SEKONDER KORUMA AHAACC Guidelines for Secondary Prevention for

SEKONDER KORUMA AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update DR. CEM GENÇ 1

Giriş • Agresif risk yönetimi, yaşam süresini arttırır, tekrarlayan olayları azaltır, girişimsel işlemlere olan ihtiyacı azaltır ve yaşam kalitesini iyileştirir. • Sekonder koruma KAH , PAH, aterosklerotik aort hastalıkları ve karotis arter hastalığı tanısı almış hastaları kapsar. 2

Sekonder Koruma Tanım; • Atherosklerotik vasküler hastalığı tanısı olanlarda tekrarlayan kardiyovasküler olayları ve mortaliteyi azaltmak için uygulanacak tedaviyi kapsar.

4

Sekonder Koruma Bileşenleri Sigaranın bırakılması Kan basıncı Kontrolü Lipid Kontrolü Fiziksel Aktivite Kilo Kontrolü DM Kontrolü Antitrombosit ajanlar / antikoagulanlar Renin anjiyotensin aldosterone sistem blokerleri Beta blokerler Influenza Aşısı 5

Sigaranın bırakılması için Öneriler Hedef: Sigaranın tamamen bırakılması ve dumanına maruz kalınmaması • Her vizitte sigara kullanımını sorgula. • Sigaranın bırakılmasını öner. . • Sigarayı bırakmak için ne kadar istekli olduğunu belirle. • Sigarayı bırakmak için bir plan yap. • Gerekirse, sigarayı bırakma progmalarına katılmasını sağla, yardımcı farmokoterapi başla. • İşte ve evde sigara dumanına maruz kalmasını engelle. 6

Pasif İçicilik n Çevresel tütün dumanı sigara içmeyenlerde KKH RR arttırmaktadır. Sigara dumanına ara sıra maruz kalanlarda RR 1. 58 Sigara dumanına düzenli maruz kalanlarda RR 1. 91 (Circulation 1997; 95: 2374 -79) ABD’de her yıl KKH’a bağlı yaklaşık 37000 ölüm pasif içiciliğe bağlanabilmektedir. 7

Bütün sigara içenler aşağıdaki kategorilerden birine girer. 1. Öndüşünce: Hastanın sonraki 6 ay içerisinde sigara bırakmayı denemeye niyeti yoktur. Konuyla ilgili iletişimden kaçınır. 2. Düşünce: Hasta risklerin oldukça farkındadır ve sonraki 6 ay içinde sigarayı bırakmayı ciddi bir şekilde düşünmektedir. Pek çok hasta bu fazda takılıp kalır. 8

3. Hazırlık: Hasta sonraki 1 ay içerisinde sigarayı bırakmaya hazırlanmaktadır. 4. Eylem: Hasta sigarayı bırakmıştır ancak yaklaşık 6 ay boyunca tekrar başlama riski bulunmaktadır. 5. Sürdürme: Hasta aktif olarak sigarayı bırakmıştır. 9

Değişim evreleri modellerinin dairesel özelliği önemlidir, çünkü tekrarlama gösteren hastalar genellikle ön düşünce veya düşünce evrelerine geri dönmektedir. n Gerçek bir bırakmanın meydana gelebilmesi için bir içicinin 3 veya 4 bırakma döngüsü geçirmesi gerekmektedir. Sigara içenlerin %70’i sigarayı bırakmayı istemektedir; n Ancak her yıl bunların %8’i sigarayı bırakabilmekte; Ve bırakanların da sadece %10’u sigara içmeme durumunu devam ettirmekte 10

Kan Basıncı Kontrolü Hedef: <140/90 mm Hg veya DM, KBH varlığında <130/80 mm. Hg Kan Basıncı 120/80 mm Hg veya üzerinde ise: · Yaşam tarzı değişikliği: fiziksel aktivitenin arttırılması, alkol kısıtlaması, sodyum miktarının kısıtlanması, taze meyve sebze ve az yağlı süt ürünleri tüketiminin arttırılması. Kan Basıncı 140/90 mm Hg veya üzerinde ise (veya DM, KBH varlığında 130/80 veya üzerinde ise) · Tolere edebileceği şekilde öncelikle beta blokerler ve/veya ACE inhibitörleri gerekirse thiazidlerin eklenmesi. 11

