REFLEKSI KASUS Selasa 1 Juni 2021 Presentan NIM

REFLEKSI KASUS Selasa, 1 Juni 2021 Presentan NIM DPK : Syauqi Maulana Idhar : 17/409164/KU/19722 : dr. Fajar Maskuri, M. Sc. , Sp. S.

Identitas • • • Nama Usia Status Pernikahan Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan No RM Masuk RS : Nn. J : 19 tahun : Belum Menikah : Kristen : DIY : Melati, DIY : SMA : 12 -10 -84 : 24/05/2021

Keluhan Utama Kelemahan salah satu sisi wajah sebelah kanan (Anamnesis dari pasien)

Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS § Jumat pagi keluhan pertama muncul saat sedang menggosok gigi, mulut tidak bisa rapat sehingga air keluar dari mulut bagian kanan. § Pada malam sebelumnya pasien mengaku menggunakan AC dan sisi wajah kanan menghadap ke AC § belum berobat 2 Hari SMRS § Kelemahan wajah sisi kanan bertambah yang dirasakan pada mata kanan, dahi, dan pipi kanan. § Keluhan pasien memberat disertai suara denging pada telinga kanan dan kesemutan pada sisi wajah bagian kanan saat pagi hari dan setelah beraktivitas (makan dan berbicara) § Keluhan pasien berkurang jika pasien beristirahat. § belum berobat. Disangkal : Disangkal penurunan kesadaran, nyeri kepala, gangguan penghidu dan pengecap, mata kering dan mulut kering, bicara pelo , semakin sensitive dengan suara dan gangguan pendegaran

Riwayat Penyakit Sekarang HSMRS § Hari masuk rumah sakit keluhan kelemahan sisi wajah kanan, tidak dapat menggerakan alis kanan, menutup mata kanan dengan sempurna, dan menggerakan bibir sebelah kanan. . § Pasien kemudian ke Poli Saraf RSA UGM. Disangkal : Disangkal penurunan kesadaran, nyeri kepala, gangguan penghidu dan pengecap, mata kering dan mulut kering, bicara pelo , semakin sensitive dengan suara dan gangguan pendegaran 5

Riwayat Penyakit Dahulu Disangkal Keluhan yang sama sebelumnya, riwayat trauma dan keganasan, riwayat pembedahan, dan riwayat hipertensi , diabetes dan penyakit jantung Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal Anggota keluarga dengan riwayat serupa, dan riwayat hipertensi, diabetes dan penyakit jantung

Gaya Hidup Disangkal: • Merokok, minum alcohol, stres, gejala depresi & kecemasan

Anamnesis Sistem § Sistem serebrospinal § • • • Sistem kardiovaskuler Sistem respirasi Sistem gastrointestinal Sistem muskuloskeletal Sistem integumentum Sistem urogenital 12/14/2021 : hemiparesis wajah unilateral dextra tipe LMN cum baal wajah kanan cum tinnitus auricula dextra : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan Bagian Neurologi FKKMK UGM - RSUP Dr. Sardjito 8

Ringkasan Anamnesis Wanita usia 19 tahun datang ke poli saraf RSA UGM dengan keluhan kelemahan sisi wajah kanan sejak 4 hari yang lalu. Keluhan mulai dari bagian mulut, berlanjut ke pipi, mata dan dahi pasien. Keluhan bertambah dan disertai dengan berdenging dan kesemutan pada sisi wajah bagian kanan setelah beraktivitas dan bangun tidur, keluhan berkurang jika beristirahat.

Diagnosis Sementara Diagnosis Klinis Diagnosis Topik Diagnosis Etiologis : hemiparase N. VII dextra tipe LMN : N. VII dextra : dd 1. Bell’s Palsy 2. Stroke 3. Tumor Otak (terutama tumor CPA)

Pemeriksaan Fisik Umum (24 Mei 2021) • • Keadaan Umum : sedang, compos mentis, GCS: E 4 V 5 M 6 Status Gizi : Cukup Tanda Vital : dbn NPS : 0

Pemeriksaan Fisik Umum Kepala : mesocephal, CA -/-, SI -/-, discharge (-), jejas (-), nyeri tekan (-), gangguan sensorik (-) Leher : lnn. tidak teraba membesar Dada : tidak dilakukan pemeriksaan Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan Extremitas : dalam batas normal atrofi -/-, deformitas -/-, kontraktur (-) 12/14/2021 Bagian Neurologi FKKMK UGM - RSUP Dr. Sardjito 12

