Retinopata Diabtica Actualizacin en su Tratamiento Dra Gema

Retinopatía Diabética. Actualización en su Tratamiento Dra. Gema Ramírez C. CECOF- SVO. Maracaibo, 2009

Diabetic Retinophathy Clinical Research Network (DRCR. net) National Eye Institute ¡ ¡ Investigación Clínica Multicéntrica Objetivo : desarrollar y operar una red para facilitar estudio multicéntrico de: ¡ ¡ ¡ Retinopatía Diabética Edema Macular Alteraciones asociadas 2716 pacientes 437 investigadores www. drcr. net

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR. net) ¡ ¡ ¡ ¡ A: Estudio piloto: Foto coagulación para EMD B: Láser vs. Triamcinolona IV para EMD C: Variación grosor macular (OCT) en EMD D: Evaluación Vitrectomía para EMD E: Triamcinolona peribulbar para EMD F: EMD seguido de Panfotocoagulación G: EMD subclínico H: Fase 2 de Bevacizumab por EMD 319 693 107 241 113 155 121

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR. net) ¡ I: Triamcinolona IV ó Ranibizumab en combinación con láser para EMD 691 J: Ranibizumab Vs Triamcinolona en PFC en RDP 333 K: Respuesta del Láser focal en EMD 128 L: Evaluación de Agudeza Visual en EMD 209 O: OCT time Vs Spectral en EMD (grosor) 24 P: EMD ( central) y cirugía de catarata Q: EMD( centro libre) y cirugía de catarata ¡ Total : 3747 pacientes. ¡ ¡ ¡

Ensayo randomizado comparando: Triamcinolona y la Fotocoagulación Focal/Rejilla en EMD (A) ¡ ¡ ¡ 2001 -2002 : beneficio potencial reportado* Corto término: mejoría de AV Rápido disminución del grosor macular 2005: Survey 91% lo utilizaban Randomizado, controlado de la rejilla Standard /láser focal *Americam Journal of Ophthalmol. 2001 / Ophtalmology 2002

Ensayo randomizado comparando: Triamcinolona y la Fotocoagulación Focal/Rejilla en EMD (A) Multicéntrico ¡ Tres grupos : ¡ l l l o o Láser focal / Rejilla 1 mgr IV 4 mgr IV Duración : 3 años Controles y re-tratamientos : c/ 4 meses

Ensayo randomizado comparando: Triamcinolona y la Fotocoagulación Focal/Rejilla en EMD (A) Resultados ¡ ¡ ¡ 4 meses: mejor AV en el grupo de 4 mgrs Año: No diferencia entre el grupo IV y Láser A los 2 años : mejor visión en el grupo de láser 3 años: similar al de 2 años OCT: espejo de la AV

Ensayo randomizado comparando: Triamcinolona y la Fotocoagulación Focal/Rejilla en EMD (A) Resultados Refirman importancia del láser en el manejo del EMD ¡ Focal / rejilla : fue el mas efectivo tratamiento ¡ Focal / rejilla : podrían compararse con nuevos tratamientos ¡

Comparación entre dos técnicas de Fotocoagulación ( B ) ¡ ¡ Fotocoagulación focal (m. EDTRS) l Directo a los microaneurismas l Rejilla : en las fugas difusas Rejilla Macular Leve (MMG) l Pequeñas quemaduras en toda la mácula l En áreas con y sin edema l No trata directamente los microaneurismas

Comparación entre dos técnicas de Fotocoagulación ( B )resultados Engrosamiento en la capa interna (dentro de las 1500 micras centrales) disminuyó en ambos grupos ¡ MMG es menos efectiva que la m. EDTRS, en reducir el grosor macular ¡ AV: similar en ambos grupos ¡

Vitrectomía en Ojos con Edema Macular Diabético, Pérdida Visual, y Tracción Vítreo macular (D) DRCR. net

Vitrectomía en EMD: razones Series publicadas reportan resolución del EMD y mejoría de AV ¡ La mayoría de las series no prospectivas, pre-OCT ¡ Efectos positivos posibles: ¡ l l Resolución anatómica de la tracción Cambios fisiopatológicos: mejora oxigenación, beneficios en microambiente de la retina

Vitrectomía en EMD: Diseño del Estudio Prospectivo Al menos un ojo cumpliendo los criterios siguientes: EMD al examen clínico l AVMC: > 20/400 l Presencia de Tracción Vítreo macular con EM o la impresión que el EM no mejoraría con FC focal o rejilla l Vitrectomía realizada por el Investigador en la forma habitual

Resultados principales: 6 meses Agudeza visual ¡ Engrosamiento retiniano al OCT ¡ Complicaciones ¡

Pacientes enrolados en el estudio 241 ojos, se practicó Vitrectomía por EMD, en 35 centros clínicos ¡ Indicación para la cirugía: anomalía en la interfase vítreo macular: 227 ojos ¡ OCT: grosor macular central: >300 micras ¡ No se realizó extracción de catarata ¡

Vitrectomía para EMD: Resultados ¡ ¡ Anatómico: promedio disminución grosor macular central…. 153 micras 42% de reducción del EMD central 2/3 de los ojos tuvieron una reducción del 50% del grosos central, o mayor Funcional: l l AV mejoró > 10 letras (2 líneas) en 37 % ( a los 6 m) AV disminuyó > 10 letras en 23% a los 6 meses

Resultados 4/8 ojos con DR, endoftalmitis, o HV perdieron 10 o más letras (6 meses) ¡ Por cada 100 micras de disminución del grosor foveal central la AV mejoró 2. 6 letras ¡ El grosor foveal central se estabiliza a los 6 meses. ¡

Limitaciones del estudio Falta de un grupo control ¡ La justificación para la cirugía fue por el cirujano, y no por un grupo central de lectura. ¡ Diferentes maniobras quirúrgicas utilizadas. ¡

The ACCORD Eye Study Group: Diabetes tipo 2 de alto Riesgo ¡ ¡ ¡ Incluyó 2856 pacientes del ACCORD Study Estudiaron los vasos de la retina , control fotográfico Seguimiento por 4 años Identificaron cambios en los vasos Necesidad de láser N. Engl J Med 2010; 363(3): 233 -244

The ACCORD Eye Study Group: Diabetes tipo 2 de alto Riesgo ¡ Control intensivo de glucosa vs. control standart: reduce la progresión de la RD : de 10. 4 a 7. 3 ¡ Combinado con fibratos y estatinas vs. estatinas solas : las primeras reducen la progresión de la enfermedad con respecto a las estatinas solas : 10. 2 a 6. 5 sobre 4 años ¡ Control intensivo de la Tensión Arterial no produce beneficios adicionales con respecto al standart ( 120 de sistólica comparada con 140) ¡ N. Engl J Med 2010; 363(3): 233 -244