Conceito de Auditoria Atividade de avaliao independente e

Conceito de Auditoria “Atividade de avaliação independente, e de assessoramento da administração, voltada para o exame e análise da adequação, eficiência (a ação), eficácia (o resultado), efetividade (o desejado: custo/benefício), e qualidade nas ações de saúde, praticados pelos prestadores de serviços, sob os aspectos quantitativos (produção e produtividade), qualitativos e contábeis (custos operacionais), com observância de preceitos éticos e legais.

Conceito de Auditoria “Consiste no exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas. ” Ministério da Saúde

Conceito de Auditoria “É uma atividade de avaliação independente e de assessoramento da administração voltada para o exame e avaliação da adequação, eficiência e eficácia dos sistemas de controle, bem como da qualidade do desempenho das áreas em relação às atribuições e aos planos, metas, objetivos e políticas definidas para as mesmas. ” AUDIBRA

Objetivo da Auditoria PRINCIPAL “Garantir a qualidade da assistência médica prestada e o respeito às normas técnicas, éticas e administrativas previamente estabelecidas.

Objetivo da Auditoria SUPLEMENTAR § Implantar medidas corretivas, revisão de normas ou ainda elaboração de instruções que permitam o contínuo aperfeiçoamento do sistema. § Verificar a adequação, legalidade, legitimidade, economicidade, eficiência, eficácia e resolutividade dos serviços de saúde conveniados, contratados e próprios, aferindo a preservação dos padrões.

PERFIL DO AUDITOR

Relativos à Pessoa do Auditor Conhecimento técnico Sigilo e discrição Independência Objetividade Imparcialidade Cautela e zelo profissional Comportamento ético Soberania

Relativos à Pessoa do Auditor Independência Imparcialidade Independência de Atitude e Decisão § Embora mantenha vínculo empregatício com a organização para o qual presta serviço, o Auditor prestará obediência às normas técnicas e aos padrões de auditoria.

Relativos à Pessoa do Auditor Fatores preponderantes para soberania § § Posicionamento na organização Objetividade Autonomia gerencial Respaldo da administração

Relativos à Pessoa do Auditor Sigilo e Discrição § O sigilo profissional é mandatório. Salvo determinação legal ou expressa da administração, documentos e informações não poderão ser revelados e nem deles poderá o auditor utilizar-se, em proveito de interesses pessoais ou de terceiros.

Relativos à Pessoa do Auditor Conhecimento técnico § Conhecimento técnico específico de sua especialidade e das diversas áreas relacionadas com as atividades auditadas. Educação Continuada § Atualizar-se quanto aos avanços das normas, procedimentos e técnicas aplicáveis à auditoria.

Atribuições do Médico Auditor • Sugerir o descredenciamento de prestadores que reiteradamente cometem irregularidades ou apresentam qualidade questionável. • Procurar obter informações relevantes do histórico patológico do paciente, a fim de colaborar com a equipe médica na resolução do problema. • Elaborar Relatório Conclusivo.

Técnicas de Auditoria Médica • • Inspeção Anamnese Exame físico – respeitando preceitos éticos Bom senso Cortesia Conhecimento do caso Uso da roupa branca

Parágrafo 1º - É vedado ao médico, na função de auditor, divulgar sua observações, conclusões ou recomendações, exceto por justa causa ou dever legal. Parágrafo 2º - O médico, na função de auditor, não pode, em seu relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções. Parágrafo 3º - Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades.

Parágrafo 4º - Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina. Art. 7º - O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal.

Art. 8º - É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente. Art. 9º - O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações.

Art. 10 – O médico, na função de auditor, quando integrante de equipe multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade e independência dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do sigilo médico. Parágrafo único – É vedado ao médico, na função de auditor, transferir sua competência a outros profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe.

Atividades da Auditoria § Levantar subsídios para análise crítica da eficácia (grau de efeito benéfico sob condições ideais) do sistema ou serviços. § Verificar adequação, legalidade, legitimidade, eficiência (resultados em relação ao esforço realizado x dinheiro, recursos e tempo), resolutividade dos serviços de saúde e aplicação dos recursos. § Avaliar a qualidade da assistência prestada e resultados bem como apresentar sugestões para seu aprimoramento.

