Tratamiento de la Osteoporosis Calcio Vitamina D Enero
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Tratamiento de la Osteoporosis Calcio/ Vitamina D Enero 2006
Indice Introducción p Tratamiento p n n p Calcio y Vitamina D n n p Medidas no farmacológicas Medidas farmacológicas Revisión de Metaanálisis Calcio y Vitamina D Conclusiones
Osteoporosis Enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la arquitectura microscópica del tejido óseo Incremento fragilidad Aumento de fracturas óseas
Epidemiología Enfermedad crónica, asociada p Mujeres de 60 -70 años p Mujeres de más de 70 años 50% Envejecimiento Mujeres 30% Mujeres de 65 a 80 años POBLACION DE MAYOR RIESGO p Se la ha llamado “epidemia silente del siglo XXI”. n n Se producen 33. 000 nuevos casos de fractura de fémur al año. Existen muchos casos sin diagnosticar, por su instauración y desarrollo asintomático.
Clasificación p Tipo I o posmenopáusica Tipo II o senil p Secundarias: p (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, anorexia, AR, sindrome de malabsorcion, hipognadismo, enferemedad de Cushing, IRC, IHC, Tratamiento prolongado con corticoides) p La consecuencia de la osteoporosis son las fracturas The European Prospective Osteoporosis Study Group ( EPOS ) J Bone Miner Res 2002; 17 Riggs BL. Bone 1995; 17(s 5)
Factores de riesgo p p p p q q p Sexo Femenino Edad >60 Años Historia Previa De Fracturas (aumenta el riesgo de 2 a 8 veces) Antecedentes Familiares De Osteoporosis Origen Caucásico O Asiático Complexión Delgada Y Pequeña. (IMC<19) Menopausia Precoz (<45 años) O pérdida de la Menstruación por largo tiempo en la Juventud. Tabaquismo (> 1 paq/día o 15 paq/año) Sedentarismo Uso De Esteroides Prolongados (3 Meses o Mas)
Diagnostico DENSITOMETRIA OSEA. p Las mediciones densitométricas se realizan en columna lumbar, cadera, antebrazo y corporal total. n Valores DMO difieren de una localización a otra. n La DMO especifica de un sitio es el mayor predictor de fracturas en el p La DMO como método diagnóstico tiene muy baja sensibilidad (40%) y un escaso VPP para fracturas. Presenta una variabilidad de 6 al 15% y un error de precisión del 2% ( 0, 5 DE ). No el único factor determinante para instaurar el tratamiento. Otros factores de riesgo tienen más peso en la incidencia de fracturas. p
Definición densitométrica de osteoporosis (OMS) Categoría diagnóstica Valor de DMO* en índice T Riesgo de fractura Normal Por encima de -1 Normal Osteopenia Entre -1 y -2, 5 Doble Osteoporosis Inferior a -2, 5 Cuádruple Ostoporosis establecida Inferior a -2, 5 y con fracturas por fragilidad Cada desviación estándar que disminuye la masa ósea se multiplica el riesgo por 2 * Los valores se refieren como índice (score) T (ver glosario), que representa el número de desviaciones estándar que se aparta el sujeto respecto a la media de los valores de un grupo poblacional de adultos jóvenes del mismo sexo.
Indicaciones Densitometría q Mujer Menopáusiaca con FR. q Antecedentes de fractura por fragilidad después de los 45 años q Tratamiento prolongado con corticoides q Existencia de patologías que afecten metabolismo óseo q Sospecha radilologica de osteopenia y/o deformidad vertebral q Monitorización durante el tratamiento.
