CETOACIDOSIS DIABTICA EN NIOS Dra Leticia Yez P

CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN NIÑOS Dra. Leticia Yáñez P. UPCP Clínica Santa María Rama Intensivo Pediátrico SOCHIPE Sábado 9 de Abril 2011

TEMAS • • Definición ketoacidosis diabética Epidemiología KAD Fisiología control de glicemia Patogénesis KAD Características clínicas y diagnóstico KAD Tratamiento KAD Complicaciones Resumen

Bibliografía European Society for Pediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society ESPE/LWPES 2004 American Diabetes Association ADA 2006 International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes ISPAD 2007 Up. To. Date Enero 2011

Definiciones

Ketoacidosis Diabética HIPERGLICEMIA glucosa sanguínea > 200 mg/dl (11 mmol/L) ACIDOSIS METABÓLICA p. H < 7, 3 ó HCO 3 plamático < 15 m. Eq/L (15 mmol/L) Leve 7, 2 – 7, 3 Moderada 7, 1 – 7, 3 Severa < 7, 1 ELEVACIÓN DE CUERPOS CETÓNICOS > 5 mmol/L OSMOLARIDAD Variable

Estado Hiperosmolar Hiperglicémico HIPERGLICEMIA Glicemia > 200 (>600 mg/dl) ACIDOSIS METABÓLICA p. H > 7, 3 ó HCO 3 plamático > 18 m. Eq/L (18 mmol/L) CUERPOS CETÓNICOS Normales o levemente elevados OSMOLARIDAD > 320 m. Osm/L

Epidemiología

Epidemiología KAD • DM tipo I • Debut generalmente – 15 a 70 % – Inglaterra 38% EEUU 25% Alemania 26% • Principal causa de morbilidad, mortalidad y hospitalización en DM I establecida • Mortalidad: – 0, 15 – 0, 5% – Edema cerebral 60 – 90%

Epidemiología KAD • DM tipo II: – En condiciones de stress – < frecuente en debut – Incidencia ha aumentado en algunos grupos étnicos • Canadá 4% Irlanda 25% México 30 % • En adolescentes obesos afro- Americanos 40%

KAD DM tipo I • Presentación inicial – Mayor riesgo en < 6 años – Nivel socioeconómico inferior • Presentación en DM establecida – Factores de riesgo • • Mayores requerimientos de insulina Mujeres adolescentes (> riesgo en > 13 años) Niños > 13 años sin seguro o con alteraciones psiquiátricas Mayor duración de la DM – Factores precipitantes • Control metabólico pobre • Omisión del tto con insulina • Stress que aumenta la secreción de catecolaminas, glucagón – Infección, drogas

Fisiología Control glicemia

Ingesta de glucosa Inhibición de liberación de glucagón

Fisiología: Glucagón

Patogénesis KAD

Patogénesis Hiperglicemia 1 • Deficiencia de Insulina y/o resistencia 2 • Exceso de Glucagón, no es requisito • Aumento secreción de catecolaminas y cortisol 3

Patogénesis Hiperglicemia • Alteración de la utilización de glucosa en los tejidos periféricos (hiperglicemia post prandial) • éGluconeogénesis (hiperglicemia de ayuno) ayuno • Por degradación de músculo y tejido graso que libera glicerol y alanina • éGlicogenolisis, estimulada por G>I y liberación de catecolaminas

Patogénesis Ketoacidosis 1 2 • Deficiencia de Insulina • Exceso de Glucagón • Secreción de catecolaminas y cortisol

Patogénesis Ketoacidosis • éLipolisis, que aumenta entrega de ácidos grasos al hígado • Ácil Co. A entra a la mitocondria y se transforma en ketonas • Entrada a la mitocondria es regulada por enzima Carnitinpalmitoiltransferasa (CPT). • Glucagón aumenta actividad de CPT y por lo tanto aumenta ketogénesis

Resumen • KAD > frecuente en DM tipo I • KAD – EHH consecuencias del déficit de insulina y exceso de glucagón • Hiperglicemia: alteración en utilización de glucosa, aumento de glicogenolisis, neoglucogenesis, lipolisis • Niveles de hiperglicemia EHH>KAD • Ketoacidosis es << frecuente en EHH

