RESULTADOS AUDITORIA DE CERTIFICACIN HSEQ ALCANCE DE LA

RESULTADOS AUDITORIA DE CERTIFICACIÓN HSEQ

ALCANCE DE LA CERTIFICACION: Prestación de servicios de salud de mediana y alta complejidad en: Hopitalización, Urgencias, Atención ambulatoria, Laboratorio Clínico, Imagenología, Patología, Rehabilitación, Radioterapia, Oncología, Banco de sangre, Hemodiálisis, Quirófano, Sala de partos y Servicio farmacéutico.

Fortalezas del sistema de gestión.

La alta dirección - - La gerencia al dar continuidad a lo iniciado por los otros gerentes en la mejora continua y los niveles superiores de calidad. Lema de construir sobre lo construido fortaleciendo el hospital en la atención digna al usuario. El análisis del entorno y partes interesadas para la implementación de los objetivos estratégicos. El compromiso de la alta dirección en la implementación de los 3 sistemas de gestión de calidad, ambiental y salud ocupacional, que aportara al fortalecimiento en las diferentes procesos de la organización. Humanización de servicio. El hospital es un abanderado en la región al realizar un foro internacional de humanización de servicio. El ser una entidad publica acreditada en Colombia y la primera del Suroccidente Colombiano como hospital universitario. El ser entidad publica acreditada figura en el ranking latinoamericano como las mejores instituciones. El compromiso y disposición de cada uno de los lideres y personal en todos los procesos con la auditoria. La infraestructura como hospital universitario con ofrecimiento de una atención digna a los usuarios de la región.

Interrelación de procesos Reunión que se realiza de forma periódica con los coordinadores y lideres de áreas asistenciales y administrativas, donde se exponen los inconvenientes que se presentan en un periodo donde se establecen mecanismos para intervenirlos. El paciente trazador establecido porque aporte al mejoramiento en las actividades criticas de la atención. Contratación medico especialista entrenado en infectologia para el manejo de resistencia bacteriana y seguimiento sobre el uso adecuado de antibióticos. Identificación redundante. Programa establecido para todos los pacientes que se encuentren hospitalizados. Se cuenta con lineamientos en la identificación del paciente. Además se tiene identificación de riesgos de los usuarios desde su ingreso al hospital

Las auditorias medicas. - Su actividad esta basada en la gestión clínica concurrente y variables de calidad que impacten al paciente como accesibilidad, oportunidad, pertinencia, continuidad y seguridad. - Las acciones implementadas con la tabulación de los datos obtenidos de las auditorias concurrentes Como ha sido la optimización del servicio desde lo clínico.

Seguridad del paciente. - Se cuenta con programa con reporte voluntario de posibles eventos adversos, ubicado en la pagina web institucional, con acceso es libre, no tiene restricciones y con opción de ser anónimo con el fin de establecer un ambiente favorable en favor de la cultura justa. - Se realizan indicadores de gestión y su seguimiento por procesos para ver la tendencia. - Con el análisis de los eventos adversos se han obtenido lecciones aprendidas mejorado las barreras de seguridad establecidas. - Análisis de los eventos adversos se realiza con metodología protocolo de Londres. - Se cuenta con política de seguridad del paciente que es evaluada según los objetivos establecidos en el programa. - Se tiene implementado las guías de buenas prácticas de seguridad del paciente del ministerios de Salud y la Protección social con responsables de divulgación y seguimiento. - El aporte a las guías de ministerio con 4 guías

Urgencias. - Se cuenta con pretriage realizado por enfermería identificando riesgo del paciente en momento de congestión. Unidad de Cuidados intensivos. - La campaña realizada para la disminución de infecciones asociadas a ventilador, “juntos contra la neumonía, 6 acciones y una razón: salvar vida”. - La infraestructura de Cuidados intensivos donde hay pasillo adicional para el acceso de visitantes reduciendo el riesgo de contaminación de los visitantes y la afectación potencial de sus condiciones de salud.