TRATAMIENTO
Tratamiento p INTERVECIONES NO FARMACOLOGICAS p. CALCIO p FARMACOS ANTIRRESORTIVOS n n p Y VITAMINA D (Terapia Hormonal Sustitutiva) Moduladores selectivos de los receptores de los estrógenos Bifosfonatos Calcitonina FARMACOS OSTEOFORMADORES n n Teriparatida Ranelato de Estroncio
1. Medidas no farmacológicas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Asegurar una ingesta adecuada de calcio procedente de la dieta Ejercicio físico: caminar, bailar Abandonar el hábito tabáquico Consumir alcohol moderadamente Ingesta adecuad de calcio y vitamina D Modificar elementos físicos
Intervenciones preventivas no farmacológicas Intervención DMO Fractura vertebral Fractura De fémur Ejercicio físico* A Bo. C B Suplementos de calcio (± vitamina D) A Bo. C Calcio dietético Bo. C Cese de fumar Bo. C Reducción del consumo de alcohol D D Bo. C Protectores de cadera - - A * Una revisión sistemática sugiere esta eficacia mientras varias revisiones sistemáticas sostienen que no existen suficiente datos para afirmarla
Indicación de tratamiento q q PREVENCIÓN SECUNDARIA q Mujeres mayores de 75 años (Edad) q Personas con DMO <-2. 5 DS (Osteoporosis) PREVENCIÓN PRIMARIA q Según los factores de riesgo q Sin fractura previa en mujeres con osteoporosis q Mujeres osteopénicas con fractura vertebral
Indicación de tratamiento p FRACTURA VERTEBRAL (tto) n n p p DEXA vertebral -1 a – 1, 99 DS SEGÚN FR DEXA vertebral <= 2 TRATAMIENTO (A , Ri, Ra) FRACTURA NO VERTEBRAL NO FRACTURA, PERO SÍ FACTORES DE RIESGO n n DEXA vertebral -1 a – 1, 99 DS DEXA femoral -1 a – 2, 49 DS MEDIDA EDUCATIVAS DEXA vertebral <= 2 DEXA femoral <=2, 5 TRATAMIENTO (A , Ri, Ra)
Decision de tratamiento PREVENCION PRIMARIA p Adecuada ingesta de calcio y Vitamina D p Pocos ECR (FIT, MORE) muestran beneficios de Alendronato y Raloxifeno PREVENCION SECUNDARIA/ TRATAMIENTO q Bifosfonatos q Ranelato de estroncio suplemementos de Calcio q Teriparatida +/- Vitamina D q Calcitonina q Raloxifeno
Grado de recomendación para los diferentes fármacos en la reducción de riesgo de fractura Fracturas vertebrales Fracturas no vertebrales Fracturas de fémur Calcio A Bo. C Vitamina D C Calcio + Vitamina D - A* A* THS B A A Raloxifeno A NE NE Etidronato A NE NE Alendronato A A A Risedronato A A A Calcitonina B NE NE Teriparatida A A A Fármaco Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES ÓSEAS Y METABOLISMO MINERAL - SEIOMM -
Eficacia de los tratamientos usados en la osteoporosis postmenopausica siempre en asociación con Calcio +/- Vitamina D. Fr. vertebral Fr. No vertebral Alendronato +++ ++ Calcitonina + 0 Etidronato + 0 Fluoruro ± - HRT + 0 PTH +++ ++ Raloxifeno +++ 0 Risedronato +++ ++ Derivados Vitamina D ± 0 Delmas, The Lancet 359: 2018 -2026, 2002
Calcio +/- Vitamina D
Vitamin D 3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women Volume 327 (23): 1637 -42 MC Chapuy, ME Arlot, F Duboeuf, J Brun, B Crouzet, S Arnaud, PD Delmas, and PJ Meunier • Estudió el efecto de los suplementos de calcio y vitamina D sobre la frecuencia de fractura de cadera y otras fracturas no vertebrales identificadas radiológicamente, en 3270 mujeres sanas (edad media 84 años) • La densidad ósea en fémur proximal aumentó un 2. 7% en el grupo de tratamiento con vitamina D y calcio y disminuyó un 4. 6% en el grupo placebo. (p<0. 001) 1. 2 g Ca + 800 UI vit. D N=1634 Reducción del % fractura de cadera 43% (p=0. 043) Reducción del % fractura no vertebral 32% (p=0. 015) El aporte de calcio y vitamina D 3 reduce el riesgo de fracturas de cadera y otras fracturas no vertebrales en mujeres ancianas.
