dijamin BPJS Kesehatan • Peserta Jamkesmas non Kartu bila tidak ada dlm MF tidk dijamin BPJS Kesehatan • Program promotif dan preventif belum optimal • Pemahaman seluruh stakeholder tentang program Jaminan Kesehatan Nasional • Jumlah faskes dan nakes belum memadai • Penyebaran faskes dan nakes belum merata • Peraturan perundang-undangan yang mendukung belum selesai

Harapan • Sinergi seluruh stakeholder (termasuk organisasi profesi) dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional • Kesiapan faskes dan nakes dalam pelaksanaan JKN 1 Januari 2014 (rujukan berjenjang, rujuk balik, bisnis proses/alur pelayanan, percepatan penagihan dengan sistem INA-CBG) • Kesamaan persepsi stakeholder (termasuk organisasi profesi) tentang JKN yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan (benefit, prosedur pelayanan, besaran tarif )

Terima Kasih