Características clínicas Diagnóstico

Diagnóstico • Alto índice de sospecha • Síntomas relacionados con – Hiperglicemia – Acidosis – Hipovolemia – Hiperosmolaridad

Diagnóstico: Hiperglicemia • Síntomas precoces en niños mayores y adolescentes – Poliuria – Polidipsia – Fatiga – Pérdida de peso – Nicturia – Enuresis nocturna 2ª – Moniliasis vaginal o cutánea – Polifagia (precoz)

Diagnóstico: Acidosis • Vómitos, dolor abdominal • Hiperventilación profunda, respiración de Kussmaul • Aumento de ventilación minuto

Diagnóstico: Hipovolemia • Difícil diagnóstico • Densidad urinaria no sirve (glucosa, ketonas) • Mucosas secas, disminución de turgor de piel menos evidente • Reflejo de pérdida de agua > sodio – Diuresis osmotica – Hiperventilación – Distribución libre del agua en intra y extracelular

Diagnóstico: Hiperosmolaridad - acidosis • Alteraciones neurológicas – Decaimiento – Letargia – Obnubilación – Coma

Déficit de fluidos y electrolitos • Pérdidas estimadas – Agua – Sodio – Potasio 70 (30 – 100) ml/kg 5 – 13 m. Eq/kg 6 – 7 m. Eq/kg • Difícil evaluación de pérdidas – 5 – 10% del peso

Hallazgos de laboratorio • Hiperglicemia > 200 mg% • Gases: Bicarbonato < 15 m. Eq/L, p. H<7, 3 • La severidad de la acidosis dependerá de – Tasa de producción de cuerpos cetónicos – Duración de la producción aumentada de cc – Tasa de excreción urinaria de ácidos

Laboratorio • ANION GAP • Na – (Cl + HCO 3) • Valor normal: 12 ± 2 mmol/L = m. Eq/L • La pérdida de cc en orina (sales de BOHB y < de AA de sodio o potasio) disminuye AG sin alterar HCO 3 plasm y el grado de acidosis • Índice de – Severidad de ketosis – Resolución de la ketonemia • Si está éé puede reflejar hipoperfusión tisular y renal

Laboratorio: Sodio • MECANISMOS • Hiperglicemia aumenta osmolaridad, arrastra agua desde el intracelular y genera hiponatremia • Glucosuria induce diuresis osmótica, con pérdida urinaria de Na, K agua y éé osmolaridad • Hiperlipidemia produce pseudohiponatremia • Natremia • Estudios en adultos : – Natremia disminuye 2, 4 meq/L por cada 100 mg% de elevación de glicemia

Laboratorio: Potasio • Déficit de insulina impide entrada de K a célula • Hiperosmolaridad saca agua y K desde la célula • Tendencia a elevar calemia • Pérdidas de K por: – Diuresis osmótica – Excreción de ketoácidos – Pérdidas gastrointestinales – Hiperaldosteronismo 2º En promedio en niños: 6 – 7 m. Eq/kg

Laboratorio: Fósforo • Favorecen salida de la célula: – Déficit de insulina – Acidosis metabólica • Disminución de la ingesta • Pérdidas de P por: – Diuresis osmótica • HIPOFOSFEMIA ENMASCARADA

Laboratorio: Nitrógeno ureico • Elevado por hipovolemia • Valor predictivo de edema cerebral durante el tratamiento

Signos de severidad Frecuencia respiratoria es Estado ácido base proporcional a su severidad Ketosis Anion gap Medición de b. OHButirato Estado neurológico Compromiso severo al ingreso es factor pronóstico Déficit de fluidos 5 – 10% Duración de los síntomas A > tiempo mayor gravedad

TRATAMIENTO KAD

Tratamiento • La KAD severa requiere de manejo en una unidad de cuidados intensivos pediátrica • Al comienzo del tratamiento: – Monitorización estricta para prevenir complicaciones • Corrección de volemia • Administración de insulina • Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y ácido base (Na, K, P, Ca, HCO 3)