Modalidades de Auditoria Interna Auditoria Externa

Tipos de Auditoria Regular ou Ordinária Especial ou Extraordinária

Tipos de Auditoria Regular ou Ordinária § Em caráter de rotina, periódica, previamente programada, com vistas ao exame da qualidade, da produtividade e custos de uma atividade, ação ou serviço. Prospectivas.

Tipos de Auditoria Especial ou Extraordinária § Realizada para agrupar denúncia ou indício de irregularidade ou para verificação de atividade específica. Examina fatos em área e períodos determinados. Criticidades e fragilidades. Retrospectiva.

Formas de Auditoria § Analítica – análise de relatórios, processos e documentos § Operativa – observação direta dos fatos, documentos e situações

Pontos de Auditoria Analítica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Intervalo de uso inadequado da sala de cirurgia; Anestesia simultânea pelo mesmo profissional; Cirurgias simultâneas pelo mesmo profissional; Discrepâncias entre os relatórios de enfermagem e de médico; Prontuários com anotações ilegíveis, incompletos ou com rasuras; Diagnóstico incompatível com quadro clínico; Tratamento incompatível com quadro clínico; Alto índice de cesariana; Análise de homônimos.

Pontos de Auditoria Analítica 1. Descrição de ato cirúrgico e anestésico legível, assinado e carimbado; 2. Solicitações de diárias de acompanhante e mudanças de procedimento devidamente autorizados pelo auditor; 3. Adequação das cobranças de diárias de UTI; 4. Justificativa médica para mais de 03 diárias de UTI; 5. Pertinência e comprovação de cobranças de alto custo; 6. Emissão indevida de mais de uma AIH para o mesmo paciente; 7. Exames cobrados no SAI/SUS quando paciente internado (duplicidade de pagamento)

Pontos de Auditoria Analítica § Período de internação no prontuário do período da AIH simulada; § Laudo médico incompleto, inconsistente, rasurado ou ilegível; § Cobrança de procedimento de maior valor na AIH; § Cobrança de OPM sem comprovação; § Código, nota fiscal e quantidade de OPM correspondem ao que foi utilizado no paciente; § Solicitações de OPM assinada pelo D. Clínico; § Implantes de material radiopaco têm Rx de controle (pré/pós operatório)

Pontos de Auditoria Operacional na Hospitalização § § § Ausência de médico assistente; Tempo de permanência inadequado; Troca de roupa insuficiente; Uso irregular da UTI; Internação desnecessária; Caráter da internação urgência/emergência, quando o quadro é eletivo.

Pontos de Auditoria Operacional na Hospitalização § § § Acesso; Laudo médico; Prontuário médico; Caráter da internação; Estrutura física; Estrutura organizacional; Recursos humanos; Registros: rotinas, estatísticas, prontuário, livros de registro; Recursos diagnósticos e terapêuticos; Satisfação da clientela interna e externa; Condições de alta (melhorado, transferida, a pedido etc).

Pré/Pós Análise de Contas • Confere os exames laboratoriais cobrados. Em geral a cobrança é feita pelo laboratório, sendo o débito gerado na solicitação/coleta do exame, portanto é comum a cobrança de antibiograma não realizado, em virtude de culturas negativas, por exemplo. • Os exames em geral precisam ter o pedido e o resultado em prontuário, sendo o laudo, às vezes, desnecessário.

Pré/Pós Análise de Contas • Verifica a permanência conforme o tempo liberado pela senha ou segundo dados da auditoria realizada. Na falta destes dados segue critério médico, observando evolução médica e de enfermagem. • Confirma os códigos cobrados, número de visitas, plantões de UTI, avaliações de especialistas.

Pré Análise de Contas • Feita no faturamento do Hospital, quando do fechamento das contas • Participações de Médico e da Enfermeira Auditores e de Técnico Administrativo • Interface com Auditoria Interna do hospital • Glosas negociadas no ato, com mútua e formal concordância