Tratamiento de la Osteoporosis Calcio Vitamina D Enero

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Tratamiento de la Osteoporosis Calcio/ Vitamina D Enero 2006

Tratamiento de la Osteoporosis Calcio/ Vitamina D Enero 2006

Indice Introducción p Tratamiento p n n p Calcio y Vitamina D n n

Indice Introducción p Tratamiento p n n p Calcio y Vitamina D n n p Medidas no farmacológicas Medidas farmacológicas Revisión de Metaanálisis Calcio y Vitamina D Conclusiones

Osteoporosis Enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro

Osteoporosis Enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la arquitectura microscópica del tejido óseo Incremento fragilidad Aumento de fracturas óseas

Epidemiología Enfermedad crónica, asociada p Mujeres de 60 -70 años p Mujeres de más

Epidemiología Enfermedad crónica, asociada p Mujeres de 60 -70 años p Mujeres de más de 70 años 50% Envejecimiento Mujeres 30% Mujeres de 65 a 80 años POBLACION DE MAYOR RIESGO p Se la ha llamado “epidemia silente del siglo XXI”. n n Se producen 33. 000 nuevos casos de fractura de fémur al año. Existen muchos casos sin diagnosticar, por su instauración y desarrollo asintomático.

Clasificación p Tipo I o posmenopáusica Tipo II o senil p Secundarias: p (hipertiroidismo,

Clasificación p Tipo I o posmenopáusica Tipo II o senil p Secundarias: p (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, anorexia, AR, sindrome de malabsorcion, hipognadismo, enferemedad de Cushing, IRC, IHC, Tratamiento prolongado con corticoides) p La consecuencia de la osteoporosis son las fracturas The European Prospective Osteoporosis Study Group ( EPOS ) J Bone Miner Res 2002; 17 Riggs BL. Bone 1995; 17(s 5)

Factores de riesgo p p p p q q p Sexo Femenino Edad >60

Factores de riesgo p p p p q q p Sexo Femenino Edad >60 Años Historia Previa De Fracturas (aumenta el riesgo de 2 a 8 veces) Antecedentes Familiares De Osteoporosis Origen Caucásico O Asiático Complexión Delgada Y Pequeña. (IMC<19) Menopausia Precoz (<45 años) O pérdida de la Menstruación por largo tiempo en la Juventud. Tabaquismo (> 1 paq/día o 15 paq/año) Sedentarismo Uso De Esteroides Prolongados (3 Meses o Mas)

Diagnostico DENSITOMETRIA OSEA. p Las mediciones densitométricas se realizan en columna lumbar, cadera, antebrazo

Diagnostico DENSITOMETRIA OSEA. p Las mediciones densitométricas se realizan en columna lumbar, cadera, antebrazo y corporal total. n Valores DMO difieren de una localización a otra. n La DMO especifica de un sitio es el mayor predictor de fracturas en el p La DMO como método diagnóstico tiene muy baja sensibilidad (40%) y un escaso VPP para fracturas. Presenta una variabilidad de 6 al 15% y un error de precisión del 2% ( 0, 5 DE ). No el único factor determinante para instaurar el tratamiento. Otros factores de riesgo tienen más peso en la incidencia de fracturas. p

Definición densitométrica de osteoporosis (OMS) Categoría diagnóstica Valor de DMO* en índice T Riesgo

Definición densitométrica de osteoporosis (OMS) Categoría diagnóstica Valor de DMO* en índice T Riesgo de fractura Normal Por encima de -1 Normal Osteopenia Entre -1 y -2, 5 Doble Osteoporosis Inferior a -2, 5 Cuádruple Ostoporosis establecida Inferior a -2, 5 y con fracturas por fragilidad Cada desviación estándar que disminuye la masa ósea se multiplica el riesgo por 2 * Los valores se refieren como índice (score) T (ver glosario), que representa el número de desviaciones estándar que se aparta el sujeto respecto a la media de los valores de un grupo poblacional de adultos jóvenes del mismo sexo.