JNC VII Guidelines for Management and Treatment BP classification SBP* mm. Hg DBP* mm. Hg Lifestyle modification <120 <80 Encourage Prehypertension 120– 139 80– 89 Yes Stage 1 Hypertension 140– 159 90– 99 Yes >100 Yes Normal Stage 2 Hypertension >160 Initial drug therapy With compelling indications Drug(s) for compelling indications. ‡ Drug(s) for the compelling indications. ‡ Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed. ACEI=Angiotensin converting enzyme inhibitor, ARB=Angiotensin receptor blocker, BB=b-blocker, BP=Blood pressure, CCB=Calcium channel blocker, DBP=Diastolic blood pressure, SBP=Systolic blood pressure *Treatment determined by highest blood pressure category. †Initial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotension. ‡Treat patients with chronic kidney disease or diabetes mellitus to blood pressure goal of <130/80 mm. Hg. Chobanian AV et al. JAMA. 2003; 289: 2560 -2572 12

JNC VII KB KONTROLÜ İÇİN YAŞAM TARZI DÜZENLENMESİ TİP ÖNERİ Ortalama Sistolik KB Değişimi Kilo Verme Hedeflenen Beden Kitle İndeksi (BMI) 18. 5 -24. 9 5 -20 mm. Hg/10 kg kilo kaybı DASH yeme planı Meyve ve sebzeden zengin, azaltılmış toplam ve doymuş yağ içeriği olan diyet. <2. 4 grams of sodyum veya <6. 0 gr sodyum klorür /gün 8 -14 mm. Hg azalma Haftanın çoğu gününde en az 30 dk süreyle düzenli aerobik egzersiz 4 -9 mm. Hg azalma <2 kadeh/gün erkekler ve <1 kadeh/gün kadınlar 2 -4 mm. Hg Diyette sodyum Kısıtlaması Fiziksel Aktivite Orta derecede alkol tüketimi Chobanian AV et al. JAMA. 2003; 289: 2560 -2572 2 -8 mm. Hg azalma 13

Alkol ve KAH İlişkisi n n Birçok gözlemsel çalışma alkol alım miktarı ile total mortalite arasında J-tipi bir ilişki olduğunu göstermektedir. En düşük mortalite 1 -2 içki/gün alkol alanlarda gösterilirken daha fazla alkol alan kişilerde total mortalite alkol alımı artışına paralel olarak arttığı gösterir. 14

Lipid Kontrolü LDL-C seviyesi 100 mg/d. L’nin altında olmalı. I IIa IIb III LDL-C to seviyesi <70 mg/d. L altına indirilebilir. TG >200 mg/d. L ise non-HDL-C < 130 mg/d. L* olmalı *Non-HDL-C = total cholesterol - HDL-C 15

Lipid Kontrolü için Öneriler Tüm Hastalar Diyeti Düzenle (doymuş yağlar <%7 Toplam kalorinin ve <200 mg/gün kolesterol) Bitkisel stanol/steroller (2 gr/gün) and yüksek lif içeriği LDL’yi daha fazla düşürür. I IIa IIb III Omega-3 yağ asidleri içermeleri nedeniyle balık tüketiminin arttırılması veya 1 g/gün omega-3 yağ asidi içeren kapsüllerin risk azaltımı için tüketilmesi. 16

ATP III Diyet Önerileri Önerilen Miktar Doymuş Yağ* Toplam kalorinin <%7 Çoklu Doymamış Yağ Toplam kalorinin %10’u Tekli Doymamış Yağ Toplam kalorinin %20’si Toplam Yağ Toplam kalorinin %25 -35’i Karbohidratlar Lif 50%– 60% of total calories 20– 30 g/gün Protein Kolesterol Toplam kalorinin ~%15’i <200 mg/gün *Trans fatty acids also raise LDL-C and should be kept at a low intake. ATP=Adult Treatment Panel Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285: 2486 -2497. 17

n n n Önerilen günlük yağ alımı günlük kalori ihtiyacını %25 -35’i Günlük toplam kalorinin en fazla %7’si doymuş yağ Örneğin günlük 2000 kalori alan bir kişi en fazla 140 kaloriyi diyetindeki doymuş yağlarla alabilir. Bu da maksimum doymuş yağ miktarı 15 -16 gr civarındadır. 18

n n Doymuş Yağlar: * Oda sıcaklığında katı haldedirler * Diyetle hiç alınmasa bile insan vücundunda sentezlenebilir. * Et, süt ürünleri, kümes hayvanlarının derisinde, yumurta sarısında bulunur. * T. kolesterol ve LDL’yi arttırırlar. Doymamış Yağlar: * Zorunlu yağ asidlerinin en iyi kaynağıdır. * Oda sıcaklığında sıvı haldedirler 19 * Büyük çoğunluğu bitkisel kaynaklıdır.

