Sesso Clnica de Pediatria Caso Clnico da Ala

Sessão Clínica de Pediatria Caso Clínico da Ala A Larissa Caetano (residente) Dra Lisliê

Caso clínico n n n Identificação: RMS, masculino, 6 anos, procedente de Santa Maria QP: “Febre há 2 dias” HMA: febre, tosse produtiva, irritabilidade com choro há 2 dias. Apetite preservado, com tosses e engasgos frequentes durante alimentação. Eliminações fisiológicas.

Caso clínico n Antecedentes: n n n Encefalopatia crônica não progressiva (agenesia do corpo caloso) Várias internações anteriores por PNM, última há 2 semanas da admissão Exame físico: n n n BEG, emagrecido, hipocorado 1+/4+, hidratado, acianótico, anictérico, ativo AR: com sinais de desconforto respiratório leve, MV diminuído à direita, com sibilos esparsos, FR 37 irpm, Sa. O 2 93 -96% em ar ambiente ABD: plano, normotenso, indolor, sem VMG, RHA normoativos, sem sinais de peritonite Demais exames segmentares sem alterações

Caso clínico n Exames complementares: n n Hemograma: Hb 8, 7; Hct 24, 8%; Leuco 7. 100 (Neut 37, 0 /Bast: 3, 0 /Seg 34, 0 /Eos 0, 0/ Baso 0, 0 /Mono 4, 0 /Linfo 59, 0), Pqtas: 236. 000 Radiografia de tórax

Caso clínico Radiografia de tórax PA e perfil: infiltrado pneumômico no lobo superior direito e na região perihilar do pulmão esquerdo

Caso clínico n n n PNM de repetição Tosse crônica Engasgos (distúrbio da deglutição? ) Encefalopata Anemia Ganho de peso insatisfatório

Caso clínico n Hipóteses diagnósticas n n n Pneumonite aspirativa Pneumonia bacteriana Distúrbio de deglutição Encefalopatia Anemia

SÍNDROMES ASPIRATIVAS

Síndromes respiratórias associadas a aspiração n n Sibilância recorrente Apneia Tosse crônica Pneumonia recorrente * Critérios: n n n Quantidade e natureza do material aspirado Frequência da aspiração Fatores de risco e de proteção do paciente

Definições n Fases da deglutição

Definições n Aspiração direta: n n Aspiração do bolus alimentar durante deglutição Aspiração indireta: n Refluxo de alimento do estômago para o esôfago e aparelho respiratório

Causas n Alterações estruturais n n n n Fístula traqueoesofágica Atresia duodenal Acalásia Atresia de coanas Tumores faríngeos Fenda palatina Falha de mecanismos protetores n n n Reflexo da tosse Macrófagos pulmonares Movimento mucociliar

Causas n Alterações funcionais n n n Distúrbios da deglutição Atraso no desenvolvimento (síndrome de Down, prematuridade) Lesão cerebral (infecções intra-uterinas, asfixia perinatal, hemorragia intracraniana, encefalite, meningite) Doenças hereditárias (atrofia muscular, disautonomia familiar, miastenia gravis) Refluxo gastroesofágico (DRGE)

Causas n DRGE x Sintomas respiratórios n n Broncoespasmo reflexo pelo nervo vago Retificação do diafragma por hiperinsuflação > reatividade bronquial Medicamentos n n n Beta-agonistas e metilxantinas: < tônus do esfíncter esofágico superior Aminofilina: > secreção ácida gástrica Corticoides inalatórios: tosse crônica (raro)

Condições associadas n n n n ALTE Fibrose cística Displasia broncopulmonar Fibrose pulmonar Bronquite bacteriana crônica Bronquiectasia Bronquiolite obliterante

Diagnóstico diferencial n n n Síndrome do desconforto respiratório Insuficiência respiratória Infecção por vírus sincicial respiratório Síndrome da morte súbita do lactente Alergias alimentares

História clínica n n n n n Tosse por mais de 4 semanas Apneia/cianose durante alimentação Engasgos durante alimentação Chiado no peito Sucção débil Baixo peso para idade Febre noturna inexplicada Sudorese noturna Expectoração purulenta Soluços

Exame físico n n n Febre Taquipneia Sibilância Estridor Crepitações Respiração ruidosa • Desconforto respiratório • Hipoxemia • Sucção débil • Voz ou choro roucos • Irritabilidade

Exames complementares n Laboratório n Hemograma n n n n Leucocitose (> neutrófilos) Anemia trombocitose Teste do suor (cloro) Testes de função pulmonar Imunoglobulinas séricas (Ig. G, Ig. M, Ig. A, Ig. E) Prick teste Hemocultura n Suspeita de bacteremia

Exames complementares n Imagem n Radiografia de tórax n n Lobos médio e inferior à direita: brônquio de maior calibre e mais verticalizado Videofluoroscopia com bário (MBS) Esofagograma (EED) Outros n n n p. Hmetria Endoscopia digestiva alta Broncoscopia n Suspeita de aspiração de corpo estranho ou alimento

Síndromes pulmonares aspirativas n Síndromes n n n Pneumonite aspirativa (síndrome de Mendelson): reação inflamatória à lesão química Pneumonia bacteriana: aspiração de bactérias da orofaringe Pneumonia lipoídica: aspiração de óleo

Prevenção n Terapia conservadora n n Posição Elevação de cabeceira Modificações dietéticas Amamentação

Tratamento n Suporte n n Vias aéreas pérvias+oxigênio complementar Monitorização por 48 horas n n Cardíaca e oximetria de pulso Dieta transpilórica Observação Corticosteroides?

Tratamento n Antibióticos n Indicações: n n Pneumonites aspirativas sem melhora em 48 horas Pneumonias bacterianas Obstrução intestinal com colonização do conteúdo gástrico Uso de antiácidos com risco de colonização gástrica

Tratamento n Antibióticos n Escolha empírica nas pneumonias aspirativas: n Adquirida na comunidade (anaeróbios orais e microrganismos típicos): n n n Nosocomial (gram negativos – Klebsiella pneumoniae): n n Ampicilina-sulbactam Clindamicina Ticacilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam Meropenem Encefalopatas adolescentes (anaeróbios, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae): n Fluoroquinolona (moxifloxacina) * Associar Vancomicina se suspeita de MRSA

Tratamento n Medicamentos anti-refluxo n n Cirurgia n n n Pró-cinéticos Antagonistas do receptor de histamina (H 2) Inibidores de bomba de prótons Fundoplicatura à Nissen Gastrojejunostomia Internação hospitalar n n Necessidade de oxigênio suplementar Esforço respiratório persistente Rebaixamento do nível de consciência Instabilidade hemodinâmica

Complicações n n Doença pulmonar crônica Fibrose pulmonar Bronquite crônica Bronquiectasia

Armadilhas médicas n n Não identificar fatores de risco de aspiração Alimentar via oral pacientes com alto risco de aspiração Restabelecer alimentação sem avaliar deglutição Atrasar o diagnóstico de infecções bacterianas e tratar com antibióticos as não-bacterianas

Obrigada