Sept. 1997, Volume 12, (9): 1321 -28 Calcium for Prevention of Osteoporotic Fractures in Postmenopausal Women ROBERT G. CUMMING 1 and MICHAEL C. NEVITT 2 “. . . our meta-analysis suggests that 1 g/day of dietary calcium is associated with a 24% reduction in risk of hip fracture”.
Meta-Analysis of Calcium Supplementation for the prevention of Postmenopausal Osteoporosis Endocrine Reviews 2002, 23(4): 552– 559 Calcio aumenta entre un 1. 6 -2% la DMO
Meta-Analysis of Calcium Supplementation for the prevention of Postmenopausal Osteoporosis Endocrine Reviews 2002, 23(4): 552– 559 15 EECC (hasta 1998) 1806 pacientes 6 EECC Fracturas vertebrales RR 0. 77 (0. 54 -1. 09) P<0. 14 TENDENCIA NO SIGNIFICATIVA 2 EECC Fractura no vertebral RR 0. 86 (0. 43 -1. 72) P<0. 66
Oral vitamin D and calcium from secondary prevention of low trauma fractures in elderly people. RECORD Lancet 2005 May 7 -13; 365: 1261 -8 p p p 5292 personas >70 años (85% mujeres) 1000 mg calcio + 800 UI vitamina D. No encuentran diferencias significativas en la incidencia de nuevas fracturas. n n n p p Calcio vs placebo HR 0, 94 (IC 0. 81 -1. 09) Vitamina D vs placebo HR 1. 02 (0. 88 -1. 19) Calcio + vitamina vs placebo HR 1. 01 (0. 75 -1. 36) Cumplimiento es muy bajo (63%-2 años) No monitorización de niveles de calcio (1. 1%)
Vitamina D y análogos para la prevención de fracturas asociadas con la osteoporosis senil y postmenopáusica La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 4 Criterios de selección Ensayos aleatorios o cuasialeatorios que compararan la vitamina D o análogos, solos o con calcio, contra placebo, ninguna intervención o calcio, y que informaran medidas de resultado de fracturas en personas mayores. Mujeres postmenopáusicas u hombres de más de 65 años de edad. **el asesoramiento sobre la modificación dietética para aumentar el consumo de calcio no se consideró como suplemento. Exclusión: los estudios centrados en participantes tratados con corticosteroides. Ensayos evaluados: 38 ensayos cumplieron con los criterios de inclusión 89 ensayos se excluyeron
Vitamina D p p La vitamina D sola no mostró efectos estadísticamente significativos sobre: fractura de cadera n n p IC del 95%: 0, 98 a 1, 41 fractura vertebral n n p 7 ensayos, 18 668 participantes RR 1, 17 4 ensayos, 5698 participantes RR 1, 13 IC del 95%: 0, 50 a 2, 55 Cualquier fractura nueva n n 8 ensayos, 18 903 participantes RR 0, 99 IC del 95%: 0, 91 a 1, 09
Vitamina D + Calcio La vitamina D más calcio redujo marginalmente p las fracturas de cadera n n p las fracturas no-vertebrales n n p 7 ensayos, 10 376 participantes RR 0, 81 IC del 95%: 0, 68 a 0, 96 7 ensayos, 10 376 participantes RR 0, 87 IC del 95%: 0, 78 a 0, 97 las fracturas vertebrales n n No hubo pruebas de algún efecto El efecto parecía estar restringido a las personas que vivían bajo asistencia institucional.
Dosis de Vitamina D p p INYECCION ANUAL DE VITAMINA D. (150000 -30000 UI IM) n No existen pruebas en la actualidad de la efectividad en la prevención de las fracturas de cadera u otras fracturas osteoporóticas en personas mayores. ADMINITRACION ORAL. n En dosis de 100 000 UI cada 4 meses o dosis diarias de hasta 830 UI. No proteger en personas con o sin una fractura previa. n Dosis de al menos 800 UI diarias en poblaciones de riesgo muy alto, con baja exposición a la luz solar, como las personas de los asilos de ancianos.