Pemeriksaan Status Mental 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Kesadaran : baik, compos mentis Kuantitatif : E 4 V 5 M 6 Kualitatif : tingkah laku normal, perasaan hati normal Orientasi : tempat baik, waktu baik, orang baik, situasi baik Jalan pikiran : baik, kecerdasan cukup Daya ingat kejadian : baru baik, lama baik Kemampuan bicara : baik, sikap tubuh baik Cara berjalan : normal, tidak ada kelainan Kepala : bentuk bulat, simetris, ukuran normal, nyeri tekan auricula posterior (-) Leher : sikap normal, gerakan normal

Pemeriksaan Neurologis Nervus kranialis • I : daya pembau dalam batas normal • II : daya lihat dalam batas normal, diameter pupil 3 mm/3 mm • III : gerak mata dalam batas normal • IV : gerak mata dalam batas normal • V : menggigit, membuka mulut, sensibilitas muka dalam batas normal • VI : gerak mata dalam batas normal • VII : hemiparase n. VII dextra tipe LMN, lagopthalmos (+), berkurangnya sulcus nasolabial, bell’s phenomenon (+) wajah tampak simestris saat istirahat, nyeri auricula posterior (-), indra perasa tidak dinilai • VIII : pendengaran dbn, keseimbangan dbn • IX : tidak dinilai • XI : dbn • XII : sikap lidah, artikulasi, kekuatan otot lidah dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologis Extremitas : Gerak Tonus Trofi Kekuatan B B dbn dbn - - 5/5/5 Sensoris : dbn Vegetatif : dbn • BAB (+) diare (-) • BAK (+) • Flatus (+) Clonus RF Tidak dinilai RP

Diagnosis Akhir Diagnosis Klinis Diagnosis Topik Diagnosis Etiologis : Hemiparase n. VII dextra tipe LMN : N. VII dextra : bell’s palsy

ASSESMENT WORKING DIAGNOSIS Bell’s Palsy (dextra)

Planning Terapi Non Farmakologis : – Kontrol tepat waktu – Meminum obat sesusai dengan anjuran dokter – jika timbul gejala mata kering, segera untuk meneteskan obat untuk menghindari kerusakan kornea – Melakukan senam wajah di depan cermin atau menggunakan permen karet – Mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk mempercepat pemulihan – Menghindari stress dan ketakutan akibat penyakitnya Terapi Farmakologis : – Kortikosteroid oral. Prednison 1 mg/kg atau 60 mg/hari selama 6 hari dibagi dalam 3 -4 dosis. Setelah itu turunkkan dosis secara bertahap selama 10 hari. – Antiviral oral. Acyclovir 400 mg oral 5 kali / 24 jam selama 7 -10 hari. – NSAID oral, PCT atau ibuprofen atau NSAID lain jika pasien mengeluhkan nyeri (paracetamol 500 mg oral /6 -8 jam) – Neurotropik oral : vitamin B 12 dan vitamin B 6 (mecobalamin 500 mg/24 jam dan pyridoxine 10 mg/12 jam) – obat tetes mata dan salep untuk menghindari mata kering kerusakan kornea. (artificial tears 1 tetes/6 jam)

Prognosis • • • Death : bonam Disease : dubia ad bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort : bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam Destitution : bonam 12/14/2021 Bagian Neurologi FKKMK UGM - RSUP Dr. Sardjito 19

Emosi terhadap kasus • Yang menyenangkan – Pasien kooperatif dalam anamnesis dan menceritakan riwayat penyakit dengan lengkap • Yang tidak menyenangkan – Pasien merasa sedikit takut dengan penyakitnya akan menetap dan tidak sembuh

Evaluasi • Pengalaman yang baik – Dapat melihat pasien bell’s palsy secara langsung dan melakukan anamnesis lengkap. Serta melihat tatalaksana pasien bell’s palsy • Pengalalaman yang buruk – Tidak memeriksa pasien secara lengkap terutama n. craniales yang lain.

Permasalahan pada pasien 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Apakah hubungan paparan udara dingin dengan kelemahan nervus facialis pada pasien? seberapa parahkah kelemahan yang dialami oleh pasien? Mengapa pada pasien terdapat keluhan berdenging pada telinga kanan? Adakah hubungan antara waktu mulai treatment pada pasien tersebut dengan outcome yang ada? Apakah pada pasien tersebut perlu dilakukan pemeriksaan penunjang? Bagaimanakan tatalaksana farmakologis pada kasus pasien tersebut? Bagaimana prognosis dan komplikasi yang dapat terjadi pada pasien?