Indicaciones Densitometría q Mujer Menopáusiaca con FR. q Antecedentes de fractura por fragilidad después

Indicaciones Densitometría q Mujer Menopáusiaca con FR. q Antecedentes de fractura por fragilidad después de los 45 años q Tratamiento prolongado con corticoides q Existencia de patologías que afecten metabolismo óseo q Sospecha radilologica de osteopenia y/o deformidad vertebral q Monitorización durante el tratamiento.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Tratamiento p INTERVECIONES NO FARMACOLOGICAS p. CALCIO p FARMACOS ANTIRRESORTIVOS n n p Y

Tratamiento p INTERVECIONES NO FARMACOLOGICAS p. CALCIO p FARMACOS ANTIRRESORTIVOS n n p Y VITAMINA D (Terapia Hormonal Sustitutiva) Moduladores selectivos de los receptores de los estrógenos Bifosfonatos Calcitonina FARMACOS OSTEOFORMADORES n n Teriparatida Ranelato de Estroncio

1. Medidas no farmacológicas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Asegurar una ingesta adecuada

1. Medidas no farmacológicas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Asegurar una ingesta adecuada de calcio procedente de la dieta Ejercicio físico: caminar, bailar Abandonar el hábito tabáquico Consumir alcohol moderadamente Ingesta adecuad de calcio y vitamina D Modificar elementos físicos

Intervenciones preventivas no farmacológicas Intervención DMO Fractura vertebral Fractura De fémur Ejercicio físico* A

Intervenciones preventivas no farmacológicas Intervención DMO Fractura vertebral Fractura De fémur Ejercicio físico* A Bo. C B Suplementos de calcio (± vitamina D) A Bo. C Calcio dietético Bo. C Cese de fumar Bo. C Reducción del consumo de alcohol D D Bo. C Protectores de cadera - - A * Una revisión sistemática sugiere esta eficacia mientras varias revisiones sistemáticas sostienen que no existen suficiente datos para afirmarla

Indicación de tratamiento q q PREVENCIÓN SECUNDARIA q Mujeres mayores de 75 años (Edad)

Indicación de tratamiento q q PREVENCIÓN SECUNDARIA q Mujeres mayores de 75 años (Edad) q Personas con DMO <-2. 5 DS (Osteoporosis) PREVENCIÓN PRIMARIA q Según los factores de riesgo q Sin fractura previa en mujeres con osteoporosis q Mujeres osteopénicas con fractura vertebral

Indicación de tratamiento p FRACTURA VERTEBRAL (tto) n n p p DEXA vertebral -1

Indicación de tratamiento p FRACTURA VERTEBRAL (tto) n n p p DEXA vertebral -1 a – 1, 99 DS SEGÚN FR DEXA vertebral <= 2 TRATAMIENTO (A , Ri, Ra) FRACTURA NO VERTEBRAL NO FRACTURA, PERO SÍ FACTORES DE RIESGO n n DEXA vertebral -1 a – 1, 99 DS DEXA femoral -1 a – 2, 49 DS MEDIDA EDUCATIVAS DEXA vertebral <= 2 DEXA femoral <=2, 5 TRATAMIENTO (A , Ri, Ra)

Decision de tratamiento PREVENCION PRIMARIA p Adecuada ingesta de calcio y Vitamina D p

Decision de tratamiento PREVENCION PRIMARIA p Adecuada ingesta de calcio y Vitamina D p Pocos ECR (FIT, MORE) muestran beneficios de Alendronato y Raloxifeno PREVENCION SECUNDARIA/ TRATAMIENTO q Bifosfonatos q Ranelato de estroncio suplemementos de Calcio q Teriparatida +/- Vitamina D q Calcitonina q Raloxifeno

Grado de recomendación para los diferentes fármacos en la reducción de riesgo de fractura