Laboratorio clínico. - Se cuenta con indicadores de gestión para evaluar su prestación, fallas y sus tendencias. - La oportunidad de atención y entrega de resultado, las acciones implementadas a la mejora han sido eficaces. - Los resultados están en línea a la historia clínica digital - La toma del examen en Unidad de Cuidados Intensivos se realiza por jefe de área con presencia de la auxiliar de laboratorio Patología. - Por su parametrización a la identificación de la muestra Controles de calidad entre los patólogos Las biopsia por congelación su resultado esta en 15 minutos

Los derechos y deberes porque se realiza su divulgación a través de diferentes mecanismos, se realiza evaluación de su entendimiento incluyendo a personas con discapacidad y personas en otros dialectos como la indígena. Las quejas y reclamos, encuesta de satisfacción - Seguimiento e identificación de vulneración de derechos. - La encuesta con pregunta sobre vulneración de derechos. El acceso de los pacientes o usuarios Entrega de tarjeta basado en estrategia cliente preferencial, preferencial dando priorización a usuarios con discapacidad, condiciones de embarazo, niños y o adultos mayores. Teniendo en cuenta su acceso oportuno y atención oportuna.

Oncología: - La infraestructura, las técnicas moldes para pacientes identificando riesgos y generar acciones encaminadas a la reducción del mismo. - Personal de atención por su compromiso, conocimiento técnico y manejo en una atención humanizada Imagenología. - La señalética de riesgos de radiación. Seguimiento y control de exposición radiológica del personal. Los equipos de tecnología. - El equipo de radiología portátil dxd 100 bajo niveles de radiación. - La implementación y puesta en marcha el funcionamiento el acelerador lineal y su adecuación con inversión. - Nuevo Software para mantener el histórico en Imagenología digitalizado

Farmacia: - - - La implementación de auditoría de salidas de paciente donde se verifica lo dispensado por farmacia para el paciente contra lo suministrado en el servicio, ha permitido recuperar insumos por valor de $14 MM diarios. La infraestructura de la central de mezclas dando cumplimiento a todos los requerimientos de buenas prácticas aplicables, reduce riesgos de contaminación y provee confianza a los usuarios. Acta de inspección de cumplimiento de las buenas prácticas de elaboración de junio de 2015 donde el INVIMA reporta el cumplimiento de todos los requisitos aplicables. la identificación de incidentes para fortalecer las barreras de seguridad. la doble verificación del medicamentos antes de salir de farmacia, según plan de manejo. la realización de auditoria de medicamentos por parte de farmacia, farmacia identificando la administración de medicamentos. Además se realiza aporte a minimizar las glosas. política de medicamentos LASA la realización de la posconculta farmacológica en los paciente polimedicados.

Indicadores de gestión en los servicios redefinidos para identificar la efectividad e impacto aporte a los niveles superiores de calidad El resultado. Programa de responsabilidad social con enfoque ambiental, ambiental a través del cual, se abre la oportunidad a la comunidad de hacer disposición adecuada de pilas, lámparas, medicamentos vencidos; Reduciendo los impactos ambientales asociados a la disposición de estos elementos. Evidenciados en las salas de espera con mayor afluencia de usuarios. Mantenimiento - El formato de Casa Fallas disponible en cada equipo donde se describen las fallas típicas del mismo y las medidas para corregirlo y asegurar la funcionalidad y disponibilidad - El orden en el archivo de los registros de mantenimiento facilita la trazabilidad del estado de los equipos en cualquier momento

Gestión humana - La creación de la comisión de ingreso de la planta temporal, temporal un equipo multidisciplinario idóneo con personal interno por medio de la cual se hizo el proceso de selección y evaluación del merito con base en pruebas de conocimiento, valoración de hojas de vida para el ingreso masivo de colaboradores temporales a por la empresa, permitió hacer la selección. - El programa de aprendizaje institucional continuada donde se dan dos sesiones de capacitación por semana para todos los colaboradores donde se cubren temas diversos. - La inversión en el Programa de bienestar social, social a través del cual, 284 funcionarios han sido beneficiados con auxilios para tratamientos no pos, y educación de las familias, ha contribuido a fortalecer el compromiso del personal con la organización y ha favorecido el clima laboral. - Terceras olimpiadas deportivas y auxilio para 430 colaboradores y familias en el gimnasio, han contribuido a promover los hábitos de vida saludable