1. Tekli Doymamış: * Günlük kalori ihtiyacın %15’ini oluşturmalı * Oda sıcaklığında sıvı halde iken buzdolabında hafif katılaşır. * Zeytinyağı, bitkisel yağlar kabuklu yemişler, (fındık, fıstık, ceviz) *HDL’nin azalmasına karşı koyarken, hem T. Kol hemde LDL’yi azaltırlar. 20

2. Çoklu Doymamış: a. Omega-3 (alfa linoleik asid): * Özellikle soğuk su balıklarında (somon, sardalya, uskumru, ton balığı) bol miktarda bulunur. Ayrıca keten tohumu, ceviz, fındık, soya fasulyesi, balık yağında bulunur. Balıklardaki bu yağ asidinin kaynağı beslendikleri deniz yosunlarıdır. * Omega-3 Tg düzeyini düşürür. * Hipertrigliseridemide 2 -4 mg/gün önerilebilir. * Haftada en az 2 defa balık yenilmesi önerilmekte (300 gr) * Omega-3 tüketenlerde KAH riski düşük bulunmuştur. Etkili olan dozu 850 mg-1. 5 gr’dır. b. Omega-6 (linoleik asid): * Bitkisel yağlar, mısır , ayçiçeği, soya fasülyesi yağı. 21

Trans Yağlar: * Sıvı bitkisel yağların hidrojenasyonu ile ortaya çıkan yağlardır. Yağlar ne kadar hidrojene ise oda sıcaklığında o kadar katı olacaktır. * En zararlı yağ şekli. * Günlük miktarı günlük kalori ihtiyacının ≤%1 * En çok bulunduğu besin margarinlerdir * Hayvansal yağlarda düşük miktarlarda bulunmaktadır * FDA 2006 yılında bulunduğu besinlerde trans yağ içeriğinin belirtme zorunluluğu getirmiştir * LDL’yi arttırıp, HDL’yi azaltır. 22

Bitkisel Stanol/Steroller * LDL düzeyini en fazla %15 oranında düşürür. * Etki mekanizması bağırsaktan kolesterol emilimini azaltmak yoluyla olur. * Günlük önerilen doz 2 gr. * Sürekli bir etki için hergün tüketilmesi gerekir. 23

Heart Protection Study (HPS) KAH, tıkayıcı damar hastalıkları veya DM olan 20, 536 hasta, 5, 5 yıl simvastatin (40 mg) veya plaseboya randomize edildi Event Rate Ratio (95% CI) Baseline LDL-C (mg/d. L) <100 Statin (n = 10, 269) 282 (16. 4%) Placebo (n = 10, 267) 358 (21. 0%) 100– 129 668 (18. 9%) 871 (24. 7%) 130 1083 (21. 6%) 1356 (26. 9%) All patients 2033 (19. 8%) 2585 (25. 2%) Statin Better Statin Worse 0. 76 (0. 72– 0. 81) P<0. 0001 0. 4 CAD=Coronary artery disease, CI=Confidence interval, DM=Diabetes mellitus, HPS Collaborative Group. Lancet 2002; 360: 7 -22 0. 6 0. 8 1. 0 1. 2 1. 4 24

n 5 yıllık statin tedavisi tipik olarak aşağıdaki “major vasküler olayları” önler: Daha önce MI geçirmiş Diğer KKH’lığı olan Diyabeti olan (>40 yaş) Daha önce inme geçirmiş Diğer PVH’lığı olan her 1000 kişiden 100’ünü her 1000 kişiden 80’ini her 1000 kişiden 70’i kolesterol seviyelerine (veya yaş, cinsiyet ve diğer tedavilere) bakılmaksızın korur. 25