Grado de recomendación para los diferentes fármacos en la reducción de riesgo de fractura Fracturas vertebrales Fracturas no vertebrales Fracturas de fémur Calcio A Bo. C Vitamina D C Calcio + Vitamina D - A* A* THS B A A Raloxifeno A NE NE Etidronato A NE NE Alendronato A A A Risedronato A A A Calcitonina B NE NE Teriparatida A A A Fármaco Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES ÓSEAS Y METABOLISMO MINERAL - SEIOMM -

Eficacia de los tratamientos usados en la osteoporosis postmenopausica siempre en asociación con Calcio

Eficacia de los tratamientos usados en la osteoporosis postmenopausica siempre en asociación con Calcio +/- Vitamina D. Fr. vertebral Fr. No vertebral Alendronato +++ ++ Calcitonina + 0 Etidronato + 0 Fluoruro ± - HRT + 0 PTH +++ ++ Raloxifeno +++ 0 Risedronato +++ ++ Derivados Vitamina D ± 0 Delmas, The Lancet 359: 2018 -2026, 2002

Calcio +/- Vitamina D

Calcio +/- Vitamina D

Vitamin D 3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women Volume

Vitamin D 3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women Volume 327 (23): 1637 -42 MC Chapuy, ME Arlot, F Duboeuf, J Brun, B Crouzet, S Arnaud, PD Delmas, and PJ Meunier • Estudió el efecto de los suplementos de calcio y vitamina D sobre la frecuencia de fractura de cadera y otras fracturas no vertebrales identificadas radiológicamente, en 3270 mujeres sanas (edad media 84 años) • La densidad ósea en fémur proximal aumentó un 2. 7% en el grupo de tratamiento con vitamina D y calcio y disminuyó un 4. 6% en el grupo placebo. (p<0. 001) 1. 2 g Ca + 800 UI vit. D N=1634 Reducción del % fractura de cadera 43% (p=0. 043) Reducción del % fractura no vertebral 32% (p=0. 015) El aporte de calcio y vitamina D 3 reduce el riesgo de fracturas de cadera y otras fracturas no vertebrales en mujeres ancianas.

Sept. 1997, Volume 12, (9): 1321 -28 Calcium for Prevention of Osteoporotic Fractures in

Sept. 1997, Volume 12, (9): 1321 -28 Calcium for Prevention of Osteoporotic Fractures in Postmenopausal Women ROBERT G. CUMMING 1 and MICHAEL C. NEVITT 2 “. . . our meta-analysis suggests that 1 g/day of dietary calcium is associated with a 24% reduction in risk of hip fracture”.

Meta-Analysis of Calcium Supplementation for the prevention of Postmenopausal Osteoporosis Endocrine Reviews 2002, 23(4):

Meta-Analysis of Calcium Supplementation for the prevention of Postmenopausal Osteoporosis Endocrine Reviews 2002, 23(4): 552– 559 Calcio aumenta entre un 1. 6 -2% la DMO

Meta-Analysis of Calcium Supplementation for the prevention of Postmenopausal Osteoporosis Endocrine Reviews 2002, 23(4):

Meta-Analysis of Calcium Supplementation for the prevention of Postmenopausal Osteoporosis Endocrine Reviews 2002, 23(4): 552– 559 15 EECC (hasta 1998) 1806 pacientes 6 EECC Fracturas vertebrales RR 0. 77 (0. 54 -1. 09) P<0. 14 TENDENCIA NO SIGNIFICATIVA 2 EECC Fractura no vertebral RR 0. 86 (0. 43 -1. 72) P<0. 66

Oral vitamin D and calcium from secondary prevention of low trauma fractures in elderly

Oral vitamin D and calcium from secondary prevention of low trauma fractures in elderly people. RECORD Lancet 2005 May 7 -13; 365: 1261 -8 p p p 5292 personas >70 años (85% mujeres) 1000 mg calcio + 800 UI vitamina D. No encuentran diferencias significativas en la incidencia de nuevas fracturas. n n n p p Calcio vs placebo HR 0, 94 (IC 0. 81 -1. 09) Vitamina D vs placebo HR 1. 02 (0. 88 -1. 19) Calcio + vitamina vs placebo HR 1. 01 (0. 75 -1. 36) Cumplimiento es muy bajo (63%-2 años) No monitorización de niveles de calcio (1. 1%)