Déficit de fluidos y electrolitos • ESPE/LWPES recomiendan: KAD severa a moderada tiene un déficit de 7 a 10% del volumen. (50 – 100 ml/kg) • El déficit debe corregirse en forma lenta y gradual • Difícil evaluar clínicamente • Elevación de Nureico y Hematocrito orientan a deshidratación severa, su evolución permite evaluar mejoría

Déficit de fluidos y electrolitos • Metas iniciales de expansión de volumen: – Restaurar volumen circulante efectivo, al reponer pérdidas de Na y agua (IC – EC) – Restaurar la filtración glomerular para mejorar el clearance de glucosa y ketonas – Minimizar el riesgo de edema cerebral El déficit debe corregirse en forma lenta y gradual

Déficit de fluidos y electrolitos • Un estudio relaciona altos volúmenes de fluidos las primeras horas con edema cerebral. • Parece prudente una corrección gradual del déficit, con solución isotónica • El volumen inicial con sol isotónica (Na 140 m. Eq/L) en KAD moderada a severa parece ser 10 ml/kg en la primera hora. Si el volumen circulante efectivo sigue comprometido se podría dar un 2º bolo en la hora siguiente. • No dar más de 20 ml/kg en bolos, excepto shock

Déficit de fluidos y electrolitos • No dar más de 1, 5 a 2 veces el volumen de mantención. • (1800 – 2000 ml/m 2/día) + (70 – 100 ml/kg en dos días) • Ej Pac 10 kg sc 0, 45 DH severo – Vol mantención 900 ml + 500 ml= 1400 ml/día • Pac 30 kg sc 1 DH moderado – Vol mantención 2000 ml + 1050 ml= 3050 ml/día

Déficit de fluidos y electrolitos • Solución isotónica se requiere por 4 a 6 horas. • Aporte de K 40 m. Eq/L (KCl 20 – Fosfato. K 20) • Posteriormente se reduce concentración de sodio a 70 m. Eq/L. • Evaluar aumento de sodio según lo esperado • Evaluación continua de estado mental y de hidratación • Reevaluar cuando ketoacidosis ha mejorado y se puede ingesta oral, entonces liberar la administración de fluidos (48 – 72 horas). No más de 3500 ml/m 2/dia iv + oral

Insulina cristalina • No dar bolos • Iniciar infusión por lo menos después de la 1º hora de hidratación • BIC: 0, 1 – 0, 05 u/kg/hr (niños más sensibles a insulina) • La concentración debe ser lo mayor posible, ideal 1 u/ml Lo más cerca de la vía venosa • (se adhiere a las paredes de la jeringa) • Alcanza steady state a los 60 min de infusión (100 – 200 micro u/ml) – Supresión producción de glucosa y cetonas – Estimula metabolismo periférico de glucosa y ketonas • Reducción de glucosa – 50 – 100 mg/d. L/hr • No debe reducirse la BIC hasta la mejoría de la cetoacidosis

Insulina cristalina BIC • No reducir si glicemia 250 a 300 mg/dl: – Cambiar solución a SG 5% + Na 70 m. Eq/L + K según niveles de K y P • Si glicemia < 250 mg/dl antes de la mejoría de ketoacidosis, – prevención de hipoglicemia – Aumentar concentración de glucosado a 10 ó 12, 5% • Glicemias aceptables: – 150 a 200 mg/d. L en niños menores – 100 a 150 mg/d. L en mayores • Discontinuar cuando: – p. H>7. 3 AG normal glicemia < 200 mg% buena tolerancia oral • Dar la insulina sbc con un intervalo de anticipación – 15 min insulina de acción rápida (lispro) – 30 – 60 min insulina de acción corta (regular)

Natremia é Natremia êosmolaridad n los qu e trabajó e Movimiento de agua desde LEC al LIC Mejoría hiperglicemia e hidratación Tiempo

Sodio: control horario por 3 – 4 horas • Na debe subir 2, 4 meq/L cada ê 100 mg% glicemia • Na= Na medido + (ΔSG/100) • Falla en el aumento de la natremia puede ser un signo precoz de riesgo de edema cerebral • Aumentar sodio o disminuir velocidad de infusión

