Ruptura perinea 3 4 stupn Kali V tpn

Ruptura perinea 3. & 4. stupně Kališ V, Štěpán J Jr, Karbanová J, Bednářová B Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň

Následky poranění perinea ï Výskyt anální inkontinence 20 -57 % Sultan AH, Thakar R, Monga A, Stanton S. Repair of Third Degree Tears. Hands -on Workshop. St. George’s Hospital, London, 10 th November 2001 ï Potřeba sekundární operace análního svěrače kolorektálními chirurgy Anální inkontinence 3 a 21% 3 b 31% 4 64% de. Leeuw JW et al 2001

Diagnostika traumatu AS 2 „Current recognition of third- and fourth degree tears at delivery only identifies a small percentage of damaged anal sphincter muscles. “ [RCOG Clinical Guideline – Management of the 3 rd Degree Tear (29)]

Diagnostika traumatu AS 3 „At present, the occurrence of a third- and fourth degree tear is not considered substandard care because it is a known complication of vaginal delivery. However, failure to recognise anal sphincter damage and to carry out a repair may be considered substandard care. “ [RCOG Clinical Guideline – Management of the 3 rd Degree Tear (29)]

Diagnostika traumatu AS

Anatomie 1

Anatomie 2

Anatomie 3

Anatomie 4

Operační korekce poranění AS ruptura perinea 3 a ï Aproximace přetržených vláken EAS 3 a (N=205) [%] 2 -3 měsíce po porodu ï Fekální urgence 30 Inkontinence plynů 18 Inkontinence řídké stolice 4 Inkontinence tuhé stolice 2 výsledky identické s rupturou 3 b Roos A, IUGA, Taipei 2008

Výsledky GPK FN Plzeň Poranění 3 a 2002 - 06 Inkontinence N=21 Dočasná AI (během šestinedělí) Přetrvávající AI 3 14% 0 0

Operační korekce poranění AS ruptura perinea 3 b - 4 ï „End-to-end“ vs. „Overlapping“ Parks AG, Mc. Parthlin JF 1971 ï ï používán kolorektálními chirurgy navození kontinence dochází po sekundární operaci v 75 -100 procentech dle 20 ti různých studií ï v dlouhodobém výhledu – zhoršení efektu

Overlapping- primární metoda ï poprvé použita v roce 1999 u 27 žen AH Sultanem ve Velké Británii ï redukce anální inkontinence v (nerandomizované) studii ze 41% na 8 procent Sultan AH 1999

„End-to-end“ vs. „Overlapping“ ï ï Podobné výsledky ve 3 měsících Zhoršení výsledků v „End-to-end“ v 6 – 12 měsících Fekální inkontinence Fekální urgence Inkontinence plynů Perineální bolest Dyspareunie „End-to-end“ [%] N=25 „Overlapping“ [%] N=27 24 32 16 20 12 0 4 15 0 7 Fernando RJ 2006 Fernando RJ Cochrane Database 2006

Operační korekce poranění AS ruptura perinea 3 b - 4 ï Overlapping sfinkteroplastika 2 -3 měsíce po porodu 3 b 3 c / 4 (N=198) [%] (N=84) [%] Fekální urgence 27 38 Inkontinence plynů 19 26 Inkontinence řídké stolice 4 10 Inkontinence tuhé stolice 1 4 Roos A, IUGA, Taipei 2008

Výsledky GPK FN Plzeň Poranění 3 b - 4 2002 - 06 Inkontinence end-to-end overlapping Dočasná AI 4 12% 5 12% Přetrvávající AI 4 12% 0 0%

Výsledky GPK FN Plzeň Poranění 3 b - 4 2002 - 07 Inkontinence AI více než 6 m. end-to-end overlapping 4 1 12% 4%

Overlapping- primární metoda ïpoužití metody od poranění 3 b ïporanění 3 a end-to-end technikou Podmínky: ïLitotomická poloha ïDodržení asepse ïCelková / svodná anestezie (relaxace) ïATB profylaxe ïPoužití PDS stehů

Sutura rekta

Sutura IAS ï Preparace a uvolnění okrajů ruptury IAS od okolní tkáně ï Ruptura IAS šita většinou dvěma tzv. adaptačními stehy - PDS 3/0

Identifikace IAS

Sutura IAS

Segmentovaná ruptura IAS ïRuptura perinea 3 c ïRuptura nepostihující celou tloušťku IAS ïRuptura zasahující celou tloušťku IAS, ale ne v celé délce ïNení prováděna preparace IAS ïAdaptace, aproximace okrajů ruptury PDS 3/0

Neobvyklé ruptury EAS

Sutura EAS ï identifikace a zachycení vhodnými operačními nástroji (Allisovy kleště) ï nutná mobilizace externího sfinkteru a jeho dokonalé rozpoznání

Sutura EAS

Sutura EAS

Sutura EAS

Sutura EAS

Sutura EAS

Sutura EAS

Sutura perinea ïKvalitní rekonstrukce perinea ïpodpora análního svěrače ïdůležité i pro následující porod ïvicryl 2 -0 ATB terapie ïIntravenózní peroperační: ïMetronidazol + cefalosporiny 3. generace ïpoté 7 dní perorální ATB Duggal N 2008 ? !

Bezprostřední vs. odložená sutura AS ïRCT ïodložení o 8 -12 h ïstejné funkční výsledky po 1 roce Nordenstam J, 2008

Pooperační péče ï Širokospektrá ATB ï Prevence zácpy ïLactulosa 1 -4 lžíce (14 dní) ïbulking agents – není k dispozici ï Analgetika ï Poučení o rozsahu poranění a možných následcích nejdéle do 24 h ï Protokol o poranění AS ï Kontrola na spec. ambulanci za 8 -10 týdnů

Závěr 1 ï Nutnost změny klasifikace perineálního poranění vzhledem k operační technice, riziku AI a porovnání výsledků ï Zdokonalení diagnostiky poranění perinea pro snížení poporodní AI ï Zvolení adekvátního operačního postupu dle rozsahu porodního poranění ï Dodržení všech perioperačních podmínek přispívajících ke snížení možných pooperačních komplikací

Závěr 2 ï Overlapping sfinkteroplastika je vhodná metoda primární reparace poranění AS ï Nutnost řádné anatomické znalosti perinea a struktur análního sfinkteru ï Nutnost použití vhodného materiálu (PDS) ï Vhodná edukace odborníky zabývajícími se dlouhodobě touto problematikou.

Děkuji za pozornost