HPS bize ne gösterdi? 26

PROVE-IT Çalışmasında LDL’de sınır 100 mg/dl’nin altına çekildi. 27

LDL-C seviyesi > 100 mg/d. L ise LDLdüşürücü ilaç başla. Eğer tedavi altında ve LDL-C > 100 mg/d. L ise tedaviyi yoğunlaştır. I IIa IIb III Eğer LDL-C 70 -100 mg/d. L ise, LDL < 70 mg/d. L seviyesine ulaşmak için tedavi edilebilir. 28

Lipid Kontrolü için Öneriler I IIa IIb III TG > 500 mg/d. L ise pankreatiti engellemek için LDL düşürücü tedaviden önce fibrat veya niacin verilmeli; Hedef TG seviyesine ulaştıktan sonra LDL-C düşürücü tedavi ver. Mümkünse non-HDL-C seviyesini < 130 mg/d. L altında tut. 29

Lipid Kontolünde Farmokoterapi Tedavi Tk LDL HDL TG Hasta uyumu Statinler* ¯ 19 -37% ¯ 25 -50% 4 -12% ¯ 14 -29% İyi Ezetimib ¯ 13% ¯ 18% 1% ¯ 9% İyi Safra asidi bağlayıcı reçineleri ¯ 7 -10% ¯ 10 -18% 3% Nötral veya Kötü Nikotinik asid ¯ 10 -20% 14 -35% ¯ 30 -70% Kötü ¯ 19% ¯ 4 -21% 11 -13% ¯ 30% İyi Fibratlar HDL-C=High-density lipoprotein cholesterol, LDL-C=Low-density lipoprotein cholesterol, TC=Total cholesterol, TG=Triglycerides *Daily dose of 40 mg of each drug, excluding rosuvastatin. 30

Fizik Aktivite Önerileri Hedef: 30 dakika 7 gün/hafta, minimum 5 gün/hafta Hastanın fiziksel aktivite sırasındaki riskini hikaye veya egzersiz testi ile değerlendir. Tercihen haftanın her günü 30 -60 dk süreyle orta şiddette aerobik aktivite ve günlük aktivitelerin arttırılmasını öner. Brisk walking (tempolu yürüyüş) Yüksek riskli hastalara tıbbi gözlem altındaki proglamları öner. (e. g. Yakın zamanda AKS veya revaskülarizasyon, KY) 31

EGZERSİZ YOĞUNLUĞU NE OLMALI? 1 Egzersiz sırasında kalp hızının takibi bir yöntem. Başlangıç hedefi olarak yaşa göre maksimum KH’nın %60’ı hedeflenmeli. Kardiyovasküler riski düşük olgularda antreman düzeyi arttıkça bu düzey %75’e çıkabilir. Örn: 60 yaş, Maks KH: 160/dk, % 60…. 95/dk % 75…. 115/dk 32

Kilo Kontrolü için Öneriler Hedef: BMI 18. 5 - 24. 9 kg/m 2 Bel çevresi: Erkek: <102 cm, Kadın: < 88 cm. Her vizitte BMI ve/veya bel çevresini ölç ve kilo kontrolü, fiziksel aktivite için hastayı cesaretlendir. Eğer bel çevresi ( iliac crestten ölç ) erkekte >102 cm ve kadında >88 cm üzerinde ise yaşam tarzı değişikliklerine başla ve metabolik sendrom için tedavi seçeneklerini uygula. Kilo kaybı için ilk hedef mevcut kilonun %10 kaybıdır. Eğer başarılı olunursa, endikasyon varsa daha fazla kilo kaybı önerilebilir. *BMI is calculated as the weight in kilograms divided by the body surface area in meters 2. Overweight state is defined by BMI=25 -30 kg/m 2. Obesity is defined by a BMI >30 kg/m 2. 33

BMI arttıkça Kardiyovasküler Risk Artar Hazard Ratio Hemorajik İnme İskemik Kalp Hastalığı 4. 0 2. 0 1. 0 0. 5 16 20 24 28 32 36 CV=Cardiovascular 16 20 24 28 32 36 Body Mass Index (kg/m 2)* Body mass index is calculated as the weight in kilograms divided by the body surface area in meters 2. Mhurchu N et al. Int J Epidemiol 2004; 33: 751 -758 16 20 24 28 32 36 34