Permasalahan pada pasien 1. Apakah hubungan paparan udara dingin dengan kelemahan nervus facialis pada pasien? – Menurut Zhang et al. , (2019) udara dingin dapat menyebabkan jaringan adiposa disekitar n. facialis mengeluarkan senyawa adipokin yang merupakan faktor inflamasi sehingga terjadi edema dan inflamasi pada sekitar n. facialis. Inflamasi tersebut dapat menyebabkan demyelinisasi. 2. Seberapa parahkah kelemahan yang dialami oleh pasien? – Menurut Baugh et al. , (2013) grading bell’s palsy menggunakan House-Brackmann facial nerve grading system. Pada pasien ini menunjukan grade 4 atau moderetly severe dysfunction

House-Brackmann Facial Nerve Grading System (Baugh, et al. , 2013)

• Graphic-visual adaptation of House-Brackmann facial nerve grading for peripheral facial palsy (Lazarini, et al. , 2006)

Permasalahan pada pasien 3. Mengapa pada pasien terdapat keluhan berdenging pada telinga kanan? – N. facialis akan mengiinervasi m. stapedius. Kelemahan pada musculus stapedius dapat menyebabkan hyperacusis sehingga pasien bisa lebih sensitive terhadap suara dan kadang juga mungkin bisa merasa berdenging. 4. Adakah hubungan antara waktu mulai treatment pada pasien tersebut dengan outcome yang ada? – Clinicians should prescribe oral steroids within 72 hours of symptom onset for Bell’s palsy patients 16 years and older. Strong recommendation based on high-quality randomized controlled trials with a preponderance of benefit over harm (Baugh, et al. , 2013) Benefit: Improvement in facial nerve function, faster recovery – Volk et al. , (2013) terdapat penambahan waktu recovery 2 -4 bulan lebih lama pada pasien yang diobati >= 6 hari dibandingkan dengan yang <6 hari

Permasalahan pada pasien 5. Apakah pada pasien tersebut perlu dilakukan pemeriksaan penunjang? – Tidak. Menurut Baugh et al. , (2013) pada pasien dengan incomplete facial paralysis tidak perlu dilakukan pemeriksaan penunjang berupa EMG, sedangkan pada pasien dengan complete facial paralysis (total) mungkin dapat ditawarkan. Selain itu laboratory testing juga tidak perlu dilakukan pada pasien dengan bell’s palsy onset baru.

Tambahan • Indikasi pemeriksaan neurofisiologis pada BP? Pemeriksaan neurofisiologis seperti Electromyography dan test kecepatan hantar saraf (KHS) tidak dilakukan pada onset awal BP. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan jika pada follow-up pasien 2 -4 minggu setelah pemberian obat tidak terjadi perbaikan atau keadaan klinis menjadi tambah berat. • Seasonal variation of BP Menurut Spengos, et al. , (2006) bell’s palsy mengalami peningkatan yang signifikan pada musim yang lebih dingin (winter and spring). Hipotesis yang muncul adalah pada musim dingin, insidensi infeksi saluran pernafasan akut meningkat, selain itu udara dingin juga merupakan faktor untuk reaktivasi dari virus herpes yang dapat menyerang ganglion dari n. VII

Permasalahan pada pasien 6. Bagaimanakan tatalaksana farmakologis benar pada kasus pasien tersebut? Clinical decision making algorithm for acute bell’s palsy (de Almeida, et al. , (2014)

Permasalahan pada pasien • • 6. Bagaimanakan tatalaksana farmakologis benar pada kasus pasien tersebut? Steroid dan asiklovir (dengan prednison) mungkin efektif untuk pengobatan Bells’ palsy (American Academy Neurology/AAN, 2011). Steroid kemungkinan kuat efektif dan meningkatkan perbaikan fungsi saraf kranial, jika diberikan pada onset awal (ANN, 2012). Kortikosteroid (Prednison), dosis: 1 mg/kg atau 60 mg/day selama 6 hari, diikuti penurunan bertahap total selama 10 hari. Antiviral: asiklovir diberikan dengan dosis 400 mg oral 5 kali sehari selama 10 hari. Jika virus varicella zoster dicurigai, dosis tinggi 800 mg oral 5 kali/hari. Panduan Praktis Klinik Neurologi Tahun 2016.