Potasio • Aporte de 40 meq/L de solución • Si paciente hipokalémico, el potasio debe reponerse con inicio de hidratación • Si se encuentra normocalémico debería reponerse con el inicio de la insulina • Si hipercalemia, se repondrá cuando llegue a niveles normales

Mejoría de acidosis Mejora acidosis Promueve metabolismo de las cetonas n los qu e trabajó e Aumenta la producción de bicarbonato Insulina detiene la producción de cetonas Mejoría de la perfusion, disminuye lactacidosis ANION GAP NORMAL/ACIDOSIS

Bicarbonato • Hay evidencia sustancial que APOYA SU NO USO • Estudios en adultos y niños no han demostrado su utilidad • ADA/ESPE/LWPES • Sería beneficioso usado con precaución en – p. H< 6, 9, con disfunción miocárdica/ vasodilatación – Hipercalemia severa – 1 – 2 mmol/kg en 1 a 2 horas. • RIESGOS: • ép. CO 2 que atraviesa BHE y genera acidosis cerebral • Enlentece êketosis, estimula ketogenesis • Factor de riesgo de edema cerebral • Hiperosmolaridad

Guías Minsal 2005

Resumen • • • Monitorización intensiva ELP – Glicemia – p. H – Nu – Hto – CC iniciales HGT horario por 6 horas ELP - p. H: horarios por 4 horas, luego cada 2 SF 10 ml/kg en 1 hora máx por 2 veces, luego volumen no mayor de 2 veces el volumen basal (déficit en 48 horas) Control estricto de ascenso de natremia Monitorización de signos de edema cerebral Reposición de K, P No usar bicarbonato

Complicaciones

Edema cerebral • 1% de los episodios de KAD • Mortalidad 20 – 90% • 15 – 20% secuelados • Síntomas aparecen con la terapia. • Estudio 41 niños KAD – 56% presentan estrechamiento ventricular en RM que disminuye durante recuperación. – 60% GCS < 15 • Causas no bien definidas • Prevención de edema cerebral: prev KAD • 4 – 12 horas terapia

Edema cerebral: Mecanismos • Isquemia/ edema citotóxico: – RM : disminución de N acetil aspartato – Aumento niveles de lactato en gg basales • Edema vasogénico/Alteración de BHE – RM: difusión de agua a cerebro – Flujo cerebral normal o aumentado a pesar de hipocapnia • Edema osmótico por fluidoterapia

Edema cerebral: Factores de riesgo • < edad • Debut de DM tipo I • Elevación de natremia distinta a lo esperado, sugerente de > disminución de osmolaridad – (> 1 – 2 mosm/kg en 2 horas) • • N ureico elevado al momento del diagnóstico Severidad de la acidosis al diagnóstico Administración de bicarbonato p. CO 2 inicial más baja

Edema cerebral: Criterios sospecha • MAYORES – Nivel de conciencia alterado/fluctuante – Desaceleración de FC • (> 20 latidos por minuto) – Incontinencia no acorde a la edad • MENORES – – – Vómitos Cefalea Letargia Pd> 90 mm. Hg Edad < 5 años La presencia de 2 criterios mayores ó 1 mayor más 1 menor indican alta sospecha

Edema cerebral: Criterios diagnósticos • Respuesta motora o verbal al dolor anormales • Postura de decorticación o descerebración • Parálisis de nervios III, IV y VI • Pattern respiratorio anormal

Edema cerebral: Tratamiento • Si se sospecha, iniciar terapia precoz • Disminuir velocidad de fluidoterapia • Manitol 0, 25 – 1 gr/kg en 20 minutos • Na. Cl 3% 5 – 10 ml/kg en 30 minutos • Intubación y VM • Evitar hiperventilación • Evitar p. CO 2 < 22 mm. Hg

Resumen • Edema cerebral responsable del 50 a 80% de las muertes por KAD • 20% de mortalidad / 15 – 35% secuelas • Grupos de riesgo • Importante la evaluación clínica. TAC es tardío • Sospecha de edema debe tratarse • VM en forma cuidadosa

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