Diabetes Mellitus için Öneriler Hedef: Hb A 1 c < 7% Hb. A 1 C (<7%) değerini normale yakın tutmak için yaşam tarzı değişiklikleri ve farmokoterapi. Diğer risk faktörlerinin sıkı kontrolü (e. g. , fizik aktivite, kilo, kan basıncı ve kolesterol kontolü). I IIa IIb III Diyabet kontrolünü hastanın aile hekimi veya endokrinologla birlikte koordine et. Hb. A 1 c = Glycosylated hemoglobin 35

Antitrombosit Ajanlar / Antikoagulasyon Önerileri 36

Aspirin Önerileri Tüm hastalara kontraendikasyon olmadığı sürece süresiz olarak 75 -162 mg/gün aspirin verilmeli. KABG operasyonu olanlara, safen venin tıkanmasını engellemek için, ameliyattan sonra ilk 48 saat içinde aspirin (100 -325 mg/g) başlanmalıdır. PCI hastalarında çıplak stentlerde 1 ay, sirolimus salan stentlerde 3 ay ve paclitaxel salan stentlerde 6 ay 325 mg/gün aspirin verilmelidir. 37

Klopidogrel için Öneriler AKS veya stent kullanılan PCI sonrası 12 aya kadar PCI sonrası hastalarda >1 ay çıplak stentlerde, >3 ay sirolimus salan stentlerde >6 ay paclitaxel salan stentlerde *Clopidogrel is generally given preference over Ticlopidine because of a superior safety profile 38

Antikoagulasyon Önerileri Paroksismal veya kronik AF/flutter varlığında ve MI sonrasındaki bazı durumlarda (e. g. , AF, LV trombus) INR 2. 0 -3. 0 olacak şekilde warfarin verilmelidir. . Warfarinin aspirin ve/veya klopidogrel ile birlikte kullanımı kanama riskini arttıracağından yakın takip edilmelidir. 39

Renin-Anjiyotensin-Aldosterone Sistem Blokerleri için Öneriler 40

ACE –i TEDAVİ ÖNERİLERİ EF < 40% veya beraberinde DM veya KBH tanısı olanlarda kontraendikasyon bulunmuyorsa , süresiz kullanılması önerilmekte Diğer tüm hastalara önerilmekte I IIa IIb III EF’si normal ve kardiyovasküler risk faktörleri kontrol altına alınan düşük riskli hastalarda ACE-İ başlanması opsiyoneldir. ACE=Angiotensin converting enzyme, LVEF= left ventricular ejection fraction 41

ACE-İ KANIT: Post MI LVSD veya KY AIRE SAVE Radionuclide EF £ 40% Probability of Event TRACE Clinical and/or radiographic signs of HF Echocardiogram EF £ 35% 0. 4 0. 35 Placebo ACE-I 0. 3 0. 25 0. 2 0. 15 OR: 0. 74 (0. 66– 0. 83) 0. 05 0 0 1 2 3 4 Years ACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibitors, LVSD=Left ventricular systolic dysfunction, MI=Myocardial infarction, OR=Odds ratio Flather MD, et al. Lancet. 2000; 355: 1575– 1581 42

ACE-İ KANIT: LVSD veya KY olmayan KAH hastalarında HOPE EUROPE PEACE 43

ACE-İ KANIT: KAH, SVH, PAH veya DM Heart Outcomes Prevention and Evaluation (HOPE) Study CV death, MI, or stroke (%) 9, 297 patients with DM or vascular disease plus one additional CV risk factor, but 9, without HF or known LVSD randomized to ramipril (10 mg) or placebo for 5 years 0. 20 Ramipril Placebo 0. 15 0. 10 0. 05 22% RRR, P<0. 001 0. 00 0 500 1000 1500 Days of Follow-Up ACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibitors, DM=Diabetes mellitus, CV=Cardiovascular, HF=Heart failure, LVSD=Left ventricular systolic dysfunction, MI=Myocardial infarction HOPE Investigators. NEJM 2000; 342: 145 -153 44