Efectos adversos p Hipercalcemia n Más frecuente vitamina D o análogos vs. placebo o calcio p p n p 3 ensayos, 742 participantes RR 14, 94 IC del 95%: 2, 95 a 75, 61 Sintomas gastrointestinales n No hubo pruebas de que la vitamina D los aumentara p p p IC del 95%: 1, 52 a 3, 71 El riesgo fue particularmente alto con calcitriol p p 14 ensayos, 8 035 participantes RR 2, 38 7 ensayos, 10 188 participantes RR [efectos aleatorios] 1, 03 IC del 95%: 0, 79 a 1, 36 Enfermedad renal n No hubo pruebas de que la vitamina D los aumentara p p 9 ensayos, 10 107 participantes RR 0, 80 IC del 95%: 0, 34 a 1, 87
Calcio p Debe administrarse junto a todos los tratamientos. Dosis diaria ingesta Adolescentes p 1200 -1500 mg Adultos <65 años 1000 mg Mujer postmenopausia Ancianos 1500 mg Dosis modificadas n n pacientes con malabsorción o síndrome de intestino corto (gastrectomizados) Los diuréticos de asa aumentan la excreción de calcio en tanto que las tiazidas poseen un efecto hipocalciúrico que puede ser protector frente a la aparición de la pérdida de masa ósea
Preparados de Calcio Sal Citrato de calcio Calcio elemental 60 mg/300 mg Lactato de calcio 80 mg/600 mg Gluconato de calcio 40 mg/500 mg Carbonato calcico 500 mg/1250 mg Calcio pidolato 500 mg/3750 mg Calcio Fosfato 1276 mg/3300 mg
Calcio p Efectos secundarios n n p Estreñimiento Dispepsia Contraindicado n n Hipercalcemia Hipercalciuria Insuficiencia renal grave Litiasis renal
Vitamina D p p Estimula la absorción intestinal del calcio y protege la masa ósea. Fuente : n luz solar ultravioleta. n Algunas fuentes alimentarias, como el aceite de pescado Dosis: n La ingesta diaria de vitamina D debería ser al menos de 400 -800 UI n Ancianos con osteoporosis: 700 -800 UI (deficit severo 25 OHvitamina. D < 30 nmol/l 2000 -5000 UI/dia) Beneficio: n Beneficio en personas > 65 años con osteoporosis n La vitamina D reduce la incidencia de fracturas en mujeres ***No esta claro en personas sin deficit de Vitamina D
Análogos de Vitamina D Calcitriol (1, 25 dihidroxivitamina D 3) Alfacalcidol (1 -alfa-hidroxivitamina D 3) p Disminuyen la pérdida ósea y la incidencia de fractura vertebral (2 a) p No se ha demostrado su eficacia en la postmenopausia reciente (1 b). p Los análogos de la vitamia D incrementan el riesgo de hipercalcemia (2 a) p Su precio es mas elevado
Ensayos futuros p La Women's Health Initiative (WHI (EE. UU. )) está examinandola efectividad de la vitamina D con la administración conjunta de suplementos de calcio en un ECA con mujeres de entre 50 años y 79 años. p Dos ensayos (Johansen (UK); Law (UK)) están investigando el efecto de las dosis altas de vitamina D oral intermitente en personas que viven en asilos de ancianos y hogares de atención residencial.
Conclusiones p p p La prevención es más importante que el tratamiento Calcio y Vitamina D aumentad DMO (1. 5 -2%) Calcio previene fracturas vertebrales Vitamina D sola no hay evidencia de su eficacia Calcio y vitamina D n n Disminuyen la frecuencia de fracturas no vertebrales Fracturas vertebrales en pacientes institucionalizados. Se emplean: p Es el tratamiento de base de todo paciente con osteoporosis (Ca+ Vit D) En los EECC de Alendronato se han conseguido mejores resultados en aquellos en los que se asocia al farmaco Calcio como suplemento o se garanziza en la dieta una ingesta adecuada. n O. paciente envejecido o postmenopausica con deficit de Vitamina D (Ca + Vit D) p p Paciente tratado con corticoides como pfx 1ª n Prevención de perdida ósea a nivel vertebral y antebrazo.
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