RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VENTRCULO ESQUERDO PSINFARTO

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VENTRÍCULO ESQUERDO PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § Definição É um defeito da parede livre ventricular que resulta em ruptura decorrente de um IAM. É a complicação mais grave do IAM

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § Histórico - 1647: William Harvey → 1ª descrição da ruptura - 1870: Joseph Hodgron → relação entre ruptura ventricular e coronariopatia obstrutiva - 1970: Hatcher → 1ºsucesso cirúrgico/VD - 1971: Fitz. Gibbon 1ºsucesso cirúrgico/VE

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § Incidência: - cerca de 1 -4% dos IAM - > mulheres idosas, 1º infarto, HAS, e com início dos sintomas no 5º dia do infarto - paredes lateral e posterior: mais comuns - parede anterior > dos infartos (destaque para ruptura anterior) - *In. Cor (1983 -1999): 12. 405 IAM - 127 (1. 02%): rotura livre VE *Abreu CAC, Dallan LAO et al Rev Bras Cir Cardiovasc 2002 17(1): 6 -12

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § Patofisiologia e patogênese: - ocorre apenas nos infartos transmurais - 3 categorias patológicas → aguda subaguda crônica § Aguda: dor torácica súbita, dissociação eletromecânica, choque profundo e morte em poucos minutos por hemorragia maciça na cavidade pericárdica. 98% de mortalidade

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § Subaguda (30%): dor pleurítica, angina, síncope, hipotensão, arritmia, náusea, confusão, tamponamento cardíaco, morte - ao exame físico: distensão jugular (29%) pulso paradoxal (47%), choque - evolução: 1 -7 dias s/ terapia reperfusão 2 -7 dias com trombólise

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § Crônica: formação de pseudoaneurisma - apresentação clínica mais freq: ICC - 10% assintomáticos - outros sintomas: angina, síncope, arritmias, complicações tromboembólicas(13%) § Ruptura ventricular dupla: termo aplicado quando há ruptura de 2 das seguintes estruturas: septo ventricular, parede livre do ventrículo, musc. papilar.

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Pseudoaneurisma x Aneurisma Verdadeiro - a parede do pseudoaneurisma não tem cels. Miocárdicas - pseudoaneurismas são mais comuns na região posterior - pseudoaneurismas usualmente tem colo estreito - pseudoaneurismas tem grande probabilidade de ruptura

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO - 55% dos pseudoaneurismas são por infarto (33% pós cirúrgico; 7% trauma; 5% infecção) - Pseudoaneurisma pós-infarto: > inferior, posterior e lateral - ECO: acurácia de 97% - RM: relação entre trombos, colo e mm papilares

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO - pseudoaneurismas largos (> 3 cm diâmetro) se relacionam com fenômenos tromboembólicos. - pseudoaneurismas pequenos (< 3 cm diâm. ) curso mais estável para tratam. conservador→ controle com ECO e RM se ↑ tamanho = cirurgia

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § lesões associadas: CIV, ruptura/disfunção de papilar, ruptura de VD § Infarto ↑ cavidade ventricular ↑ tensão parede ruptura ventricular

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § Terapia trombolítica x Ruptura aumento de ruptura com trombolíticos se feito tardiamente: - < 7 hs: reduz risco de ruptura - > 17 hs: eleva rsico de ruptura e outras complicaçoes # a trombólise precoce ↓ o risco de ruptura, pois limita a extensão da necrose Honan MB et al. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 359 Becker RC et al. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1063

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO Abreu CAC, Dallan LAO et al Rev Bras Cir Cardiovasc 2002 17(1): 6 -12

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § Diagnóstico - Rupturas subagudas: clinica de tamponamento cardíaco - O sinal clínico mais fidedigno de ruptura da parede ventricular é a dissociação eletromecânica → 97, 6% acurácia Figueras J et al. Am J Cardiol 1995; 76: 543 -7

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § Pericardiocentese: aspiração de material incoagulável → ruptura subaguda § - ECO: sinais de risco de ruptura espessamento pericárdico > 10 mm sinais de tamponamento (colapso diastólico precoce do AD e VD, ↑ da variação resp. da velocidade do fluxo sanguíneo transvalvular)

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § Marcadores para risco de ruptura: - Infarto lateral (principalmente associado com infarto inferior e posterior) - 2 ou mais sintomas: pericardite variações do segm. ST, onda T, segm. ST-T náusea repetitivas insônia/agitação Oliva PB et al. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 720

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § - História natural 2ª causa mais comum de morte pós-IAM 16 -21% dos óbitos nas UCOs Ruptura aguda: > fatal Pollack et al. (1993): 24 casos morte entre 45 min e 6, 5 semanas (média: 8 hs)

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO - Ruptura crônica tem história natural pouco conhecida por ser incomum. prognóstico ruim → alto risco de ruptura. - pseudoaneurisma em tto conservador: mort. 50% em 2 anos

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § - Conduta pré-operatória Cirurgia imediata após o diagnóstico BIA Pericardiocentese: benefício temporário CATE: casos crônicos e estáveis hemodinamicamente

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § 1. - Técnica Cirúrgica Ruptura Subaguda canulação periférica antes da indução anestésica pelo risco de hipotensão grave CEC: ruptura posterior, IMi importante, CIV ou revascularização miocárdica

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RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO 2. Pseudoaneurismas - Tratamento cirúrgico pelo risco de ruptura (30 -45%) e morte - Corrigidos com patch endocárdico como nas técnicas dos aneurismas verdadeiros - Se colo fibrótico → fechamento primário

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RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO § Resultados - 76% sobrevida hospitalar e 48, 5% sobrevida em 30 meses (ruptura subaguda). - tratamento isolado pseudoaneurisma: baixa mortalidade - mort. pós-operatória do pseudoaneurisma: 13 -29% López-Sendon J et al J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1145 -53 David TE et al. Austin, TX, RG, Landes, 1993; p 142 Moreno R et al. Heart 2003; 89: 1144 -46

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DO VE PÓS-INFARTO -Sakaguchi G. et al. : 32 casos de ruptura subaguda mortalidade hospitalar: 15, 5% sobrevida em 5 anos: 74% Sakaguchi G. Ann Thorac Surg 2008: 85: 1344 -7

OBRIGADO