ACE-İ KANIT: KAH European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease (EUROPA) 13, 655 patients with CAD and presumed normal left ventricular function randomized to perindopril (8 mg) or placebo for 4. 2 years Cardiovascular death (0. 86; 0. 72 -1. 03) Non-fatal MI (0. 78; 0. 20 -0. 90) Cardiac arrest (0. 54; 0. 20 -1. 47) Combined endpoint (0. 80; 0. 71 -0. 91) 0 0. 5 Favors Perindopril 1 1. 5 2 Favors Placebo ACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibitors, CAD=Coronary artery disease, CV=Cardiovascular, MI=Myocardial infarction EUROPA Investigators. Lancet 2003; 362: 782 -788 45

SONUÇ: Tüm bu randomize çalışmaların sonucunda LV disfonksiyonu olmayan KAH hastalarında , uzun dönem sekonder korunma amacıyla ACE-I kullanımı tüm nedenlere bağlı ölüm ve major kardiyovasküler olaylarda önemli bir azalmaya neden olur. Bu nedenle KAH tanısı konmuş tüm hastalara ACE-I kullanımı önerilmekte. 46

ARB TEDAVİ ÖNERİLERİ EF < 40% olup ACE-İ tolere edemeyenler. I IIa IIb III ACE- İ tolere edemeyen diğer tüm hastalara önerilmelidir Sistolik KY’si olanlara ACE-İ ile birlikte verilmesi düşünülebilir. ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, HF=Heart failure, MI=Myocardial infarction 47

Aldosterone Antagonistleri Post MI LVEF’si < 40% ve beraberinde DM veya KY’si olup teröpatik dozlarda ACE-İ kullananlarda ciddi renal disfonksiyonu veya hiperkalemi bulunmaması halinde kullanılmalıdır. *Kontraendikasyon: Kreatinin >2. 5 mg/d. L (erkek), >2. 0 mg/d. L (kadın); Hiperkalemi: K+ >5. 0 meq/L ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, MI=Myocardial infarction 48

Aldosterone Antagonist: Heart Failure Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) 1, 663 patients with NYHA Class III or IV HF and LVSD (EF <0. 35) randomized to spironolactone (25 mg) or placebo (50 mg) for 24 months Survival (%) 1. 00 Spironolactone Placebo . 90. 80. 70. 60. 50 RR = 0. 70, P<0. 001 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months EF=Ejection fraction, HF=Heart failure, LVSD=Left ventricular systolic dysfunction, NYHA=New York Heart Association Pitt B et al. NEJM 1999; 341: 709 -717 49

Aldosterone Antagonist: Post MI HF and LVSD Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) All Cause Mortality (%) 6, 644 patients with evidence of heart failure and LVSD (EF <0. 40) after a MI randomized to eplerenone (50 mg) or placebo for 16 months Eplerenone Placebo 25 20 15 10 5 0 RR = 0. 85, P=0. 008 0 6 12 18 24 30 36 Month EF=Ejection fraction, LVSD=Left ventricular systolic dysfunction, MI=Myocardial infarction Pitt B et al. NEJM 2003; 348: 1309 -21 50

b-bloker Tedavi Önerileri 51

b-bloker Tüm MI sonrası, AKS ve KY semptomu olsun veya olmasın LV disfonksiyonu olan hastalara kontraendikasyon yoksa başla ve süresiz devam et. *Precautions but still indicated include mild to moderate asthma or chronic obstructive pulmonary disease, insulin dependent diabetes mellitus, severe peripheral arterial disease, and a PR interval >0. 24 seconds. MI=Myocardial infarction, HF=Heart Failure 52

b-bloker Tedavi b-bloker ile yapılan sekonder korunma çalışmalarının özeti. Toplam # Hasta RR (95% CI) Akut tedavi 28, 970 0. 87 (0. 77 -0. 98) Sekonder korunma 24, 298 0. 77 (0. 70 -0. 84) Toplam 53, 268 0. 81 (0. 75 -0. 87) Tedavi Fazı 0. 5 CI=Confidence interval, RR=Relative risk 1. 0 RR of death b-bloker plasebo daha iyi 2. 0 Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6 th ed. , Philadelphia, PA: W. B. Sanders, 2001, 1168. 53

Influenza Aşısı KAH tanısı olan hastalara influenza aşısı yapılmalıdır. 54

CUMHURİYETİMİZİN 86. YILI KUTLU OLSUN 55