Ruptura prematura de membranas Viso do Ncleo de

Ruptura prematura de membranas Visão do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar Felipe Teixeira XV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HRAS/HMIB 22/2/2013 www. paulomargotto. com. br

Sumário • Corioamnionite clínica • Trabalho de parto prematuro sem ruptura de membrana • Trabalho de parto prematuro com ruptura de membrana assintomático • Profilaxia de infecção neonatal por Streptococcus do grupo B

Membrana corioamniótica

Corioamnionite - Patogênese Ascensão bacteriana Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor: pathways for intrauterine infections. Clin Obstet Gynecol 31: 558; 1988

Corioamnionite - Patogênese - Disseminação hematogênica - Listeria monocytogenes - Streptococcus do grupo A - Procedimento obstétrico - Cerclagem, amniocentese, cordocentese ou transfusão intrauterina

Corioamnionite – Fatores de risco FATOR DE RISCO Parto termo OR Parto pré-termo OR Ruptura de membrana > 12 horas 5, 81 2, 49 Monitoramento fetal invasivo 2, 01 1, 42 > 4 toques vaginais durante o parto 3, 07 1, 59 Soper DE, Mayhall CG, Froggatt JW. Characterization and control of intraamniotic infection in an urban teaching hospital. Am J Obstet Gynecol. 1996 Aug; 175(2): 304 -9; discussion 309 -10.

Corioamnionite - Microbiologia Flora do trato genital feminino: predomínio de anaeróbios e lactobacilli facultativo – Peptostreptococcus sp, Bacteriodes sp, Prevotella sp – Gram positivos Estafilococos coagulase negativo, estreptococci, enterococci, S. aureus – Gram negativos Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Enterobacter sp, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis – Micoplasma e Ureaplasma – Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis

Corioamnionite - Microbiologia MICRORGANISMO % ISOLADA Micoplasmas genitais Ureaplasma urealyticum 47 -50 Mycoplasma hominis 31 - 55 Anaeróbios Prevotella bivia 11 - 29 Peptostreptococcus 7 - 33 Fusubacterium 6 -7 Gardnerella vaginalis 24 Aeróbios Streptococcus do grupo B 12 - 19 Enterococci 5 - 11 Escherichia coli 8 - 12 Outros bacilos gram negativos 5 - 10

Corioamnionite - Microbiologia Se Streptococcus do grupo B ou E. coli é identificada no líquido amniótico, bacteremia materna ou neonatal é detectada em 25% e 33% respectivamente < 10% micoplasmas genitais 1% anaeróbios Gardnerella vaginalis – papel infeccioso incerto

Corioamnionite - Diagnóstico CLÍNICO -Febre, taquicardia materna, taquicardia fetal, amolecimento uterino, líquido amniótico purulento ou mal cheiroso Diagnóstico diferencial: Febre por anestesia epidural TESTE DO LÍQUIDO AMNIÓTICO -Glicose baixa < 5 mg/dl, coloração de gram, cultura e IL-6 (experimental)

Corioamnionite - Tratamento Ampicilina 2 g IV 6/6 h Gentamicina 3 -5 mg/kg IV dose única diária Se resolução por cesárea Acrescentar metronidazol 500 mg IV 8/8 h OU Clindamicina 600 mg IV 6/6 h

TRABALHO DE PARTO PREMATURO SEM RUPTURA DE MEMBRANAS Meta-análise atualizada em 2002 -11 ensaios clínicos: 7428 gestantes estudadas - Redução na infecção materna com uso profilático de ATB (RR 0, 74; IC 95% 0, 64– 0, 87) - Nenhum benefício quanto aos desfechos relacionados ao recém nascido - Sugestivo aumento da mortalidade neonatal no caso de ATB profilático (RR 1. 52, 95% CI 0. 99– 2. 34) King JF, Flenady V, Murray L. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database Syst Rev 2002; 4: CD 000246

TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS Meta-análise atualizada em 2010 -22 ensaios clínicos com 6800 mulheres e recém nascidos. Dominada pelo estudo ORACLE (Overview of the Role of Antibiotics in the Curtailment of Labour and Early Delivery) -Kenyon S, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. The ORACLE Collaborative Group. Broad spectrum antibiotics for preterm prelabour rupture of the fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. Lancet 2001; 357: 979– 88. -Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8: CD 00058.

TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS O uso de ATB em ROPREMA reduziu: -Corioamnionite (RR 0, 66; IC 95% 0, 46– 0, 96) -Número de bebês nascidos em 48 horas (RR 0, 71; IC 95% 0, 58– 0, 87) -Número de bebês nascidos em 7 dias (RR 0, 79; IC 95% 0, 71– 0, 89)

TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS O uso de ATB em ROPREMA reduziu: -Infecção neonatal (RR 0, 67; IC 95% 0, 52– 0, 85) -Uso de surfactante (RR 0, 83; IC 95%0, 72– 0, 96) -Uso de oxigênio (RR 0, 88; IC 95% 0, 81– 0, 96) -Ultrassom cerebral anormal antes da alta hospitalar (RR 0, 81; IC 95% 0, 68– 0, 98)

TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS Porém, -Não foi visto redução na mortalidade perinatal (RR 0, 93; IC 95% 0, 76– 1, 14) -Amoxicilina-clavulanato foi associado com enterocolite necrosante (RR 4, 72; IC 95% 1, 57– 14, 23) -Sem benefícios em longo prazo (desenvolvimento neurológico e paralisia cerebral com 7 anos)

TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS Não há consenso sobre o melhor esquema ATB e tempo de administração - 2 pequenos ensaios clínicos não encontraram diferenças nos desfechos maternos e neonatais entre um esquema de 3 ou 7 dias

TRABALHO DE PARTO PREMATURO COM RUPTURA DE MEMBRANAS Ampicilina + eritromicina OU azitromicina IV por 2 dias, seguidos de 5 dias de amoxicilina e eritromicina ou azitromicina VO Não utilizar amoxicilina-clavulanato

Avaliação do Recém-nascido Fatores de risco para infecção neonatal -Corioamnionite: OR 25 -Ruptura de membranas > 12 horas, endometrite, colonização por Streptococcus do grupo B: OR < 5 Yancey MK, Duff P, Kubilis P, Clark P, Frentzen BH. Risk factors for neonatal sepsis. Obstet Gynecol 1996; 87: 188 -94

FATORES DE RISCO MATERNO PARA SEPSE NEONATAL PRECOCE - Bolsa rota ≥ 18 horas Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas Cerclagem Infecção do trato urinário materna sem tratamento ou em tratamento nas últimas 72 horas - Febre materna nas últimas 48 horas - Corioamnionite - Colonização por estreptococo B em gestante, sem quimioprofilaxia intraparto, quando indicada

Avaliação do Recém-nascido Todo recém nascidos com os fatores de risco maternos devem ter infecção suspeita considerada e receber ATB (ampicilia + gentamicina) Passar por screening infeccioso (hemograma – escore hematológico + PCR + hemocultura) Em 72 horas, se exames sem alteração – valor preditivo negativo para sepse de 99% - Suspender ATB

A flora no RN é limitada - Streptococcus grupo B - Bacilo Gram negativo (E. coli, Klebsiella, Enterobacter) - S. aureus e estafilococo coagulase negativa - Listeria monocytogenes - Enterococci

NICHD - Neonatal Network Survey

Pessoa-Silva et al. Healthcare-Associated Infections among Neonates in Brazil

PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B Coletar swab reto-vaginal em toda mulher que chegue ao hospital em trabalho de parto prematuro com ≥ 24 semanas de gestação Centro-Obstétrico e enfermaria de alto risco (antes do início de ATB)

PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B Indicações -RN prévio com doença invasiva -Bacteriúria com EGB na gestação atual -Swab vaginal-retal positivo Estado de colonização ignorado, UM dos abaixo: -Gestação ≤ 37 semanas -Ruptura de membranas ≥ 18 horas -Febre no momento do parto ≥ 38, 0 o C Não Indicado -Cesárea eletiva -Swab vaginal-retal negativo

PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B Antibiótico Dose de ataque Intervalo Dose de repetição Penicilina G cristalina 5 milhões UI 4 horas 2, 5 -3, 0 milhões UI Ampicilina 2 g 4 horas 1 g Pelo menos 2 doses com intervalo de 4 horas Alternativa para pacientes alérgicos: Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas

Resumindo… Trabalho de parto prematuro sem ruptura de membranas Não administre ATB Trabalho de parto prematuro com ruptura de membranas Ampicilina (ou amoxicilina) + eritromicina ou azitromicina por 3 -7 dias Ampicilina + gentamicina, se cesárea, acrescentar metronidazol ou clindamicina por 7 dias Corioamnionite clínica Profilaxia para Streptococcus do Penicilina G ou ampicilina, grupo B conforme indicações clindamicina se história de alergia no momento do parto

OBRIGADO ncihhras@gmail. com