Vitamina D y análogos para la prevención de fracturas asociadas con la osteoporosis senil

Vitamina D y análogos para la prevención de fracturas asociadas con la osteoporosis senil y postmenopáusica La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 4 Criterios de selección Ensayos aleatorios o cuasialeatorios que compararan la vitamina D o análogos, solos o con calcio, contra placebo, ninguna intervención o calcio, y que informaran medidas de resultado de fracturas en personas mayores. Mujeres postmenopáusicas u hombres de más de 65 años de edad. **el asesoramiento sobre la modificación dietética para aumentar el consumo de calcio no se consideró como suplemento. Exclusión: los estudios centrados en participantes tratados con corticosteroides. Ensayos evaluados: 38 ensayos cumplieron con los criterios de inclusión 89 ensayos se excluyeron

Vitamina D p p La vitamina D sola no mostró efectos estadísticamente significativos sobre:

Vitamina D p p La vitamina D sola no mostró efectos estadísticamente significativos sobre: fractura de cadera n n p IC del 95%: 0, 98 a 1, 41 fractura vertebral n n p 7 ensayos, 18 668 participantes RR 1, 17 4 ensayos, 5698 participantes RR 1, 13 IC del 95%: 0, 50 a 2, 55 Cualquier fractura nueva n n 8 ensayos, 18 903 participantes RR 0, 99 IC del 95%: 0, 91 a 1, 09

Vitamina D + Calcio La vitamina D más calcio redujo marginalmente p las fracturas

Vitamina D + Calcio La vitamina D más calcio redujo marginalmente p las fracturas de cadera n n p las fracturas no-vertebrales n n p 7 ensayos, 10 376 participantes RR 0, 81 IC del 95%: 0, 68 a 0, 96 7 ensayos, 10 376 participantes RR 0, 87 IC del 95%: 0, 78 a 0, 97 las fracturas vertebrales n n No hubo pruebas de algún efecto El efecto parecía estar restringido a las personas que vivían bajo asistencia institucional.

Dosis de Vitamina D p p INYECCION ANUAL DE VITAMINA D. (150000 -30000 UI

Dosis de Vitamina D p p INYECCION ANUAL DE VITAMINA D. (150000 -30000 UI IM) n No existen pruebas en la actualidad de la efectividad en la prevención de las fracturas de cadera u otras fracturas osteoporóticas en personas mayores. ADMINITRACION ORAL. n En dosis de 100 000 UI cada 4 meses o dosis diarias de hasta 830 UI. No proteger en personas con o sin una fractura previa. n Dosis de al menos 800 UI diarias en poblaciones de riesgo muy alto, con baja exposición a la luz solar, como las personas de los asilos de ancianos.

Efectos adversos p Hipercalcemia n Más frecuente vitamina D o análogos vs. placebo o

Efectos adversos p Hipercalcemia n Más frecuente vitamina D o análogos vs. placebo o calcio p p n p 3 ensayos, 742 participantes RR 14, 94 IC del 95%: 2, 95 a 75, 61 Sintomas gastrointestinales n No hubo pruebas de que la vitamina D los aumentara p p p IC del 95%: 1, 52 a 3, 71 El riesgo fue particularmente alto con calcitriol p p 14 ensayos, 8 035 participantes RR 2, 38 7 ensayos, 10 188 participantes RR [efectos aleatorios] 1, 03 IC del 95%: 0, 79 a 1, 36 Enfermedad renal n No hubo pruebas de que la vitamina D los aumentara p p 9 ensayos, 10 107 participantes RR 0, 80 IC del 95%: 0, 34 a 1, 87

Calcio p Debe administrarse junto a todos los tratamientos. Dosis diaria ingesta Adolescentes p