Permasalahan pada pasien 6. Bagaimana prognosis dan komplikasi yang dapat terjadi pada pasien? Menurut Murthy & Saxena, (2011) prognosis pada pasien bell’s palsy adalah : – 71 %pasien dengan Bell’s palsy akan mengalami recovery total dalam 6 bulan tanpa pengobatan – Prognosis buruk biasanya didapatkan pada pasien dengan diabetes melitus, usia tua, hipertensi , pasien dengan gejala penurunan pengecapan dan complete paralysis – Sekitar 1/3 pasien dapat mengalami incomplete recovery atau residual effect

Permasalahan pada pasien 6. Bagaimana prognosis dan komplikasi yang dapat terjadi pada pasien? Komplikasi yang dapat terjadi adalah – Sinkinesis yaitu gerakan involunter yang mengikuti gerakan volunter, contohnya timbul gerakan elevasi involunter dari sudut mata, kontraksi platysma, atau pengerutan dahi saat memejamkan mata. – Crocodile tear phenomenon atau air mata buaya. Timbul beberapa bulan setelah paresis akibat regenerasi yang salah dari serabut otonom. Manifestasinya contohnya air mata pasien keluar pada saat mengkonsumsi makanan. – Clonic facial spasm (hemifacial spasm), yaitu timbul kedutan secara tiba-tiba (shock-like) pada wajah yang dapat terjadi pada satu sisi wajah saja pada stadium awal – Keratitis (radang kornea). Hal ini berbahaya karena keratitis menjadi salah satu faktor risiko terjadinya corneal ulcer.

Tambahan Mengapa pada stroke dijadikan diagnosis banding bell’s palsy? Dikarenakan presentasi klinis stroke dan bell’s palsy mirip. Pada stroke akan terjadi hemiparesis wajah dengan tipe UMN. Wajah bagian superior akan diinervasi oleh korteks cerebri secara bilateral, sedangkan wajah bagian inferior diinervasi secara kontralateral. Ketika terjadi stroke, maka wajah bagian atas masih mendapatkan inervasi dari korteks contralateralnya, sedangkan akan terjadi paralisis wajah bagian inferior.

Referensi • • Baugh, RF. et al. , (2013). Clinical Practice Guideline: Bell’s Palsy, Otolaryngology-Head and Neck Surg. J. , Vol. 149, pp. S 1–S 27. de Almeida, J. R. , Guyatt, G. H. , Sud, S. , Dorion, J. , Hill, M. D. , Kolber, M. R. , Lea, J. , Reg, S. L. , Somogyi, B. K. , Westerberg, B. D. , White, C. , Chen, J. M. , & Bell Palsy Working Group, Canadian Society of Otolaryngology - Head and Neck Surgery and Canadian Neurological Sciences Federation (2014). Management of Bell palsy: clinical practice guideline. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 186(12), 917– 922. https: //doi. org/10. 1503/cmaj. 131801 Lazarini, P. , Mitre, E. , Takatu, E. , & Tidei, R. (2006). Graphic-visual adaptation of House-Brackmann facial nerve grading for peripheral facial palsy. Clinical Otolaryngology, 31(3), 192– 197. doi: 10. 1111/j. 1749 -4486. 2006. 01197. x Murthy, J. M. , & Saxena, A. B. (2011). Bell's palsy: Treatment guidelines. Annals of Indian Academy of Neurology, 14(Suppl 1), S 70–S 72. https: //doi. org/10. 4103/0972 -2327. 83092 Spengos K, Sameli S, Stouraitis G, Kolias A, Koulouri O, Kokkinos Z, Makrylou I, Tsivgoulis A, Tsivgoulis G, Vassilopoulos D. Seasonal variation of Bell's palsy in Athens, Greece - a hospital-based retrospective evaluation over fifteen years. Eur Neurol. 2006; 55(2): 84 -8. doi: 10. 1159/000092779. Epub 2006 Apr 21. PMID: 16636553. Volk, G. , Klingner, C. , Finkensieper, M. , Witte, O. , & Guntinas-Lichius, O. (2013). Prognostication of recovery time after acute peripheral facial palsy: a prospective cohort study. BMJ Open, 3(6), e 003007. doi: 10. 1136/bmjopen-2013 -003007 Zhang, W. , Xu, L. , Luo, T. , Wu, F. , Zhao, B. , & Li, X. (2019). The etiology of Bell’s palsy: a review. Journal Of Neurology, 267(7), 1896 -1905. doi: 10. 1007/s 00415 -019 -09282 -4

Terima Kasih