Gestión humana - - - El programa de Preparación para el retiro laboral (emprendimiento, psicológico, jurídico) La realización de la Convivencia ecológica suministrando recursos para el transporte, la alimentación, y guías, ha permitido fortalecer la cultura del cuidado ambiental por parte de los colaboradores. La ejecución del 85% de 105 actividades de formación ejecutadas para todo el personal; la participación en 84 congresos y talleres relacionados con las actividades de la institución, entre otros, han permitido mantener vigente la competencia del personal asistencial y administrativo en temas relacionados con los servicios de la institución. La consolidación de los “viernes de calidad” como un espacio de formación y comunicación de temas relevantes del sistema de gestión ha contribuido a que se incorporen los aspectos de calidad, medio ambiente, salud y seguridad en el día a día de las actividades del personal

Emergencias - Las fichas de instrucción de emergencia de cada rol disponibles para usar colgadas en el cuello como ayuda de memoria, memoria evidenciado en los diferentes unidades asistenciales. - La adecuación del centro de mando unificado en el cual se tienen publicadas las instrucciones para cada rol del comité de emergencias - La inversión realizada en equipos autocontenidos del última generación, generación proporcionan un nivel de protección y aseguramiento óptimo para la brigada de emergencias en casos de intervención de incendios.

No conformidades detectadas.

# DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CLASIFICACIÓN REQUISITO (S) 1 Se evidencian desviaciones en el control documental Evidencia: No se evidenció en el libro radicador, el registro de la tutela No. 201500030 del juzgado cuarto civil del circuito radicado en la institución el 16 de febrero de 2015, ni el registro del proyecto de contestación. Lo cual es un incumplimiento al procedimiento interno: gestión de tutelas PRJUR-002 Versión 1. Menor ISO 9001 4. 2. 3 2 Se evidencian desviaciones en el mantenimiento de la infraestructura necesaria para lograr la conformidad con los requisitos del producto. Evidencia. En el cuarto de pasteurización de leche humana, se observa que el Cartucho del filtro del desionizador reporta fecha de cambio el 13 de diciembre y el 15 de diciembre no se había cambiado. Menor ISO 9001 6. 3 Menor ISO 9001 7. 2. 1 3 Se debe determinar los requisitos legales reglamentarios aplicables al servicio. Evidencia. En la UCI adultos en la paciente de la cama 8 con identificación 27147427, con diagnóstico postlaparatomia. Se realiza toma de placa radiográfica diaria, al momento de la auditoria lleva 4. No se tiene en la historia clínica número de exposiciones, ni el nivel de radiación que ha recibido. Evidencia La lista de chequeo de cirugía establecida como requisito de obligatorio cumplimiento, se evidenció el llenado de la lista sin cumplirse en los momentos indicados. Se tenía la información realizada del paciente sin terminar la cirugía. No se realizó en los pasos indicados en la lista.

# DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CLASIFICACIÓN REQUISITO (S) 4 La organización debe llevar a cabo la prestación del servicio bajo condiciones controladas Evidencia. En el proceso de hospitalización, las actividades del médico tratante con los estudiantes, no se realiza la presentación del médico y los estudiantes para sus prácticas. Se encuentra protocolizado y se realiza inducción como parte de humanización del servicio. Paciente ubicada en la cama 439 en piso de medicina interna Menor ISO 9001 7. 5. 1 5 Se evidencian desviaciones en la determinación de competencia en cuanto a los requisitos de formación de personal en temas ambientales. Se evidencian desviaciones en la identificación de las necesidades de formación asociadas con sus riesgos de S y SO y el suministro de formación u otras acciones para satisfacer esas necesidades. En casos de cambio movimientos internos de personal entre cargos y áreas. Menor ISO 14001 4. 4. 2

# DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD No se evidencia el diagnóstico de las condiciones de salud del total de la población. No se evidencia la ejecución de las recomendaciones dadas por la ARL, para corregir las deficiencias de iluminación reportadas en el informe de evaluación ocupacional de niveles de iluminación de Mayo de 2015. 6 CLASIFICACIÓN REQUISITO (S) Menor OHSAS 18001 4. 5. 1 Se evidencian desviaciones en la toma de medidas proactivas y reactivas de desempeño con las que se haga seguimiento a la conformidad con el programa, condiciones de salud, controles y criterios operativos de gestión de S y SO; Evidencia. No se evidencia el seguimiento a la ejecución de la titulación de Hepatitis B, a la jefe del servicio de Urgencias Yully Villota a quien se notificó el requerimiento desde Marzo de 2015 y a la fecha no ha asistido. No se evidencia la vacuna contra tétano de la colaboradora Yeni Milena Bastidas (Operaria lavandería) quien está expuesta al riesgo biológico (presencia potencial de corto punzantes en la ropa)

# DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CLASIFICACIÓN REQUISITO (S) Menor OHSAS 18001 e ISO 14001 Numeral 4. 4. 6 Menor OHSAS 18001 4. 4. 6 Se evidencia desviaciones de los controles operacionales asociados al manejo de sustancias químicas en las instalaciones del Hospital, necesarios para gestionar los riesgos de SYSO y los impactos ambientales: 7 Evidencia. Laboratorio clínico: Se evidencia uso de colorante Wright para coloración de muestras, y la analista declara y se evidencia que no hace uso de mascarilla para vapores según lo definido en la hoja de seguridad MSDS, la analista usa tapabocas para el uso de este producto. Radioterapia: No se cuenta con protección visual para el personal que realiza la limpieza del equipo de radioterapia con el uso del Ruhot Biocide, según lo que define la hoja de seguridad MSDS. Ruhot biocide, se evidencia la hoja de seguridad que no cumple con los 16 ítems de información y los siguientes productos químicos sin etiquetado de la identificación del riesgo del producto Glicerina, alcohol glicerinado, Alcohol Quimioterapia: se evidencia pipa de oxigeno medicinal sin hoja de seguridad y los siguientes productos químicos sin etiquetado de la identificación del riesgo del producto desinfectante Ruthon biocide Hemodiálisis: se evidencia producto químico Cidex Opra, orthoaldehido sin hoja de seguridad, se evidencia Hemosol acido, medicamento, en cuarto de productos químicos. Patología: no se evidencia la hoja de seguridad de Acido periódico. Se evidencia los siguientes productos químicos sin etiquetado de la identificación del riesgo del producto En radioterapia: Glicerina, alcohol glicerinado, Alcohol UCI neonatal: se evidencia sin etiquetado de la identificación del riesgo del producto Quirogel Se evidencia desviaciones de los controles operacionales necesarios para gestionar los riesgos de SYSO. Evidencia. Laboratorio clínico: se evidencia auxiliar de laboratorio tomando muestra de sangre a paciente de urgencias, sin gafas de seguridad en el kit de toma de muestra se evidencia recipiente plástico para disposición de jeringas contaminadas sin identificación de riesgo biológico y sin tapa dentro de la caja del kit, al lado se encontraba algodones sueltos. Quirófanos: se evidencia médico cirujano e instrumentista en proceso quirúrgico sin gafas de seguridad

# 8 DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD Se evidencia desviaciones de los controles operacionales necesarios para gestionar los riesgos de SYSO de los contratistas: Evidencia. * Área construcción patología se evidencia 4 obreros realizando obra civil sin zapatos de seguridad, un operario taladrando sin gafas de seguridad, otro operario usando andamio no certificado y con tablones no amarrados a la estructura, no se evidencia registros de seguridad social y riesgos ARL del personal de la obra. No se dio inducción al contratista sobre los peligros y riesgos e impactos ambientales antes de ingresas a la obra. *No se evidencia registro de seguimiento del cumplimiento de requisitos legales definido en el procedimiento. *Se evidencia incumplimiento al procedimiento participación y consulta PRSOC 015 V 01. El cual pide que se debe pedir al contratista los registros de peligros y riesgos CLASIFICACIÓN REQUISITO (S) Menor OHSAS 18001 4. 4. 6 Menor ISO 14001 OHSAS 18001 4. 5. 1 Se evidencia falencia en asegurarse que los equipos de seguimiento y medición que se utilicen se mantengan calibrados y/o verificados. 9 Evidencia. No se evidencia la calibración de los dos medidores de agua 38226 Ruta 410501360 edificio principal y el No. 82217 ruta 410501380 de unidad complementaria, utilizados para el cálculo de los consumos de agua del programa de uso eficiente de agua.

# DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CLASIFICACIÓN REQUISITO (S) Menor ISO 14001 4. 4. 6 No se evidencia controles operaciones asociados con los aspectos significativos identificados de acuerdo a sus objetivos y metas, con el objeto de asegurarse que se efectúan bajo condiciones especificadas: Se evidencia mezcla de aguas lluvias en efluente final del edificio principal con aguas residuales proveniente de Hemodiálisis y laboratorio clínico y banco de sangre. 10 Evidencia. No se evidencia sistema de control de los vertimientos generados en las áreas: Lavandería, Nutrición con resultados de: DQO: 1929 mg/l, DBO 5: 1119 mg/l, Grasas y aceites: 881 mg/l, SST: 555 mg/l, autoclave DQO: 803 mg/l, DBO 5: 629 mg/l, Efluente final: DQO: 463 mg/l y laboratorio: DQO: 607 mg/l, por lo que no se puede calcular las eficiencias de remoción para verificar el cumplimiento con la legislación actual. Nota: Se evidencia contrato de consultoría para el levantamiento de líneas de vertimiento y trámite ante la Corporación para el permiso de vertimiento y diseño del sistema de tratamiento de aguas residuales, cuya fecha de entrega, según contrato es 31 de diciembre de 2015. Se evidencia acta FASIS 01 de junta directiva exposición presupuesto del 27 de noviembre de 2015 y se continúa el 4 de diciembre presentación de presupuesto de 2016 aprobándose un presupuesto para el 2016 de 118. 377. 123. 646 en los cuales se incluye el rubro de inversión que incluye rubro construcción de infraestructura D 111101 por valor de 2. 040 millones donde se incluye un valor presupuestado para el proyecto de construcción de planta de tratamiento de aguas residuales por valor de 500 millones.

# DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CLASIFICACIÓN REQUISITO (S) 11 Se evidencia falencia en la evaluación de cumplimiento legal, en la matriz de requisitos legales se menciona que se cumple en totalidad la reglamentación asociada a uso eficiente de agua. Evidencia. no se evidencia la presentación del Programa de Uso Eficiente y Ahorro de Agua. PGAMB-001 para aprobación ante la Corporaciones Autónomas Regionales y demás autoridades ambientales. Menor 14001: 2004 4. 5. 2 12 Se evidencian desviaciones en la identificación de los aspectos e impactos ambientales de la organización. Evidencia. En la matriz de identificación, evaluación y valoración de aspectos ambientales MAAMB-01 versión 1 del procesos de servicio farmacéutico y de terceros (Preparación de mezclas servicios farmacéutico) no se evidencia el registro del aspecto ambiental uso de gas refrigerante para las neveras. Menor ISO 14001 4. 3. 1 13 En el programa de seguridad hospitalaria Gestión de emergencias y desastres revisado en noviembre de 2015. Evidencia. no se evidencia la identificación de los impactos ambientales de un incendio en cuanto a la generación de alto volumen de residuos especiales y los vertimientos de agua de incendio. Ni se han definido planes para gestionar dichos impactos en la magnitud de emergencias Menor ISO 14001 4. 4. 7