Calcio p Debe administrarse junto a todos los tratamientos. Dosis diaria ingesta Adolescentes p 1200 -1500 mg Adultos <65 años 1000 mg Mujer postmenopausia Ancianos 1500 mg Dosis modificadas n n pacientes con malabsorción o síndrome de intestino corto (gastrectomizados) Los diuréticos de asa aumentan la excreción de calcio en tanto que las tiazidas poseen un efecto hipocalciúrico que puede ser protector frente a la aparición de la pérdida de masa ósea

Preparados de Calcio Sal Citrato de calcio Calcio elemental 60 mg/300 mg Lactato de

Preparados de Calcio Sal Citrato de calcio Calcio elemental 60 mg/300 mg Lactato de calcio 80 mg/600 mg Gluconato de calcio 40 mg/500 mg Carbonato calcico 500 mg/1250 mg Calcio pidolato 500 mg/3750 mg Calcio Fosfato 1276 mg/3300 mg

Calcio p Efectos secundarios n n p Estreñimiento Dispepsia Contraindicado n n Hipercalcemia Hipercalciuria

Calcio p Efectos secundarios n n p Estreñimiento Dispepsia Contraindicado n n Hipercalcemia Hipercalciuria Insuficiencia renal grave Litiasis renal

Vitamina D p p Estimula la absorción intestinal del calcio y protege la masa

Vitamina D p p Estimula la absorción intestinal del calcio y protege la masa ósea. Fuente : n luz solar ultravioleta. n Algunas fuentes alimentarias, como el aceite de pescado Dosis: n La ingesta diaria de vitamina D debería ser al menos de 400 -800 UI n Ancianos con osteoporosis: 700 -800 UI (deficit severo 25 OHvitamina. D < 30 nmol/l 2000 -5000 UI/dia) Beneficio: n Beneficio en personas > 65 años con osteoporosis n La vitamina D reduce la incidencia de fracturas en mujeres ***No esta claro en personas sin deficit de Vitamina D

Análogos de Vitamina D Calcitriol (1, 25 dihidroxivitamina D 3) Alfacalcidol (1 -alfa-hidroxivitamina D

Análogos de Vitamina D Calcitriol (1, 25 dihidroxivitamina D 3) Alfacalcidol (1 -alfa-hidroxivitamina D 3) p Disminuyen la pérdida ósea y la incidencia de fractura vertebral (2 a) p No se ha demostrado su eficacia en la postmenopausia reciente (1 b). p Los análogos de la vitamia D incrementan el riesgo de hipercalcemia (2 a) p Su precio es mas elevado

Ensayos futuros p La Women's Health Initiative (WHI (EE. UU. )) está examinandola efectividad

Ensayos futuros p La Women's Health Initiative (WHI (EE. UU. )) está examinandola efectividad de la vitamina D con la administración conjunta de suplementos de calcio en un ECA con mujeres de entre 50 años y 79 años. p Dos ensayos (Johansen (UK); Law (UK)) están investigando el efecto de las dosis altas de vitamina D oral intermitente en personas que viven en asilos de ancianos y hogares de atención residencial.

Conclusiones p p p La prevención es más importante que el tratamiento Calcio y

Conclusiones p p p La prevención es más importante que el tratamiento Calcio y Vitamina D aumentad DMO (1. 5 -2%) Calcio previene fracturas vertebrales Vitamina D sola no hay evidencia de su eficacia Calcio y vitamina D n n Disminuyen la frecuencia de fracturas no vertebrales Fracturas vertebrales en pacientes institucionalizados. Se emplean: p Es el tratamiento de base de todo paciente con osteoporosis (Ca+ Vit D) En los EECC de Alendronato se han conseguido mejores resultados en aquellos en los que se asocia al farmaco Calcio como suplemento o se garanziza en la dieta una ingesta adecuada. n O. paciente envejecido o postmenopausica con deficit de Vitamina D (Ca + Vit D) p p Paciente tratado con corticoides como pfx 1ª n Prevención de perdida ósea a nivel vertebral y antebrazo.