# 14 DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD Se evidencian desviaciones en la preparación para emergencias con respecto a la señalización de rutas de evacuación, accesibilidad a equipos de alarmas y sitios de reunión. En el recorrido por las instalaciones se observan las siguientes situaciones: Evidencia. *Se evidencian pulsadores de alarmas bloqueados por sillas frente al consultorio de Triage de urgencias, el pasillo que conduce a la oficina de asignación de citas de consulta externa y en el pasillo de entrada a medicina física y rehabilitación *Se observa una puerta señalizada como salida de emergencia del lado de consulta externa y las flechas de evacuación conducen a otro lado (la puerta es por donde sale personal de otros pisos) y genera confusión *No se evidencia identificación o señalización del sitio de reunión del personal que sale por la puerta de consulta externa (Hacia la portería de urgencias) *Se evidencia bloqueado el sitio de reunión ubicado junto a la puerta de visitantes los días *En el área de sala de espera de quimioterapia (estación de enfermería de oncología) no hay señalización de salida de emergencia *No se evidencia la señalización de salida de emergencia en el área de radiología. CLASIFICACIÓN REQUISITO (S) Menor OHSAS 18001 - 4. 4. 7

PLANES DE ACCIÓN Para solventar las 14 no conformidades se plantearon 18* planes de acción con 151 actividades. *Al analizar las causa raíz de cada hallazgo se identificó mas de una causa en algunos hallazgos por eso hay mas planes que no conformidades

LIDER Líder de Gestión Ambiental Coordinador de Seguridad y Salud en el trabajo. Técnico Operativo Emergencias Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo y Líder Gestión ambiental Profesional Universitario Seguridad y Salud en el Trabajo Médico Especialista de Salud Ocupacional Coordinadora Docencia universitaria Profesional Universitario de Desarrollo Organizacional Profesional Especializado Quirófanos y Sala de Partos. Asesor oficina jurídica Coordinadora Ambiente Físico. Coordinadora Ayudas diagnósticas Ingeniera química y profesional universitario SST Técnico Operativo Emergencias – Líder Gestión ambiental Profesional universitario de calidad Subgerente Administrativo y Financiero Arquitecto - Interventor Asesor de calidad Coordinador de mantenimiento Coordinadora Hospitalización Coordinadora BLH Coordinadora UCI Adultos Profesional Especializado recursos humanos Técnico operativo Gestión ambiental Coordinadoras de cada Grupo Interno de Trabajo TOTAL RESPONSABLE DE PLANES ACCIONES 4 20 5 18 1 18 RANGO DE FECHAS 28. Dic. 2015 21. Dic. 2015 30. Jul. 2016 30. Ago. 2016 30. Sep. 2016 1 12 31. Dic. 2015 29. Abr. 2016 0 0 1 0 1 0 0 18 10 9 8 8 7 6 4 4 3 3 2 2 1 1 151 18. Nov. 2015 29. Dic. 2015 21. Dic. 2015 31. Ene. 2016 31. Dic. 2015 29. Dic. 2015 31. Dic. 2015 20. Ene. 2016 30. Dic. 2015 15. Ene. 2016 08. Ene. 2016 31. Dic. 2015 18. Nov. 2015 20. Ene. 2016 15. Ene. 2016 23. Dic. 2015 16. Dic. 2015 20. Ene. 2016 31. Ene. 2016 29. Feb. 2016 01. Mar. 2016 30. Jun. 2016 31. May. 2016 31. Mar. 2016 30. Abr. 2016 30. Jun. 2016 30. Ene. 2016 30. Mar. 2016 05. Feb. 2015 31. Mar. 2016 31. May. 2016 30. Abr. 2016 24 Dic. 2015 29. Ene. 2016 15. Ene. 2016 31. Mar. 2016 16. Dic. 2015 20. Ene. 2016 31. Ene. 2016 29. Feb. 2016 01. Mar. 2016

ESTADO DE IMPLEMENTACIÓN 30, 0% 25, 0% PORCENTAJE DE ACTIVIDADES PROGRAMAS MES 20, 0% 13, 7% 15, 0% 10, 0% 8, 2% 5, 0% TO OS AG JU LIO O JU NI O M AY L AB RI ZO AR M BR ER O O ER EN FE DI CI E M BR E 0, 0% PORCENTAJE ACUMULADO DE ACTIVIDADES DESARROLLADAS

Oficina de Calidad ext. 183